Рекомендуемая литература

1. Геронтология и гериатрия: (Учебник /Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова) – М.: Медицина, 1997.

2. Лекции проф. Т.П. Денисовой

3. Практическая гериатрия. – Руководство для врачей: Под ред. Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного госпиталя ветеранов войн. – 1995.

4. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых /Под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебника. – М.: Новая волна. Оникс, 2000. – 543 с.

5. Зиманова Г.Г. Особенности течения пневмонии в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология. - 2004. – Т. 10. - № 4. – С. 54-57.

6. Косарев В.В. Распространенность и особенности хронического бронхита у лиц пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2004. – Т. 10. - № 4. – С. 51-53.

7. Лазебник Л.Б. ХОБЛ у пожилых // Справочник поликлинического врача. – 2006. - № 2. – С. 66-72.

8. Ноников В.Е. Антибиотики в лечении пульмонологических больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2007. – Т. 13. - № 7. – С. 3-8.

9. Палеев Н.Р. Бронхиальная астма у лиц пожилого возраста. Дифференциальная диагностика, клинические осложнения, лечение // Клиническая геронтология. - 2007. – № 4. – С. 3-9.

10. Пальшан А.Л. Правожелудочковая недостаточность у больных с синдромом обструктивного апноэ во сне // Клиническая геронтология. - 2005. – ч. 1. - С. 21-24.

11. Черейская Н.К. Бронхообструктивный синдром у пожилых: причины, дифференциальная диагностика // Клиническая геронтология. - 2007. – Т. 13. – ч. 7. – С. 28-35.

Тема занятия: «ибс в гериатрической практике»

Актуальность темы.

Неуклонное старение населения развитых стран увеличивает удельный вес сердечно–сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости, а следовательно, приводит к увеличению количества пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей. Поэтому знание гериатрических аспектов кардиологии – важный элемент знаний не только современного врача–кардиолога, но и гериатра, семейного врача и врача общей практики.

Структурные и функциональные изменения сердечно-сосудистой

системы при старении.

К основным структурным изменениям, возникающим при старении в крупных артериальных стволах, относятся склеротическое изменение внутренней оболочки, атрофия мышечного слоя, уменьшение количества эластических, увеличение количества коллагеновых волокон. Перечисленные изменения способствуют снижению эластичности, растяжимости и возникновению ригидности сосудистой стенки. Наряду с нарастанием ригидности артериальных сосудов происходит увеличение объёма и ёмкости артериального эластического резервуара, особенно аорты (Коркушко О.В.1980; Dumitru M.1979; Strasser T. 1987).

Возрастной перестройке подвержена и капиллярная сеть. С возрастом уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу объёмов ткани. Часто обнаруживаются зоны, лишённые капиллярных петель. По данным электронной микроскопии, с возрастом происходит утолщение базальной мембраны капилляров, коллагенизация фибрилл, уменьшение диаметра пор, снижение активности пиноцитоза (Саркисов К.Г. и соавт. 1987 г.) Эти изменения приводят к снижению интенсивности транскапиллярного обмена, способствуют развитию нарушений кислородного снабжения тканей и возникновению гипоксии при старении.

Гемодинамика. С возрастом наблюдается некоторое повышение артериального давления. Причём эта закономерность больше относится к систолическому и среднему динамическому давлению крови.(Чеботарёв Д.Ф.,Коркушко О.В., 1982;Strasser T.,1987). Сохранение постоянства АД крови у лиц старшего возраста обусловлено несколько иными соотношениями в разных звеньях регуляции, чем у молодых.: при сниженном сердечном выбросе возрастает роль повышенного периферического сосудистого сопротивления. Однако при выполнении функциональных проб отчётливо выявляются несовершенство механизмов, регулирующих уровень АД крови.

Расширение венозного русла, снижение тонуса и эластичности венозной стенки, понижение мышечного тонуса являются факторами, определяющими возрастное снижение венозного давления крови.

Сократительная способность миокарда.

