![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •Содержание
- •От авторов
- •БАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
- •Стрептококковая инфекция
- •Стафилококковая инфекция
- •Менингококковая инфекция
- •Коклюш
- •Брюшной тиф и паратифы
- •Гастроэнтерит
- •Дифтерия
- •Ангина Венсана
- •Кандидоз
- •Туберкулез
- •Проказа
- •Столбняк
- •Сибирская язва
- •Лептоспироз
- •Гонорея
- •Хламидийная инфекция
- •Сифилис
- •Паховая гранулема
- •Мягкий шанкр
- •ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- •Ветряная оспа
- •Опоясывающий лишай
- •Герпес
- •Цитомегаловирусная инфекция
- •Инфекционный мононуклеоз
- •Вирусный гепатит
- •СПИД
- •Грипп
- •Эпидемический паротит
- •Корь
- •Краснуха
- •Энтеровирусная инфекция
- •Герпангина
- •Внезапная экзантема
- •Инфекционная эритема
- •Бешенство
- •Поксвирусная инфекция
- •Контагиозный пустулезный дерматит
- •Ложная коровья оспа
- •Контагиозный моллюск
- •ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- •Малярия
- •Токсоплазмоз
- •ОТДЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ
- •Микоплазменная инфекция
- •Фелиноз
- •Предметный указатель
![](/html/65070/203/html_EthDQ1e2o4.ubGq/htmlconvd-3jr07X49x1.jpg)
Дифтерия
Corynebacterium diphtheriae. возбудитель дифтерии, размножается на слизистых. Бактерия выделяет сильнодействующий экзотоксин полипептидной природы, который нарушает синтез белка в клетках. Экзотоксин поражает преимущественно сердечно-сосудистую и нервную системы. Источник инфекции — больной человек или бактерионоситель. Инфекция передается воздушно-капельным путем и очень редко — через предметы обихода. Дифтерия распространена повсеместно, наиболее восприимчивы к инфекции дети. В странах, где проводится плановая иммунизация детей, заболеваемость значительно снизилась.
Возбудитель
109. Corynebacterium diphtheriae mitis (окраска по Альберту). Corynebac- |
|
|
terium diphtheriae — тонкая неподвижная грамположительная палочка |
|
|
длиной 3—5 мкм. Спор не образует. По характеру роста на среде (тел- |
|
|
луритно-кровяной агар), биохимическим свойствам и особенностям ок- |
|
|
раски различают три биотипа дифтерийной палочки: mitis, intermedius |
|
|
и gravis. |
|
|
При окраске по Альберту бактерия окрашивается неравномерно, и |
|
|
становятся видны метахроматические включения (так называемые во- |
|
|
лютиновые зерна). Они расположены на концах палочек либо лежат |
109 |
110 |
беспорядочно в цитоплазме. Corynebacterium diphtheriae в отличие от других представителей рода коринебактерий (дифтероидов) присущ полиморфизм. Однако лишь на основании морфологии нельзя отличить разные биотипы Corynebacterium diphtheriae и дифтероидов друг от друга. Для дифференциальной диагностики исследуют культуральные и биохимические свойства бактерий.
ПО. Corynebacterium diphtheriae gravis: мазок из культуры. Отличитель-
ная особенность Corynebacterium diphtheriae — их расположение в препаратах. Бактерии располагаются под углом друг к другу в виде букв L или V (возможно, из-за неполного разъединения клеток в процессе деления); скопления бактерий напоминают иероглифы или клинопись.
96 |
97 |
|
![](/html/65070/203/html_EthDQ1e2o4.ubGq/htmlconvd-3jr07X50x1.jpg)
Клиническая картина
Corynebacterium diphtheriae, размножаясь на слизистых, вызывает некроз и образование фибринозной пленки. Из очага воспаления токсин поступает в кровоток, поражая сердце и нервную систему. Проявления дифтерии многообразны и зависят от локализации и размеров очага, а также от токсигенности возбудителя.
114. Дифтерия носа. Появление у ребенка кровянистых выделений из одной ноздри позволяет заподозрить дифтерию. При дифтерии носа на коже вокруг ноздри и верхней губе может отмечаться шелушение, а на слизистой носа — корки или пленчатый налет.
Благодаря незначительному всасыванию токсина дифтерия носа не представляет угрозы для жизни, однако такие больные обильно выделяют возбудителя и очень заразны.
115.«Бычья шея» при токсической дифтерии зева. Токсическая дифтерия зева сопровождаются припухлостью шеи из-за увеличения лимфоузлов и отека окружающих тканей. Из-за уплотнения окружающих тканей пропальпировать увеличенные лимфоузлы бывает трудно.
116.Дифференциальная диагностика эпидемического паротита и токсической дифтерии зева. Если у ребенка с «бычьей шеей» не осмотреть зев, можно ошибочно поставить диагноз эпидемического паротита (что чревато тяжелыми последствиями). При дифтерии выражены симптомы интоксикации: бледность, вялость, а при эпидемическом паротите (снимок) общее состояние практически не нарушается. К тому же при эпидемическом паротите припухлость шеи располагается выше, чем при дифтерии, сглаживая впадину позади угла нижней челюсти. Внимательный осмотр зева позволяет установить правильный диагноз.
