6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020

Глава 14. Помощь в конце жизни: планирование и последние дни жизни

Эти решения необходимо зафиксировать в индивидуальном плане ухода, который должен отвечать следующим целям:

••стимулировать общение и обсуждение между членами команды медицинских работников и пациентом и его семьей;

••обеспечивать выполнение всех аспектов планирования помощи в конце жизни;

••предоставлять материалы, облегчающие процесс принятия решения; к ним относятся информационные листовки для пациента и его семьи, полезная контактная информация;

••давать рекомендации по симптоматическому лечению;

••стимулировать общение между всеми членами команды медицинских работников, осуществляющими уход за пациентом.

План помощи следует регулярно обновлять и пересматривать по мере необходимости и в соответствии с пожеланиями пациента [1, 3].

Лечение сахарного диабета в конце жизни

По мере приближения пациента к смерти количество потребляемой пищи уменьшается. У пациентов с сахарным диабетом возрастает риск гипогликемии (см. с. 281). Поэтому необходимо снижать дозировку сахаропонижающих средств параллельно с уменьшением калорийности питания.

У пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом (2-го типа), как правило, возможна полная отмена пероральных сахаропонижающих препаратов. При инсулинозависимом сахарном диабете (1-го типа) ситуация сложнее, поскольку полную отмену инсулина возможно расценивать как намеренное приближение смерти и это может вызвать глубокое огорчение у пациента и/ или его семьи.

Следует внимательно дифференцировать симптомы гипоили гипергликемии от симптомов, связанных с умиранием.

Инсулинозависимый сахарный диабет

Снизить дозу инсулина пропорционально сокращению объема пищи:

••упростить схему приема:

ZZинсулин длительного действия 1 р/сутки или

ZZинсулин средней продолжительности действия 2 р/сутки;

••избегать симптоматической гипоили гипергликемии, для этого необхо-

димо поддерживать уровень глюкозы крови в диапазоне 6‒15 ммоль/л;

••ограничить количество тестов на глюкозу в крови из пальца до одного раза в день, перед ужином.

Как правило, инъекции инсулина продолжают до того момента, пока пациент не начнет приближаться к смерти и не наступит коматозное состояние (не связанное с гипогликемией или диабетическим кетоацидозом), а также когда прекращено жизнеподдерживающее лечение.

Решение об отмене инсулина необходимо обсудить с пациентом (пока он дееспособен) и его близкими.

320

Меры, направленные на сохранение комфорта в конце жизни

Инсулинонезависимый сахарный диабет

Когда пациент больше не может глотать:

••отменить сахаропонижающие препараты и мониторинг уровня глюкозы крови;

••рассмотреть возможность отмены инсулина, применяемого в низких до-

зах (например, если общая суточная доза инсулина <15 ед).

Однако если пациенту требуется общая суточная доза >15 ед инсулина, его лечат как при инсулинозависимом сахарном диабете [21].

Меры, направленные на сохранение комфорта в конце жизни

Облегчение симптомов в конце жизни — это, как правило, продолжение тех мер, которые предпринимались ранее. Однако симптомы, с которыми удалось успешно справиться, могут вернуться или могут появиться новые. Поскольку времени остается мало, необходим более высокий темп работы; завтра может быть слишком поздно.

Даже если пациент приближается к смерти, необходимо внимательное обследование. Умирающие пациенты могут часто вскрикивать. Это происходит, потому что они:

••ощущают дискомфорт, например из-за онкологического заболевания, сухости во рту, скованности в суставах, пролежней, переполненного мочевого пузыря;

••огорчаются, потому что их неожиданно побеспокоили (предупреждайте пациента, прежде чем его перемещать);

••проверяют, что собеседник находится рядом с ними (успокойте пациента, поговорите с ним);

••бредят.

Тщательное наблюдение, обследование, беседа с медсестрами, а также другими лицами, осуществляющими уход, и членами семьи поможет определить причину и выработать рекомендации [3, 22].