С возрастом происходит снижение сократительной способности миокарда, на что указывают многочисленные данные различных неинвазивных и инвазивных методов исследования (ЧеботарёвД.Ф., Коркушко О.В., 1982., Фролькис В.В. и соавт.,1985; Caird F et ai.,1976; Strasser T.,1987). Среди причин этого явления необходимо отметить морфологические изменения, выражающиеся в прогрессирующем склерозе миокарда, очаговой дистрофии мышечных волокон, увеличении содержания малоэлостической соединительной ткани, что ограничивает эффективность механизма Франка-Старлинга в старческом сердце. Возрастное снижение энергетических процессов в миокарде и нарушения минерального обмена создают основу ограничения резерва адаптации старческого сердца. В старости увеличиваются пороги влияния симпатической нервной системы на сократимость миокарда, отмечается уменьшения инотропного влияния катехоламинов и адренергических стимуляторов (Фролькис В.В. и соавт.,1984;Коркушко О.В.,Мороз Г.З.1986).С использованием чреспищеводной стимуляции левого предсердия и эхокардиографиинами показано, что у пожилых людей при частотах стимуляции 100-130 имп/мин. происходит нарушение хронотропной зависимости; дальнейший рост частоты сердечных сокращений сопровождается снижением минутного объёма крови, фракции выброса и скорости укорочения циркулярных волокон миокарда не наблюдается и при более высокой частоте стимуляции (140-180 имп/мин)

О том, что при старении снижаются потенциальные возможности сердечно-сосудистой системы, ослабляется сократительная способность миокарда, свидетельствуют и многочисленные клинические наблюдения. Бронхолёгочные инфекции в старости часто сопровождаются развитием сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность при инфаркте миокарда у пожилых часто является ведущим симптомом. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы у пожилых и старых людей более тяжёлые, возникают они раньше, чем у молодых людей, при одной и той же степени поражения сердца.

Функциональные резервы сердечно-сосудистой системы

С возрастом отмечается снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Наиболее отчётливо это проявляется в снижении максимальных значений минутного объёма крови как интегрального показателя мощности системы гемодинамики, в наибольшей степени определяющего величину доставки кислорода к тканям, уровень максимального потребления кислорода и физической работоспособности организма. Снижение с возрастом максимальных значений минутного объёма крови обусловлено более низкими величинами как максимальной частоты сердечных сокращений. так и ударного объёма, которые обусловлены совокупностью морфологических , функциональных и регуляторных факторов. Среди них необходимо отметить изменение функции автоматизма , ограничение миокардиального резерва, ухудшение процессов расслабления миокарда, ограничение симпатических нервных влияний на сердце, уменьшение ино и хронотропного влияния катехоламинов. С возрастом выявляется более выраженная гипертоническая реакция на физическую нагрузку .связанная со снижением эластичности сосудистой стенки, изменением регуляции сосудистого тонуса. В этих условиях миокард функционирует более напряжённо, снижается экономичность его работы. С возрастом отмечается также изменение переходных процессов функционирования сердечно-сосудистой системы ,увеличивается период вырабатывания и восстановления после физической нагрузки. Старение сопровождается признаками ухудшения кислородного снабжения тканей в условиях мышечной работы, связанное как с ограничением резервов системы гемодинамики, так и с ухудшением качества регуляции её работы. Это проявляется в более раннем включении анаэробных источников получения энергии в процессе физической нагрузки, снижением уровня порога анаэробного обмена, ростом кислородного долга после мышечной работы.

Стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий является главным патогенетическим фактором ИБС у лиц пожилого и старческого возраста, в то время как значимость ангиоспастического компонента заметно снижается. Во многом это связано с ослаблением с возрастом нервных регуляторных влияний (Чеботарёв Д.Ф.,Коркушко О.В.,1982; Фрольскис В В и соавт., 1984 ).Однако, полностью исключить возможность спастической реакции коронарных сосудов у лиц пожилого и старческого возраста нельзя, что подтверждают экспериментальные данные, в которых отмечено наличие коронароспазма у старых животных в ответ на рефлекторные воздействия ( Фрольскис В.В., 1981).

