6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Исправить исправимое

По возможности выявить и устранить все причинные факторы недоедания. Чтобы улучшить потребление пищи, особое внимание следует уделить таким аспектам как:

••способность покупать и готовить пищу;

••поражения полости рта, например сухость во рту, мукозит, кандидоз (с. 129, 132, 130 соответственно);

••неконтролируемая тошнота или рвота (с. 150);

••дисфагия (с. 141).

В частности, для решения проблемы нейрогенной дисфагии может быть достаточно простых мер, таких как добавление загустителей в жидкую пищу и употребление полутвердой пищи. Как правило, пациенты, у которых затруднено глотание и соответственно возникает риск аспирации, должны наблюдаться у логопеда.

Немедикаментозное лечение

Вследствие нарушенного метаболизма у пациентов с установленной раковой кахексией интенсивная нутритивная поддержка (энтеральная или парентеральная) сама по себе не оказывает существенного эффекта [9].

Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:

••если прогноз продолжительности жизни <3 месяцев и кахексия, скорее всего, выраженная, необходимо сконцентрироваться на психосоциальных аспектах приема пищи и напитков (см. ниже);

••если прогноз продолжительности жизни ≥3 месяцев, необходимо сконцентрироваться на профилактике или замедлении потери веса у пациентов за счет достаточного потребления энергии, белка, электролитов,

витаминов, минералов и микроэлементов. Диетические рекомендации включают следующее:

••режим питания, например, есть мало и часто;

••напитки на основе молока, например горячий шоколад, солодовые напитки, кофе латте, предпочтительнее, чем чай или кофе без молока;

••обогащение диеты питательными веществами, например использование молока и сливок с повышенным содержанием жиров, добавление масла, маргарина, растительного масла и сахара (жиры являются наиболее концентрированным источником энергии);

••может иметь смысл ослабление диетических ограничений, например диабетической диеты;

••использование пищи для приготовления в микроволновой печи или полуфабрикатов; ее можно быстро и легко приготовить, порции неболь-

шие, в ней высокое содержание жира и соли. Последнее может помочь пациентам со сниженными вкусовыми ощущениями.

В целом, у пациентов с истощением, обусловленным заболеванием, набор веса более вероятен, если не ограничиваться выполнением диетических рекомендаций, а помимо этого использовать лечебное питание [10]. Тем не менее любое увеличение веса чаще всего отражает прирост жировой ткани, а не мышечной [11].

140

Дисфагия

По мере прогрессирования кахексии лечение необходимо направить не на увеличение веса, а на облегчение психосоциальных последствий и соматических осложнений как у пациента, так и у членов семьи, ухаживающих за ним (см. также раздел «Анорексия», с. 134):

••потеря веса обычно расценивается как показатель прогрессирования заболевания и уменьшения выживаемости, в связи с чем возникает много новых опасений;

••попытки принимать пищу, «чтобы оставаться живым», когда это трудно или вовсе не получается (то есть потеря веса продолжается), могут оказаться тяжелым и угнетающим бременем как для пациента, так и для членов его семьи (даже чаще для последних); это приводит к возникновению тревоги, ощущению бессмысленности собственных действий, потере контроля, злости, фрустрации, беспомощности, отторжению и чувству вины;

••медработники, зная, как пациент и ухаживающий за ним человек оценивают ситуацию, могут помочь примириться с ней, дать выплеснуть эмоции и помочь ставить реалистичные цели;

••перебазировка зубных протезов может помочь облегчить жевание и улучшить внешность; это временная мера на срок около 3 месяцев, которую можно осуществить прямо в постели;

••по возможности купить новую одежду для повышения самооценки пациента;

••предоставить необходимое оборудование для поддержания самостоятельности больного, например поднимающееся сидение для туалета, кресло-туалет, ходунки, инвалидное кресло;

••информировать пациента и ухаживающего за ним человека о риске возникновения пролежней и необходимости ухода за кожей.

