2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

Таблица 7-15. Лечение ЦМВ-ретинита (продолжение)

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановить утерянное зрение невозможно. Лечение способно лишь приостановить дальнейшую потерю зрения.

У 80–90% пациентов удается стабилизировать зрение. Однако у большинства пациентов без восстановления иммунной системы заболевание рецидивирует.

364

Продолжительность ремиссии при иммунодефиците зависит от того, какие препараты применялись при начальном курсе лечения ЦМВ-инфекции, и колеблется от 40 до 220 дней (по данным различных исследований).

Проведение сравнительного анализа, особенно для комбинации Витрасерта и валганцикловира затруднено, поскольку сейчас применяется множество схем ВААРТ. Средняя продолжительность ремиссии до введения ВААРТ в клиническую практику при применении стандартной анти-ЦМВ-терапии (ганцикловир, фоскарнет или цидофовир в/в), составляла

50–120 дней (Ophthalmology 1994; 101:1250; J Infect Dis 1993; 168:557; N Engl J Med 1995; 333:615; N Engl J Med 1997; 337:83). Ранние рецидивы (в течение <3 мес.) после курса ганцикловира обычно вызваны штаммами ЦМВ, чувствительными к ганцикловиру; поздние рецидивы, как правило, вызывают ганцикловир-резистентные штаммы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦМВ-РЕТИНИТА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Отслойка сетчатки: традиционная методика ― витрэктомия и тампонада силиконовым маслом (Arch Ophthalmol 1995; 113:1401). Если ожидается восстановление иммунной системы, можно попытаться выполнить хирургическое лечение отслойки сетчатки без введения силиконового масла.

Катаракта (позднее осложнение отслойки сетчатки): хирургические методы лечения.

Рецидив ЦМВ-инфекции. Предложены разные стратегии:

Снова вводить препараты, назначавшиеся раньше (ганцикловир или фоскарнет в/в 2 раза в сутки)

Назначить другой противовирусный препарат.

Инъекции ганцикловира или фоскарнета в стекловидное тело.

Инъекции фомивирсена в стекловидное тело (FDA рекомендует данный метод лечения как «терапию отчаяния» при ЦМВ-ретинитах).

Увеит при восстановлении иммунной системы: данная патология является осложнением лечения ЦМВ-ретинита и развивается при восстановлении иммунной системы. Заболевание характеризуется: 1) отсутствием признаков прогрессирования ЦМВ-ретинита и 2) прогрессирующей потерей зрения; при осмотре глазного дна обнаруживается макулярный отек и эпиретинальная мембрана. При данном осложнении следует отказаться от введения анти-ЦМВ препа-

ратов внутрь глаза (Am J Ophthalmol 2000; 130:49; Retina 2001; 21:1).

Острый некроз сетчатки (см. главу 5)

ВОЗБУДИТЕЛЬ: предполагается, что его вызывает вирус Varicella zoster; чаще всего развивается у больных СПИДом с количеством лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 (Clin Infect Dis 1998; 26:34).

ЧАСТОТА: редко.

ДИАГНОСТИКА: нарушения зрения, развивающиеся спустя несколько недель или месяцев после перенесенного эпизода опоясывающего лишая с поражением любых дерматомов (N Engl J Med 2002; 347:340) или эпизода инфекции вирусом varicella zoster без поражения кожных покровов. При осмотре глазного дна обнаруживаются множественные желтоватые негеморрагические узелковые отложения, сливающиеся друг с другом.

ЛЕЧЕНИЕ: ацикловир в/в 10 мг/кг каждые 8 часов.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: у больных СПИДом неблагоприятный. Несмотря на применение противовирусных препаратов, вскоре наступает полная слепота.

Поражение глаз вирусом Varicella zoster (см. главу 5)

ЧАСТОТА: 0,6% больных СПИДом (AIDS 2002; 16:1045)

365

ДИАГНОСТИКА: герпетические высыпания на лице в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва; диагноз чаще всего ставят на основании внешнего вида высыпаний; его можно подтвердить с помощью исследования экссудата методом прямой иммунофлюоресценции, который дает более быстрый результат, стоит дешевле и обладает большей чувствительностью, нежели посев.

ЛЕЧЕНИЕ:

Ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 10–14 дней, затем валацикловир 1 г 3 раза в сутки внутрь до заживления высыпаний.

Сразу назначать пероральную терапию: валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки или фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки до заживления высыпаний (Brit J Ophthalmol 2000; 107:1507; Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1546).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: 50% больных, не получавших лечение, теряют зрение (Curr Eye Research 1987; 6:195). Противовирусная терапия снижает риск поражения глаз до 20–30% (N Engl J Med

2002; 347:340).

Психические расстройства

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз)

ЧАСТОТА: 9% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра.

ДИАГНОСТИКА: маниакальные, депрессивные или смешанные эпизоды. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с наследственными формами МДП и манией, развивающейся на стадии СПИДа (отсутствие семейного анамнеза, отсутствие эпизодов до наступления поздней стадии ВИЧ-инфекции, нарушение когнитивной функции).