100
114
115
101
![](/html/65070/203/html_EthDQ1e2o4.ubGq/htmlconvd-3jr07X51x1.jpg)
117.Локализованная дифтерия зева. Фибринозной пленкой покрыты только миндалины. Всасывание токсина незначительно. Вначале налеты появляются островками на одной миндалине, в дальнейшем обычно распространяясь на обе. Фибринозная пленка цвета слоновой кости либо серовато-желтая, складчатая, с четко очерченным краем, окружена узким ободком воспаленной ткани. Лихорадка незначительна или отсутствует. Ребенок вял, апатичен, на боль в горле может не жаловаться.
118.Токсическая дифтерия зева. При токсической дифтерии пленки бывают тонкими и прозрачными, особенно по краям. При этом более давние налеты приобретают серовато-желтый, а в случае кровоизлияния в пленку — зеленый или черный цвет. Пленка плотно спаяна с тканями и
струдом отделяется, обнажая кровоточащую поверхность. Слизистая в этом случае не изъязвляется, а на месте удаленной пленки через 24 часа появляется новая. Ткань зева отечна.
119.Распространение пленки при токсической дифтерии зева. Пленка быстро распространяется за пределы миндалин — на мягкое небо и носоглотку. Вследствие интенсивного всасывания токсина значительно нарушается общее состояние: появляется восковая бледность, резкая слабость и сонливость, переходящая в сопор; температура тела иногда несколько снижена. Такое состояние угрожает смертью от сердечной недостаточности.
102
117
118 |
119 |
103
![](/html/65070/203/html_EthDQ1e2o4.ubGq/htmlconvd-3jr07X52x1.jpg)
120.Ангина при инфекционном мононуклеозе. Ангина при инфекцион-
ном мононуклеозе похожа на токсическую дифтерию зева, однако налет сохраняет интенсивно белый цвет и не распространяется за пределы миндалин. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. Обнаружение спленомегалии и генерализованного увеличения лимфоузлов позволяет поставить правильный диагноз, который подтверждается обнаружением в крови атипичных мононуклеаров и положительным результатом пробы Пауля—Буннелля.
121.Дифтерия гортани. Дифтерия гортани может развиться как самостоятельно, так и на фоне дифтерии зева. Всасывание токсина незначительное, в клинической картине преобладают симптомы обструкции дыхательных путей (истинный круп). Включается вспомогательная мускулатура, появляются инспираторные втяжения межреберий и надключичных ямок. По мере нарастания обструкции появляются беспокойство и страх. В конечном счете, когда не остается сил самостоятельно дышать, измученный ребенок сдается и быстро наступает смерть.
При обнаружении фибринозной пленки в глотке диагноз дифтерии гортани не вызывает сомнений; в противном случае диагностика затруднена. Следует отметить, что для ложного крупа (например, при вирусном ларингите) характерны более острое начало и катаральное воспаление других отделов дыхательных путей.
122.Дифтерийный трахеобронхит: гистологический препарат. Слизистая
иподслизистый слой инфильтрированы лейкоцитами и пропитаны экссудатом, пропотевающим из полнокровных сосудов. Экссудат содержит много фибриногена, сворачиваясь, он склеивает бактерии и эпителиальные клетки, образуя фибринозную пленку. В нижних отделах дыхательных путей, выстланных однослойным мерцательным эпителием, пленка легко отделяется и может обтурировать просвет гортани. На снимке: А — фибринозная пленка; В — подслизистый слой, инфильтрированный лейкоцитами; С — хрящ.
104 |
105 |
![](/html/65070/203/html_EthDQ1e2o4.ubGq/htmlconvd-3jr07X53x1.jpg)
Осложнения
Поражение периферической нервной системы при дифтерии обусловлено токсическим поражением двигательных нервов и развивается в такой последовательности: парез мягкого неба — на 14—21-й день; парез аккомодации — к 28-му дню; парез мышц гортани, глотки и дыхательной мускулатуры — между 16-м и 42-м днем; парез мышц конечностей — не позднее 70-го дня от начала болезни. В дальнейшем неврологические проявления претерпевают обратное развитие.
123.Миокард при дифтерии: гистологический препарат. Дифтерийный токсин, нарушая синтез белка, вызывает повреждение кардиомиоцитов
сразвитием их жировой дистрофии. Участки поврежденного миокарда инфильтрируются лейкоцитами и макрофагами. У таких больных в дальнейшем развивается диффузный кардиосклероз, который, по-види- мому, не приводит к сердечной недостаточности.
124.ЭКГ при дифтерии. Признаки токсического поражения миокарда появляются на 8—10-й день болезни, но при тяжелом течении могут возникнуть и раньше. Первые симптомы — тахикардия и аритмия. Ранние электрокардиографические признаки — инверсия зубца Т, депрессия или подъем сегмента ST; иногда развивается полная атриовентрикулярная блокада. Появление беспокойства, бледности, рвоты, болей в области сердца и олигурии указывает на неблагоприятный прогноз. Смерть, как правило, наступает к 15-му дню болезни; у больных, переживших этот рубеж, прогноз более благоприятен.
На представленной ЭКГ отмечается синусовая брадикардия с замещающими желудочковыми сокращениями, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т. У больного была тяжелая дифтерия, вызванная штаммом биотипа mitis. Вскоре после регистрации ЭКГ наступила смерть.
106 |
107 |