В патогенезе ИБС существенную роль играют возрастные изменения в системе свёртывания крови. Повышение активности системы коагуляции, отмечаемое с возрастом, наряду с недостаточной активацией антисвёртывающих механизмов, изменение функции тромбоцитов, возрастные изменения сосудистой стенки способствуют более лёгкому образованию внутрисосудистых тромбоцитарных агрегатов, ведущих к нарушению коронарного кровообращения ((Чеботарёв Д.Ф.,1982 ).

Приступы стенокардии у лиц старших возрастных групп легко возникают при увеличении содержания в крови и в миокарде катехоламинов. В этих условиях повышение потребности миокарда в кислороде не обеспечивается из –за неадекватной реакции коронарных сосудов, связанной с их возрастными и атеросклеротическими изменениями.

Кроме того, сосуды и ткани у людей пожилого и старческого возраста значительно более чувствительны к катехоламинам, чем у молодых. Малые дозы адреналина, не изменяющие кислородный обмен у молодых людей, приводят к нарушению кислородного режима тканей у пожилых, обусловливая циркуляторную и гистотаксическую гипоксию (Коркушко О.В Иванов Л.А.1980 ).

Как уже указывалось, у людей пожилого и старческого возраста на фоне снижения тонуса и реактивности вегетативной нервной системы отмечается относительное повышение тонуса симпатической системы, выражено напряжение гипоталамо –гипофизарно – надпочечниковой системы ( Коркушко О.В., Фрольскис М.В.,1987 ), что в свою очередь может служить благоприятным фоном развёртывания патогенетической цепи ИБС.

В патогенезе ИБС необходимо учитывать постепенно снижающуюся с возрастом адаптационную способность сердечно- сосудистой системы, ухудшение качества и интенсивности её компенсаторных реакций на повышенные запросы, связанные с воздействием факторов внешней среды, с изменениями, происходящими в самом организме. Этим объясняется лёгкость развития срывов адаптационных механизмов, возникновения различных осложнений.

У старых людей течение стенокардии характеризуется менее резкими, но более длительными болевыми ощущениями, часто носящими неопределённый характер. Нередко болевой синдром вовсе отсутствует. Это связано с деструкцией нервного аппарата сердца, повышением порога болевых восприятий, в связи с возрастными изменениями ЦНС. В этих условиях эквивалентом болевых ощущений могут выступать одышка, чувство нехватки воздуха, нарушения ритма сердца, неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения. Во многих случаях атипичный болевой синдром выражается только в ощущении давления, лёгкой ноющей боли за грудиной. Затруднение глотания, ощущение давления и остановки пищи в пищеводе могут быть единственными симптомами коронарной недостаточности и даже инфаркта миокарда ((Чеботарёв Д.Ф.,1982)

В отличии от лиц молодого возраста у пожилых и старых больных эмоциональная окраска приступа менее яркая Вегетативные проявления, такие как учащение дыхания, ощущение дурноты, чувство страха смерти , бледность кожных покровов выражены слабо и часто вовсе отсутствуют. Одновремённо с этим в патогенезе развития приступа стенокардии снижается значимость эмоционального, психогенного фактора. Это объясняется особенностью психики старых людей, иным восприятием ими событий окружающей среды, а также ослаблением воздействий нервной экстракардинальной регуляции, общим снижением интенсивности рефлекторных реакций. В то же время возрастает роль фактора физического перенапряжения. Это связано со значительным ограничением коронарного резерва у больных ИБС старших возрастных групп, что обусловлено суммированием возрастных и атеросклеротических изменений коронарных сосудов, изменением метаболизма миокарда в старости. Частой причиной развития приступа стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста является повышение артериального давления.