ЛЕЧЕНИЕ

Мания, развивающаяся на стадии СПИДа: ВААРТ

Галоперидол (Галдол) 2,5–10 мг 2 раза в сутки.

Флуфеназин (Проликсин) 2–10 мг 2 раза в сутки.

Рисперидон (Риспердал)1–4 мг 2 раза в сутки.

Оланзапин (Ципрекса)10–40 мг на ночь.

Один из вышеперечисленных препаратов ± литий 300 мг 2 раза в сутки с постепенным повышением дозы до достижения уровня 0,8–1,2 мЭкв/мл в сыворотке крови или вальпроат 20 мг/кг с постепенным повышением дозы до достижения уровня 75–100 нг/мл в сыворотке крови.

Вспомогательная терапия: карбамазепин (Тегретол), габапентин (Нейронтин), ламотригин

(Ламиктал).

Лечение проводится под контролем психиатра.

Делирий

ДИАГНОСТИКА: расстройство сознания, нарушение способности концентрировать и удерживать внимание, когнитивные нарушения, генерализованное расстройство функций головного мозга, острое начало, спутанность сознания или бред.

ЛЕЧЕНИЕ: устранение причины состояния, которое может быть обусловлено инфекционным процессом или воздействием медикаментов.

Возбуждение: нейролептики, такие как галоперидол (Галдол) и рисперидон.

Возбуждение, представляющее угрозу для окружающих: нейролептики + небольшие дозы лоразепама для седации.

366

Психастения

ЧАСТОТА: 20% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра.

ДИАГНОСТИКА: Состояние гнетущей тоски, грусти, безнадежности, часто провоцируемое жизненными обстоятельствами. Таким пациентам часто ошибочно ставят диагноз депрессии. Однако они способны радоваться светлым сторонам жизни, лучше себя чувствуют по утрам, и их состояние не улучшается на фоне приема антидепрессантов.

ЛЕЧЕНИЕ: психотерапия.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение наблюдается при применении психотерапевтических методов; антидепрессанты, как правило, неэффективны.

Реакция горя (естественное снижение настроения, связанное с утратой)

Необходимо скорее психологическое воздействие, нежели фармакологическое (группы поддержки, общение с людьми, пережившими подобную утрату).

Большое депрессивное расстройство

ЧАСТОТА: 20% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра (JAMA 2001; 286:2849).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: подавленное настроение, потеря способности испытывать удовольствие (агедония), анорексия, бессонница по утрам или повышенная сонливость, нарушение концентрации внимания, суицидальные мысли.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с деменцией, делирием, психастенией, интоксикацией или синдромом отмены наркотических препаратов, различными неврологическими заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ: антидепрессанты (см. таблицы 7-16 и 7-17); следует начинать с небольшой дозы и медленно повышать ее до достижения эффекта («низкий старт и медленный шаг»), уделяя особое внимание побочным эффектам и концентрации препарата в сыворотке крови.

Таблица 7-16. Депрессия: выбор препарата

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Клиническое улучшение при применении антидепрессантов наблюдается у 85% больных; излечиваются более 50% больных (Psychosomatic 1997; 38:423).

367

Таблица 7-17. Антидепрессанты

368

Таблица 7-17. Антидепрессанты

*Зависимость лечебного эффекта от уровня препарата в сыворотке крови доказана для нортриптилина.

Источник: Angelino AF, Treisman GJ. Management of psychiatric illness in HIV infected patients (Clin Infect Dis

2001; 33:847); перепечатано с изменениями с разрешения авторов.

Обсессивно-компульсивное расстройство

ДИАГНОСТИКА: периодическое возникновение навязчивых идей (пациент сам считает эти идеи абсурдными и старается им сопротивляться) и/или патологических влечений (действий, совершаемых под влиянием навязчивых идей для снижения уровня тревоги).

ЛЕЧЕНИЕ: направить на консультацию психиатра.

369

Панические атаки

ДИАГНОСТИКА: периодические приступы тревоги, сопровождающиеся сильным ощущением страха и соматическими симптомами активации симпатической системы; продолжительность приступов менее часа.

ЛЕЧЕНИЕ: СИОЗС и направление на консультацию психиатра.

Расстройства сна

Ко всем препаратам от бессонницы, разрешенным к применению FDA, могут развиваться психологическая и физическая зависимость. Необходимо установить причину бессонницы (большое депрессивное расстройство, мания, зависимость от психоактивных веществ, психастения) и назначить соответствующее лечение. При бессоннице, обусловленной стрессовой ситуацией (ожидание операции, переживание утраты и пр.), можно назначить седативные или снотворные препараты (не более недели) или тразодон 25–150 мг на ночь до 4 недель.

Психические нарушения, связанные с употреблением психоактивных веществ

ДИАГНОСТИКА: основана на факте употребления пациентом различных препаратов, несмотря на явные негативные последствия. Зависимость характеризуется постоянным употреблением вещества или непреодолимым влечением, синдромом отмены, формированием толерантности и физической зависимости.