Пересмотрите лекарственные назначения

Когда пациент несомненно приближается к смерти:

•• упростите лекарственные назначения:

ZZотмените профилактические препараты, принимаемые длительно, например, статины, антигипертензивные препараты, варфарин; ZZотмените слабительные, антидепрессанты и НПВП, если пациент

находится при смерти;

••предусмотрите вероятные проблемы и заранее назначьте соответствующие препараты — например, для следующих симптомов:

ZZболь; ZZодышка; ZZтошнота и рвота;

ZZвозбуждение и делирий;

ZZпредсмертный хрип (шумное клокочущее дыхание);

321

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 14. Помощь в конце жизни: планирование и последние дни жизни

••в случае когда затрудняется глотание, назначайте препараты п/к или в/в в дополнение к приему внутрь;

•• пересмотрите потребность пациента во введении жидкости: обсудите риски и преимущества с пациентом и его семьей (см. с. 37) и согласуйте с ними продолжение, сокращение или прекращение введения жидкости (см. с. 324);

•• отмените ненужные процедуры, например регулярный мониторинг жизненно важных показателей.

Выбор препаратов определяется текущими симптомами пациента, предыдущими назначениями и локальными рекомендациями. Прописывайте

препараты для регулярного приема, если пациент принимал их регулярно (когда функция глотания была сохранна) и по потребности. Некоторые препараты должны быть всегда доступны, чтобы контролировать наиболее часто встречающиеся симптомы (табл. 14.2).

Таблица 14.2. Препараты, которые должны быть всегда доступны в конце жизни пациента (все препараты вводят п/к и каждый час по потребности)

322

Меры, направленные на сохранение комфорта в конце жизни

Назначение всех перечисленных препаратов в режиме «каждый час, по потребности» позволяет быстро подобрать дозу. Однако если после нескольких ежечасных приемов не отмечается положительного результата или результат сохраняется только в течение непродолжительного времени, важно рассмотреть целесообразность назначения другого или дополнительного препарата.

Если пациент находится дома или в учреждении сестринского ухода, убедитесь в доступности препаратов (обычно они хранятся в специальной коробке «на экстренный случай»).

Непрерывная п/к инфузия

Введение препаратов, обычно используемых для облегчения симптомов, путем непрерывной п/к инфузии — стандартная практика для пациентов, у которых глотание затруднено или невозможно. К другим показаниям относятся:

••упорная тошнота и рвота или кишечная непроходимость;

••кома.

Как правило, применяются аккумуляторные инфузионные насосы для амбулаторного использования. Вводимый раствор не должен оказывать раздражающее действие. Для большинства препаратов данный способ введения относится к незарегистрированным показаниям, однако его использование поддерживается в широко распространенной клинической документации.

Перед началом непрерывной п/к инфузии важно объяснить пациенту и его близким:

••причины использования этого способа введения;

••принцип работы инфузионного насоса;

••преимущества и возможные недостатки применения непрерывной п/к инфузии (рамка 14.Л).

Рамка 14.Л. Преимущества и недостатки применения непрерывной п/к инфузии

Преимущества

Обеспечение комфортного состояния в круглосуточном режиме за счет того, что концентрация препарата в плазме поддерживается на постоянном уровне, без пиков и спадов..

Снижение потребности в повторных инъекциях..

Помпу, как правило, требуется заправлять только один раз в день.. Контроль нескольких симптомов одновременно за счет комбинирования препаратов..

Сохранение самостоятельности и мобильности пациента: помпа для инфузий имеет небольшой вес и ее можно носить в специальном футляре на поясе.. Данный способ введения является предпочтительным для пациентов.. Экономит время медсестер..

Недостатки

Применение более одного препарата затруднительно..

Отсутствие надежных данных о совместимости некоторых сочетаний препаратов..

Риск воспаления и боли в месте инфузии..

Риск эпизодической боли (и других симптомов) при возникновении неполадок в работе помпы, если техническую проблему не удается устранить оперативно.. Эти неполадки возникают редко

323

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 14. Помощь в конце жизни: планирование и последние дни жизни

Если симптомы контролируются, непрерывную подкожную инфузию следует начать за 1–2 ч до того, как закончится эффект предыдущего препарата. Если симптомы не контролируются, следует начать инфузию и одномоментно ввести болюсную дозу тех же препаратов.

Некоторые препараты длительного действия, например дексаметазон, левомепромазин, часто вводят в виде непрерывной п/к инфузии, однако их можно вводить струйно п/к или в/в 1–2 р/сутки (табл. 14.3).