Факторами, способствующими развития приступа стенокардии у пожилых и старых людей, зачастую выступают изменения метеорологических условий - колебания атмосферного давления, температуры, влажности воздуха, которые легко нарушают вегетативную нервную регуляцию. Обильная еда, метеоризм, вызывающие повышенное стояние диафрагмы и перераспределение крови, также могут являться провоцирующими факторами развития приступа коронарной недостаточности. Кроме того, обильный приём жирной пищи может обусловить развитие алиментарной гиперлипидемии, сопровождающейся активацией системы гемокоагуляции. Эти явления отмечаются обычно через 3 –5 часов после приёма пищи и могут сопровождаться приступом стенокардии и даже развитием инфаркта миокарда (Коркушко О.В..1980 ). Особенностью приступа стенокардии у людей старшего возраста является необычная иррадиация болевых ощущений, в частности в нижнюю челюсть, затылок, шею. Иногда боль ощущается только в местах её иррадиации. Течение хронических форм ИБС у пожилых характеризуется прогрессированием атеросклеротического кардиосклероза с развитием дистрофии мышечных волокон, замещением их соединительной тканью. Эти изменения служат морфологической основой, облегчающей развитие сердечной недостаточности, возникновение нарушений сердечного ритма и проводимости. Для больных ИБС старших возрастных групп характерен высокий риск возникновения инфаркта миокарда, протекающего со значительным числом осложнений и дающего высокий процент летальности.

Диагностика. Необычное течение, стёртость клинических проявлений ИБС у пожилых больных делают ненадёжным, а потому недостаточным обычное клиническое обследование. В частности, применение опросника Раузе, часто используемом при профилактическом обследовании населения, без учёта возрастных особенностей клинической картины ИБС может привести к значительным диагностическим ошибкам. Всё это диктует необходимость использования инструментальных методов исследования. Метод электрокардиографии в состоянии покоя, используемый наиболее часто , не позволяет надёжно диагностировать хронические формы ИБС. Кроме того, интерпретация многих изменений ЭКГ затруднена из - за сочетания возрастных и патологических изменений. В то же время необходимо отметить, что у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста никогда не отмечается смещение сегмента ST, появления отрицательных зубцов Т в отведениях 1,2, а VL, V₃ – V_6. Такие изменения ЭКГ должны расцениваться как патологические независимо от возраста пациента. С целью повышения информативности электрокардиографической диагностики применяют метод суточного амбулаторного мониторирования, используют дополнительные отведения ( прекардиальное картирование ). Сопоставление данных мониторного наблюдения с дневниковыми записями пациента об уровне физической активности позволяет выявлять безболевые формы ИБС, что особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста. Анализ частоты сердечных сокращений во время эпизода ишемических изменений позволяет идентифицировать приступы стенокардии напряжения и спонтанной стенокардии (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987 ). Диагностические возможности электрокардиографии дополняют векторкардиографиия ( при оценке функции проводимости, гипертрофии левого желудочка), эхокардиография (выявление зон асинергии, гипокинезии).

В диагностике ИБС важную роль играют рентгеноконтрастные методы исследования. Однако у лиц пожилого возраста значительно возрастает риск опасных осложнений при проведении коронарографического исследования. Так. Если риск смерти при диагностической коронарографии составляет в среднем менее 0,2 %, то у пожилых людей такая опасность возрастает в 5 раз ((Гасилин В.С.,Сидоренко Б.А., 1987 ). Поэтому коронарографическое исследование у пожилых людей проводится только в случае необходимости решения вопроса о возможности хирургического лечения. Перспективным направлением диагностики ИБС, оценки состояния коронарного кровообращения, перфузии миокарда в гериатрической практике является использование радионуклидных методов исследования. Информативность инструментальных методов исследования значительно повышается при использовании функциональных нагрузочных проб.