Медикаментозное лечение

В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии раковой кахексии. Некоторые лекарственные средства, воздействующие на воспалительный ответ и/или на нарушенный метаболизм, продемонстрировали определенную эффективность в клинических исследованиях:

••талидомид1 (ингибирует ФНО-α и другие цитокины);

••индометацин (ингибирует воспаление);

••эйкозапентаеновая кислота, омега-3-полиненасыщенная жирная кислота (ингибирует воспаление); доступна в составе некоторых пищевых добавок в высоких дозах;

••аналоги грелина2 (стимулируют аппетит и снижают жировой обмен).

Дисфагия

Дисфагия (затруднение глотания) обычно обусловлена следующими причинами:

••механической обструкцией и/или

••нейромышечными нарушениями.

1Талидомид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

2Аналоги грелина не зарегистрированы для медицинского применения в РФ.

141

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Она часто встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями (рамка 8.В), болезнью мотонейрона/боковым амиотрофическим склерозом (БМН/БАС) и другими нейродегенеративными заболеваниями, деменцией, а также с инсультом. Она практически всегда возникает в конце жизни как следствие выраженной астении.

Рамка 8.В. Причины дисфагии на поздних стадиях злокачественных опухолей

Дисфагия может приводить к обезвоживанию, истощению и аспирации. Аспирация содержимым рта или желудка не всегда приводит к кашлю, но увеличивает риск:

••обструкции дыхательных путей;

••пневмонии;

••формирования абсцессов;

••пневмосклероза;

••респираторного дистресс-синдрома взрослых (некардиогенного отека легких).

Угнетение сознания увеличивает риск аспирации. Аспирация большими объемами пищи или жидкости во время еды может приводить к удушью вследствие острой обструкции глотки, гортани или трахеи (с. 278).

Механизмы

Глотание — это сложный акт, состоящий из четырех фаз, двух произвольных и двух рефлекторных:

••ротовая подготовительная фаза: пища перемешивается со слюной и пережевывается для уменьшения размера частиц;

••ротовая глотательная фаза: губы смыкаются, чтобы предотвратить вытекание пищи, а передний отдел языка сокращается, поднимается и волнообразным движением проталкивает пищевой комок в ротоглотку;

142

Дисфагия

••глоточная фаза: запускается пищевым комком, достигающим задних отделов языка. Гортань смыкается, дыхание останавливается, перистальтические волны перемещают пищевой комок в пищевод менее чем за одну секунду. Эти сложные действия необходимы для защиты дыхательных путей от попадания пищи, поскольку глотка — это единый путь как для пищи, так и для воздуха;

••пищеводная фаза: рефлекторная перистальтика способствует продвижению пищевого комка в желудок.

Обследование

Сбор анамнеза вместе с клиническим осмотром позволит установить, где находится источник нарушений: в полости рта или глотке, или дистальнее, в пищеводе, а также позволяет провести дифференциальную диагностику между дисфагией и болью при глотании (одинофагией). Необходимо помнить:

••поражения, вызывающие обструкцию, приводят к дисфагии твердой пищи, а затем, по мере прогрессирования, и жидкой пищи;

••нейромышечные заболевания приводят к дисфагии как твердой, так и жидкой пищи одновременно;

••пациенты обычно точно указывают на уровень обструкции.

Если поражение локализуется в ротовой полости или в глотке, трудности возникают до, во время или сразу же после глотания. Клинические проявления:

••вываливание пищи изо рта;

••задержка пищи в полости рта;

••выталкивание пищи через нос.

Кашель либо удушье, отмечающиеся до, во время и/или непосредственно после глотания свидетельствует о поражении глотки.

При поражении пищевода симптомы возникают после нормального глотания; в этом случае показано эндоскопическое исследование.