Таблица 7-18. Детоксификация

Заболевания органов дыхания

Пневмоцистная пневмония

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: кашель, одышка, лихорадка ± отхождение мокроты.

ПАТОГЕНЕЗ. Единственное крупное проспективное клиническое исследование заболеваний легких у ВИЧ-инфицированных было завершено до появления ВААРТ ― в 1995 году (Am J Resp Crit Care Med 1997; 155:72). За трехлетний период наблюдения (1992–1995) был выявлен 521 случай легочных инфекций: 232 случая пневмоцистной пневмонии (45%), 220 случаев пневмоний, вызванных пиогенными бактериями (42%), 25 случаев туберкулеза (5%), 19 случаев пневмоний, вызванных ЦМВ (4%), 12 случаев легочного аспергиллеза (2%) и 7 случаев криптококкоза (1%). При обследовании ВИЧ-инфицированного пациента по поводу пневмонии необходимо учитывать следующие обстоятельства:

Стадию ВИЧ-инфекции, на основании количества лимфоцитов CD4 (см. таблицу 7-19).

370

Темп прогрессирования заболевания: для бактериальных пневмоний (вызванных пиогенными бактериями) и гриппа характерно острое начало с быстрым прогрессированием симптомов; пневмонии другой этиологии развиваются медленнее. ПП у ВИЧ-инфицированных пациентов прогрессирует медленно (до развития выраженной клинической картины проходит в среднем 3 недели).

Рентгенологические данные: отсутствие изменений на рентгенограмме легких обычно позволяет исключить диагноз пневмонии, однако у 10–20% больных ПП на обычной рентгенограмме изменения отсутствуют (J Aquir Immune Defic Syndr 1994; 7:39), в этих случаях инфильтраты можно обнаружить только с помощью КТ высокого разрешения (Am J Radiol 1997; 169:967). Реже отсутствие изменений на рентгенограммах наблюдается при туберкулезе, других микобактериальных инфекциях и криптококкозе (см. таблицу 7-20).

Потребление инъекционных наркотиков: у ПИН чаще развиваются пневмококковая пневмония, стафилококковый эндокардит (вызванный S. aureus) с септической эмболией сосудов легких, туберкулез и аспирационная пневмония.

Профилактика: ТМП-СМК (см. схему 7-5) эффективно снижает вероятность возникновения ПП,

бактериальных пневмоний, вызываемых S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, S. aureus.

Противогриппозная вакцина способна защитить от гриппа, для которого характерны высокие показатели заболеваемости и летальности среди ВИЧ-инфицированных пациентов (Arch Intern Med 2001; 161:441). Пневмовакцина же, по всей видимости, не способна предупредить заболевание (BMJ 2002; 325:292). Химиопрофилактика изониазидом и пиразинамидом + рифампином значительно снижает риск заболеваемости туберкулезом.

Атипичные пневмонии: у ВИЧ-инфицированных пациентов относительно редко развиваются пневмонии, вызванные M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella (Eur J Clin Microbiol Infect Dis

1997; 16:720 ; N Engl J Med 1997; 337:682; N Engl J Med 1995; 333:845; Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:1309; Clin Infect Dis 1996; 23:107; Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:2063).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Исследование спонтанно отделяемой мокроты. Диагностическая ценность неочевидна, в

частности, ввиду несовершенства методик сбора и транспортировки образцов мокроты и приготовления мазков.

Исследование спонтанно отделяемой мокроты на M. tuberculosis. Трехкратное исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии выявляет 50–60% случаев туберкулеза; ПЦР дает положительный результат в 75–85% случаев (Am J Resp Crit Care Med 2001; 164:2020).

Исследование индуцированной мокроты. Рекомендуется в качестве альтернативы пациентам, у которых количество спонтанно отделяемой мокроты недостаточно для проведения исследования на кислотоустойчивые бактерии, и в качестве альтернативы исследованию смывов из бронхов, получаемых при бронхоскопии, для диагностики пневмоцистной пневмонии. Исследования индуцированной и спонтанно отделяемой мокроты на туберкулезные бактерии характеризуются практически одинаковой чувствительностью. Чувствительность исследования индуцированной мокроты на пневмоцисты составляет 60–95%, согласно опубликованным сообщениям (JAMA 2001; 286:2450), однако в медицинских учреждениях, которые не сообщают о своих результатах, она может быть ниже.

Бронхоальвеолярный лаваж (бронхоскопия). Позволяет установить диагноз пневмоцистной пневмонии в 95% случаев, иными словами, эта методика по диагностической ценности приближается к открытой биопсии легких (JAMA 2001; 286:2450). В отношении обнаружения М. tuberculosis диагностическая ценность исследования бронхоальвеолярных смывов и исследования спонтанно отделяемой мокроты практически одинакова. Что касается других возбудителей бактериальных пневмоний, исследование бронхоальвеолярных смывов не имеет преимуществ перед исследованием спонтанно отделяемой мокроты, за исключением возможности количественной оценки микробной обсемененности.

371