Таблица 14.3. Препараты, которые можно вводить один или два раза в сутки (вместо непрерывной п/к инфузии)

Следует также назначить приемлемые болюсные дозы препаратов, применяемых по потребности. Чтобы избежать несовместимости препаратов, их вводят через отдельную п/к иглу или канюлю (оставленную с данной целью in situ), которая промывается совместимым растворителем.

Питье и искусственная гидратация

Если в последние дни жизни пациент хочет и способен пить, необходимо помогать ему в этом, даже если речь идет лишь о частых мелких глотках жидкости [3].

По мере нарастания слабости могут возникнуть опасения в связи с затруднением глотания и риском аспирации. Как правило, для пациентов, приближающихся к смерти, оценку функции глотания с участием логопеда провести затруднительно, однако умирающему пациенту не следует запрещать пить

только потому, что такая оценка не была проведена.

Объясните пациенту и его семье, что аспирация небольшого количества воды может спровоцировать кашель, но вряд ли причинит иной вред. Продемонстрируйте пациенту, как пить наиболее безопасно (мелкими глотками, сидеть ровно, дважды сглатывать слюну после каждой порции жидкости).

Роль искусственной гидратации не очевидна. С одной стороны, уменьшение объема поступаемой в организм жидкости может иметь положительный эффект вследствие следующих факторов:

••снижение секреции в легких, ЖКТ и слюнных железах и связанное с этим уменьшение кашля, предсмертных хрипов и рвоты;

••снижение диуреза и связанное с этим уменьшение недержания мочи и потребности в постоянном мочевом катетере;

••уменьшение отечности, проявлений асцита и связанных с ними симптомов.

324

Меры, направленные на сохранение комфорта в конце жизни

С другой стороны, существует мнение, что введение жидкости снижает риск таких симптомов, как:

••делирий или побочные эффекты опиоидов, особенно при почечной недостаточности;

••седация и миоклония;

••запор, пролежни, сухость во рту.

Доказательства противоречивы, а систематический обзор показал, что при имеющихся доказательствах невозможно сделать однозначные выводы о пользе или вреде введения жидкости у умирающих пациентов [3].

Противоречивость данных лишь подчеркивает необходимость индивидуальной оценки и пересмотра ситуации. Если нет уверенности в том, что введение жидкости даст положительный эффект, можно провести ограниченную по времени пробную терапию, установив конкретные цели, например вводить п/к или в/в 0,9% раствор натрия хлорида (1 л в сутки) в течение 48 часов и отслеживать эффективность.

Тот факт, что искусственная гидратация не во всех случаях дает положительный эффект, следует обсудить с пациентом и его семьей. С другой стороны, можно объяснить, что парентеральное введение жидкости в данной ситуации едва ли способно продлить жизнь или ускорить наступление смерти [23].

Гигиена полости рта

У пациентов, приближающихся к смерти, необходимо каждые 30 минут увлажнять полость рта водой — при помощи пульверизатора, пипетки, специальной губки для полости рта или кусочков льда, помещенных в рот. Кроме того:

••смазывайте губы жирным эмолентом (смягчающим средством), например вазелином, каждые 4 часа, чтобы предотвратить их растрескивание;

••при сухой и жаркой погоде используйте увлажнитель воздуха или кондиционер.

Недержание и задержка мочи

Оптимальной тактикой ведения недержания мочи у пациентов, приближающихся к смерти, как правило, является установка постоянного мочевого катетера. Это обеспечивает максимально возможный комфорт при минимуме неудобства.

Задержка мочеиспускания у умирающих пациентов может быть вызвана переполнением прямой кишки. В этом случае может потребоваться использование ректальных свечей со слабительным, клизмы или пальцевое удаление содержимого прямой кишки.

Боль

Как правило, в самом конце жизни боль не беспокоит пациента, если до этого обеспечивалось достаточное обезболивание и использование анальгетиков продолжается.

325

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 14. Помощь в конце жизни: планирование и последние дни жизни

Большинство пациентов, умирающих от онкологического заболевания, принимают сильные опиоиды (например, морфин, оксикодон1). Когда пациент утрачивает способность глотать, этот препарат необходимо вводить в виде непрерывной п/к инфузии.

В некоторых случаях пациенты, получавшие НПВП, снова начинают испытывать боль после их отмены, когда пероральный прием становится невозможным в связи с утратой функции глотания. В этом случае НПВП можно применять ректально (например, диклофенак, 50 мг 3 р/сутки ректально) или в виде инъекций, например диклофенак, 25–50 мг п/к немедленно + 75 мг в сутки в виде непрерывной п/к инфузии.