Объяснение

Аспирация еды или слюны, приводящая к мучительным приступам кашля или удушья, вызывает у пациента отчаянный страх повторения подобного состояния. Этот страх нужно признать и найти способ заверить больного, что он не умрет от удушья. Обратите особенное внимание на следующее:

••хотя аспирация, вызывающая приступы кашля, возникает достаточно часто, пациента и членов его семьи нужно убедить, что она крайне редко приводит к смертельному удушью;

••существуют меры, позволяющие уменьшить частоту или интенсивность аспирации или приступов удушья.

Лечение

Аспирация только воды обычно неплохо переносится в том случае, если не приводит к приступам кашля, поэтому пациентам не стоит отказываться от глотков воды или рассасывания кусочков льда для облегчения сухости во рту или утоления жажды.

143

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Исправить исправимое

Если обструкция обусловлена злокачественной опухолью, можно прибегать к следующим способам восстановления просвета:

••стентирование пищевода;

••лучевая терапия ± химиотерапия;

••дексаметазон, например 12–16 мг в сутки (продолжать лечение меньшими дозами только в случае явной эффективности).

Немедикаментозное лечение

Необходимо договориться с пациентом, членами его семьи и ухаживающим персоналом о целях кормления и планах лечения, обозначив, что можно, а что нельзя сделать.

Лучше всего обратиться к логопеду до возникновения тяжелых аспирации и удушья. Такой специалист может посоветовать пациенту и лицам, осуществляющим уход, техники, позволяющие предотвратить эпизоды аспирации и удушья и справиться с ними:

••технику «безопасного глотания» (подобранную для конкретного пациента, в зависимости от нарушений глотания);

••как сохранять спокойствие;

••как удалить изо рта все, что вызывает обструкцию;

••меры неотложной помощи при удушье (с. 278).

Могут помочь специальные рекомендации диетолога:

••как максимально увеличить поступление калорий с малыми объемами пищи, например:

ZZдобавляя сливки в суп;

ZZупотребляя в пищу холодную сметану полными ложками; ZZполучая нутритивную поддержку;

••специалист может порекомендовать кулинарную книгу с рецептами

мягкой пищи;

••использование блендера и соковыжималки;

••общие советы относительно времени приема пищи.

Кроме того, нужно помочь пациенту и лицам, осуществляющим уход за ним, справиться с психосоциальными последствиями дисфагии: постоянными перерывами во время приема пищи, нарушениями обычного режима питания и питья, а также нарушением социального взаимодействия.

Зонды и трубки для кормления

Искусственное питание или гидратация рассматриваются как лечебные мероприятия, а не часть повседневного ухода.

В некоторых случаях эта процедура будет более эффективна, например у пациентов с локализацией опухоли в области шеи или при БМН/БАС. В идеале необходимо тщательно обсуждать искусственное питание и гидратацию задолго до того, как пациент не сможет глотать (с. 37).

Кроме того, требуется деликатно обсудить решение о начале энтерального зондового питания. Многое зависит от скорости ухудшения состояния, а также от позиции пациента и членов его семьи, с учетом мнения профессиональных сиделок, обеспечивающих уход за больным.

144

Диспепсия

Необходимо помнить, что пациентам становится легче, когда врач уверенно подтверждает, что их никто не принуждает к установке назогастрального зонда или гастростомии.

В случае сомнений лучше отложить установку зонда на несколько дней или даже недель, пока пациент не примет твердое решение. Легче не начинать лечения, чем прекратить его.

К осложнениям зондового питания относятся:

••боль (после установки);

••кровотечение;

••пневмоперитонеум;

••перитонит;

••перистомальная инфекция;

••механическая обструкция;

••миграция зонда;

••подтекание трубки;

••желудочно-толстокишечный свищ;

••желудочно-кишечные расстройства: тошнота, диарея, запор. Существуют этические и практические руководства, касающиеся искус-

ственного питания и введения жидкости [12–14].

Медикаментозное лечение

При дисфагии и боли при глотании, обусловленных эзофагитом и спазмом пищевода, применяют нитроглицерин, 400 мкг под язык за 15 минут до приема пищи.