В гериатрической практике в диагностике ИБС сохраняет своё значение проба с физической нагрузкой. Наиболее целесообразно проведение ступенеобразно возрастающей нагрузки с периодами отдыха после каждой ступени. Начальный уровень нагрузки составляет 25 Вт. Каждая последующая ступень нагрузки должна превышать предыдущую на 15 Вт. Большая величина ступеней для больных ИБС пожилого возраста нецелесообразна в связи с низкой величиной пороговой нагрузки, значительным ограничением коронарного резерва у таких больных. Общепринятые критерии положительной нагрузочной пробы в основном сохраняют своё значение и для лиц старших возрастных групп. Однако, если появление отрицательных зубцов Т в ответ на физическую нагрузку у лиц молодого и среднего возраста не расценивается,. Как ишемическая реакция, то у пожилых и старых людей инверсия зубцов Т, особенно в отведениях 1.2, а VL, V₃ – V_6, c большой долей вероятности свидетельствует о наличии недостаточности коронарного кровообращения. Оценка функционального класса стенокардии напряжения по результатам нагрузочной пробы должна проводиться, исходя из уровня пороговой нагрузки с учётом возрастных нормативов(Коркушко О.В.,Ярошенко Ю.Т.,1986 ).

Проведение пробы с физической нагрузкой у лиц старших возрастных групп зачастую затруднено из-за нередких сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, наличие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Информативность пробы у гериатрических пациентов снижается в связи с более выраженной гипертонической реакции на физическую нагрузку, частым возникновением экстрасистолии, мышечного утомления. В связи с этим в гериатрической практике целесообразно использование курантиловой, гипоксической проб, чреспищеводной предсердной электростимуляции.Диагностические возможности курантиловой пробы и чреспищеводной кардиостимуляции у пожилых и старых людей уступают возможностям велоэргометрии, а по частоте достижения диагностических критериев ИБС нередко превосходят её. Гипоксическая проба, хотя и уступает по своей диагностической значимости велоэргометрии(Федько Г.П.и соавт. 1986 ), в ряде случаев также может быть использована в качестве диагностической пробы у больных ИБС старших возрастных групп.

Клиническая картина инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Болевой синдром часто выражен не резко, не всегда имеет типичную локализацию и иррадиацию.Чаще встречаются атипичные варианты заболевания; астматический, аритмический, церебральный, абдоминальный ( Коркушко О.В., 1980 ). Чаще, чем у людей среднего возраста наблюдается безболевая форма. Выраженные атеросклеротические изменения способствуют развитию обширных зон некроза, преимущественно субэндокардинальных отделов. Чаще встречаются затянувшиеся рецидивирующие формы инфаркта миокарда, повторные образования очагов некроза. Течение инфаркта миокарда зачастую осложняется явлениями сердечной недостаточности, нарушением ритма, динамическим нарушением мозгового кровообращения, тромбоэмболией лёгочной артерии. При развитии кардиогенного шока чаще наблюдаются тяжелые ареактивные формы, обусловленные, как значительным ослаблением сократительной способности миокарда, так возрастной перестройкой регуляции сосудистого тонуса. Прогноз заболевания с возрастом ухудшается.

Диагноз. В диагностике инфаркта миокарда в связи с атипичным течением заболевания большую значимость приобретают инструментальные методы и лабораторные исследования. При развитии крупноочагового инфаркта миокарда его диагностика по ЭКГ соответствует таковой у людей более молодого возраста. В других случаях не всегда в остром периоде болезни наблюдается смещение сегмента SТ: изменения чаще всего касаются зубца Т. Он становится отрицательным в нескольких отведениях, приобретает заострённый вид. Отрицательный зубец Т в грудных отведениях часто сохраняется в течении многих лет, являясь признаком перенесённого инфаркта. При повторных инфарктах в ряде случаев может наблюдаться нивелирование ранее имевшихся изменений - так называемая псевдонормализация ЭКГ. Диагностические возможности ЭКГ могут быть расширены использованием ортогональных отведений, метода прекордиального картирования.

Большое значение в диагностике инфаркта миокарда имеет изучение ферментной активности крови. Однако следует помнить, что у пожилых людей и стариков с выраженным кардиосклерозом изменение активности ферментов может быть незначительным даже при обширном поражении мышечной ткани.

Температурная реакция, а также реакция в периферической крови выражены значительно слабее, иногда полностью отсутствуют вследствие снижения реактивности организма.