Одышка

Пациенты часто испытывают страх смерти от удушья; поэтому важен положительный настрой при общении с пациентом, его семьей и коллегами по поводу купирования терминальной одышки:

••ни один пациент не должен умереть c одышкой, приносящей страдание;

••неспособность облегчить терминальную одышку означает неспособность правильно использовать медикаментозную терапию.

Из-за страха, переутомления и отсутствия сна пациенты и лица, осуществляющие уход, как правило, соглашаются с тем, что сонливость, обусловленная приемом препаратов, — это плата за улучшение состояния при одышке. Однако у некоторых пациентов наблюдается более ясное сознание, если для снижения тревожности используются легкие седативные препараты, которые также способствуют уменьшению одышки.

Для умирающих пациентов уже поздно исправлять исправимое и вводить новые виды немедикаментозного лечения. Для облегчения одышки, вызывающей дистресс, как правило, эффективна комбинированная терапия морфином и мидазоламом [24].

Пациентам, ранее не получавшим опиоиды (опиоид-наивным), следует назначить:

••морфин, 10 мг/сутки + мидазолам, 10 мг/сутки в виде непрерывной п/к инфузии/24 ч, а также

••морфин, 2,5–5 мг, + мидазолам, 2,5–5 мг п/к каждый час по потребно-

сти.

Пациентам, уже принимающим опиоид, следует увеличить его плановую дозу и дозу, получаемую по потребности, на 25–33%.

В случае приближения смерти и при отсутствии респираторного дистресса не следует использовать кислород даже при тяжелой гипоксемии. Более того, у большинства пациентов, получающих кислород, его отмена не вызывает дистресса [25].

1 Оксикодон входит в состав зарегистрированного в РФ комбинированного лекарственного препарата, содержащего налоксон+оксикодон.

326

Меры, направленные на сохранение комфорта в конце жизни

Возбуждение и делирий

Не все возбужденные пациенты бредят, но большинство бредящих пациентов возбуждены (см. с. 239). Примечание:

••умеренный делирий не всегда просто распознать;

••использование бензодиазепина без других препаратов может спровоцировать или усугубить делирий;

••при манифестации у пациента симптомов, указывающих на делирий, необходимо использовать нейролептик (например, галоперидол);

••в случае возникновения сомнений следует назначить умирающему пациенту с возбуждением нейролептик и мидазолам (см. с. 302).

Предсмертный хрип (шумное клокочущее дыхание)

Предсмертный хрип наблюдается примерно у 50% умирающих пациентов. Поскольку пациент, как правило, без сознания, лечение нередко в большей степени направлено на уменьшение мучений членов семьи и других пациентов.

Чтобы помочь окружающим справиться с беспокойством по поводу шумного дыхания пациента:

•• выясните их беспокойства и страхи, связанные с хрипами;

•• расскажите, по какой причине возникают хрипы, поясните также, что обычно они не вызывают страдания у пациента в состоянии комы.

Этих мер может быть достаточно, чтобы успокоить окружающих.

Если у пациента, находящегося в полубессознательном состоянии, хрипы связаны с одышкой, вызывающей дистресс, в дополнение к нижеприведенным рекомендациям следует использовать опиоид (например, морфин) и анксиолитический седативный препарат (например, мидазолам).

При ведении пациента с предсмертным хрипом обычно применяются M-холинолитики, подавляющие секрецию слюны (см. ниже, Краткое клиническое руководство). Однако их использование у пациентов без сознания, не испытывающих дистресса, было поставлено под сомнение в связи с отсутствием веских доказательств их пользы и наличием риска нежелательных эффектов (см. M-холинолитики, с. 406) [25–27].

Тем не менее M-холинолитики широко используются и эффективны почти у 2/3 пациентов [26, 27]. Неэффективность M-холинолитиков может быть обусловлена следующими факторами:

••первопричина хрипа;

••невозможность удаления секрета из глотки.

M-холинолитики, вероятнее всего, будут наиболее эффективны в случае хрипов, связанных с накоплением слюны в глотке, и наименее эффективны в случае хрипов, вызванных мокротой вследствие инфекционного процесса, отеком легких или гастроэзофагальным рефлюксом; в этих случаях могут быть эффективны другие меры (см. Краткое клиническое руководство).