Если тотальная обструкция приводит к слюнотечению, выписывают М-хо- линолитики (антисекреторные препараты) (с. 406).

Морфин для приема внутрь использовался как противокашлевое средство для уменьшения вероятности возникновения кашля в результате аспирации, например слюной, у пациентов с БМН/БАС или другими неврологическими заболеваниями. Обычно начинают с низких доз, например, раствора морфина 5–6 мг 3 раза в сутки перед едой и перед сном, дозу корректируют по мере необходимости.

Если удалить инородное тело из трахеи сложно, может помочь применение гиосцина гидробромида1, 0,3 мг под язык: это позволяет уменьшить избыточное слюноотделение и/или кашель по время приема пищи или питья.

Диспепсия

Диспепсия (буквально: «расстройство пищеварения») объединяет целый комплекс симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ, возникающих обычно после еды, например дискомфорт или боль в эпигастрии, ощущение переполнения желудка или вздутие живота, раннее насыщение, тошнота или рвота.

1 Гиосцина гидробромид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

145

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Патогенез

Функциональная диспепсия (без очевидной органической причины) встречается очень часто, поражая около четверти населения. Существует множество возможных причин диспепсии (рамка 8.Г).

Рамка 8.Г. Причины диспепсии на поздних стадиях заболевания

При функциональной диспепсии симптомы могут быть обусловлены:

••повышенной чувствительностью → нормальное растяжение желудка вызывает дискомфорт;

••нарушением моторики желудка: опорожнение желудка обычно замедлено, но иногда ускорено;

••повышенной чувствительностью двенадцатиперстной кишки к жирам или кислоте;

••психологическими факторами, например стрессом, личностными осо-

бенностями.

Есть определенное сходство с синдромом раздраженного кишечника, который может сопутствовать функциональной диспепсии.

Обследование

При необходимости следует определить основную причину, чтобы обеспечить специфическое лечение. Нужно установить симптомы рефлюкса (изжога, регургитация) и подобрать подходящее лечение (например, ингибиторы протонной помпы).

146

Диспепсия

Чтобы подобрать правильную терапию, функциональную диспепсию можно классифицировать по преобладающим симптомам следующим образом:

••вздутие или ощущение переполнения в эпигастрии, раннее насыщение: постпрандиальный дистресс-синдром;

••боль или жжение в эпигастрии, обычно не связанные с приемом пищи: синдром эпигастральной боли [15].

Кроме того, могут наблюдаться тошнота, рвота и отрыжка.

Лечение

Лечение основной органической причины, если это возможно.

Исправить исправимое

Например, по возможности прекратить прием или снизить дозу лекарственных средств, вызывающих симптомы; дренировать асцит.

Немедикаментозное лечение

Как показывает опыт, пациентам может стать легче, если они будут:

••есть «меньше и чаще», то есть питаться 5–6 раз в день небольшими порциями, а не 2–3 раза в день большими порциями;

••избегать обильного питья во время приема пищи;

••воздерживаться от приема пищи поздно вечером;

••соблюдать диету с низким содержанием жиров;

••не употреблять некоторые продукты, например лук, перец, цитрусовые, кофе, газированные напитки, специи [16].

Медикаментозное лечение

Постпрандиальный дистресс-синдром (ощущение вздутия живота или тяжести в эпигастрии, раннее насыщение, тошнота и рвота)

Возможно нарушение желудочной аккомодации1, моторики и опорожнения желудка:

•• назначить прокинетик с противорвотной активностью, например метоклопрамид, домперидон;

•• если при использовании прокинетиков симптомы нарастают, причиной может служить ускоренное опорожнение желудка; прекратить прием прокинетиков, использовать лекарственные препараты с М-холиноли- тическим действием, например амитриптилин, 10–25 мг на ночь [17].

Пациенты с небольшим объемом желудка могут испытывать облегчение при приеме ветрогонного средства после еды.

1 Желудочная аккомодация, или аккомодация дна желудка (англ. gastric accommodation), — рефлекторное расслабление проксимального отдела желудка после приема пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки. В норме после приема пищи аккомодация (увеличение объема) желудка происходит без повышения внутрижелудочного давления. Желудочная аккомодация является постпрандиальным вагусным рефлексом, приводящим к понижению тонуса желудка.

147

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Симптоматическое лечение нарушений пищеварения

Синдром эпигастральной боли (боль или жжение в эпигастрии)

Возможная повышенная чувствительность:

••подавление секреции кислоты, например использование ингибиторов протонной помпы:

ZZнаибольшая эффективность достигается у пациентов с сопутствующей изжогой;

ZZтакже показано при гастрите, вызванном приемом НПВП [18]; •• трициклические антидепрессанты [17].

Сильная отрыжка

••назначить симетикон, ветрогонное средство (антифлатулент), которое может входить в состав комбинированных антацидов, таких как гидроталцит/симетикон;

••в зависимости от индивидуальных потребностей пациента назначить препараты по потребности или 4 раза в сутки, либо и так, и так.

Парез желудка

Парез желудка (замедленное опорожнение желудка) очень часто встречается при распространенном раке.

Клинические проявления

Клинические проявления пареза желудка варьируют от умеренной диспепсии и анорексии до постоянной выраженной тошноты и рвоты большими объемами пищи (рамка 8.Д). Парез желудка обычно является функциональным нарушением, к которому приводят следующие факторы:

••функциональная диспепсия (с. 145);

••запор;

••прием лекарственных средств (например, опиоидов, М-холинолитиков, леводопы);

••рак головки поджелудочной железы (нарушение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку);

••паранеопластическая вегетативная нейропатия;

••заболевание забрюшинного пространства с поражением нервов;

••компрессия спинного мозга;

••диабетическая вегетативная нейропатия;

••болезнь Паркинсона;

••послеоперационные осложнения (например, после операций на пищеводе и желудке).

Лечение

Исправить исправимое

Например:

••лечить запор;

••по возможности прекратить прием лекарственных средств, вызывающих симптомы, или уменьшить их дозу.

148

Парез желудка

Рамка 8.Д. Клинические проявления пареза желудка

Для возникновения шума плеска необходимо >400–500 мл жидкости в желудке и избыток газа.

Кишечные шумы обычно являются нормальным явлением, но могут уменьшаться, если парез желудка обусловлен приемом лекарственных средств..

Если парез желудка связан с вегетативной нейропатией, то у пациента существуют признаки других вегетативных нарушений, например ортостатическая гипотензия без компенсаторной тахикардии..

Медикаментозное лечение

Применение метоклопрамида обычно приводит к исчезновению шума плеска

Немедикаментозное лечение

Соблюдать рекомендации по диете, например:

••есть меньше и чаще, то есть прием пищи 5–6 раз в день небольшими порциями или перекусами, а не 2–3 раза в день большими порциями;

••при избыточном скоплении газа в желудке не употреблять газированные напитки.

Медикаментозное лечение

Назначить прокинетик с противорвотным действием, например метоклопрамид (с. 398), домперидон (с. 399).

Стараться избегать одновременного применения прокинетиков и М-холи- нолитиков; последние блокируют холинергические рецепторы в мышечных волокнах кишечника, что подавляет эффект прокинетиков с противорвотным действием.

Эритромицин обладает эффектом препаратов группы агонистов мотилиновых рецепторов кишечника и может использоваться при неэффективности метоклопрамида и домперидона.

Есть несколько сообщений об эффективности антидепрессантов с противорвотным действием, например, миртазапина. Механизм противорвотного действия антидепрессантов до конца не известен, однако предполагается, что происходит разрыв порочного круга, при котором рвота усиливает парез желудка.

149

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/