Кроме того, поскольку M-холинолитики не воздействуют на имеющиеся выделения, их лучше всего назначить непосредственно после начала хрипов. Некоторые специалисты также рекомендуют осторожно удалять накопившиеся выделения из глотки при помощи отсоса [28].

327

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 14. Помощь в конце жизни: планирование и последние дни жизни

Гликопирроний, гиосцина бутилбромид и гиосцина гидробромид обладают одинаковой эффективностью. Гиосцина бутилбромид широко используется, поскольку этот препарат дешевле остальных и не имеет побочных эффектов действия на ЦНС. Гиосцина гидробромид, напротив, действует центрально; противорвотное действие и седация, как правило, обеспечивают положительный эффект, однако парадоксальная стимуляция ЦНС, наблюдаемая в некоторых случаях, может спровоцировать или усугубить делирий с возбуждением.

Примечание: атропин обычно обладает стимулирующим, а не седативным эффектом, поэтому его не следует использовать при предсмертном хрипе, если ему есть альтернатива.

Краткое клиническое руководство: предсмертный хрип (шумное клокочущее дыхание)

Предсмертный хрип наблюдается примерно у 50% умирающих пациентов и вызывается скоплением в верхних дыхательных путях жидкости из одного или нескольких источников:

••слюна (чаще всего);

••слизистая бронхов (например, при воспалении или инфекции);

••отек легких;

••гастроэзофагальный рефлюкс.

Клокочущее дыхание также может наблюдаться у пациентов с трахеостомой.

Немедикаментозное лечение

••Если пациент без сознания, успокойте его близких, объяснив им, что хрипы не вызывают страдания у пациента.

••Пациент должен занимать полупронированную позицию (для этого его укладывают на живот и немного поворачивают на бок), это создает условия для постурального дренажа; однако если причиной хрипа является отек легких или гастроэзофагальный рефлюкс, следует переместить пациента в положение сидя или полулежа на спине.

••Отсасывание содержимого верхних дыхательных путей; эта манипуляция может вызвать дистресс, поэтому ее, как правило, проводят только у пациентов без сознания.

Медикаментозное лечение

Если у пациента, находящегося в полубессознательном состоянии, хрипы усиливают одышку и мучения, в дополнение к нижеприведенным рекомендациям следует использовать опиоид (например, морфин) и анксиолитический седативный препарат (например, мидазолам).

Слюноотделение

Антисекреторные препараты не действуют на имеющиеся выделения, поэтому их необходимо применять п/к с момента начала хрипов (см. табл. 14.4).

328

Профессиональные и личные вопросы

Широко используется гиосцина бутилбромид как наиболее экономичный препарат, не имеющий побочных эффектов действия на ЦНС.

Таблица 14.4. M-холинолитики, используемые при предсмертном хрипе

Непрерывную п/к инфузию, как правило, начинают одновременно с первой или второй инъекцией п/к. Следует увеличить дозу, если в сутки требуется вводить ≥2 доз по потребности.

В терминальной стадии почечной недостаточности не следует использовать гиосцина гидробромид в связи с повышенным риском развития делирия. Следует использовать вместо него гиосцина бутилбромид (не меняя дозировку) или гликопирроний (в половинной дозировке).

Инфекция дыхательных путей

Назначать антибактериальный препарат умирающему пациенту, как правило, нежелательно. В редких случаях антибактериальный препарат может быть показан, если предсмертный хрип вызван обильной гнойной мокротой у пациента, который находится в полубессознательном состоянии.

Отек легких

Следует рассмотреть возможность применения фуросемида, 20–40 мг п/к, в/м или в/в каждые 2 часа по потребности. Следует соблюдать осторожность, чтобы не спровоцировать задержку мочи.

Гастроэзофагальный рефлюкс

Рассмотрите возможность применения метоклопрамида 20 мг п/к или в/в каждые 3 часа по потребности ± ранитидин 50 мг п/к или в/в 2–4 раза в сутки.

M-холинолитики ингибируют прокинетический эффект метоклопрамида; по возможности не следует использовать их одновременно.

Профессиональные и личные вопросы

Оказание паллиативной помощи нередко становится для медицинских работников источником стресса:

••сообщение плохих новостей;

••необходимость справиться с невозможностью излечить пациента;

329

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/