6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010

Глава 2. Базовые физиологические понятия

вмедицинской реабилитологии

2.1.Понятия «здоровье», «норма», «реактивность»

и«гомеостаз»

Приступая к раскрытию теоретических основ реабилитологии как самостоятельной медико-биологической дисциплины, следует вначале исследовать с помощью методологического функциональ­ ного подхода, описанного в предыдущей главе, ряд фундаментальных общих биологических понятий. Методология медицинской реабилитологии требует несколько иного их толкования. Без четкого определения и понимания сущности фундаментальных общебиологических феноменов овладение понятийным и терми­ нологическим аппаратом реабилитологии крайне затруднительно.

Здоровье и болезнь представляют собой две основные формы жизни. Состояния здоровья и болезни могут чередоваться между собой на протяжении жизни индивида. На сегодняшний день имеется несколько определений понятия «здоровье». В Уставе Всемирной организации здравоохранения (1948) здоровье трак­ туется как «состояние полного физического, духовного и социаль­

ного благополучия, а не только отсутствие болезней и физи-

ческих дефектов». Ценно в этом определении то, что в нем учитывается социальный фактор, игнорируемый некоторыми фундаментальными медико-биологическими дисциплинами. Однако эта формулировка недостаточно конкретна с точки зрения физио­ логических понятий. По мнению большинства ученых, такое опре­ деление трудно назвать научным, так как в нем вообще отсутст­ вуют какие-либо указания на закономерности, лежащие в основе этого состояния. Так, Э. Экгольм (1977) писал, что «выраженное

51

благородными словами» определение здоровья в Уставе ВОЗ «на­ ходится вне пределов разумения статистиков и ставит в тупик даже философов». E. L. Erde (1979) заметил, что «пресловутое определение «здоровья» в Уставе ВОЗ, хотя и продиктовано поли­ тическими мотивами и благими пожеланиями, собственно определением не является, поскольку оно затушевывает многие важные черты и различия и включает в себя слишком многое».

Сложность проблемы стала еще более очевидной, когда встал вопрос о количественной оценке нормы и здоровья. Так, другой критик определения ВОЗ Р. Пассмор (1979) назвал его «ничего не значащим» для большинства людей: «Здоровье – это хорошее слово для повседневной речи, и мы можем даже иногда распознать хорошее здоровье, если видим, как человек перепрыгивает через забор, не желая возиться с замком в калитке. Однако ни определение ВОЗ, ни какое-либо другое не годятся для научных целей, поскольку они не могут быть измерены в количественном плане». Н. М. Амосов (1979) писал, что понятие «здоровье» – «это пока качественное понятие границ нормы, но определения здоровья только как комплекса нормальных показателей явно недостаточно. Научный подход к понятию «здоровье» должен быть количественным. «Количество здоровья» – вот что нужно. Количество здоровья можно определить как сумму «резервных мощностей» основных функциональных систем организма».

Из многочисленных определений состояния здоровья вызывает интерес определение, данное в начале ХХ в. А. В. Репьевым и В. В. Подвысоцким. Под термином «здоровье» ими понималась «согласованная работа органов и систем». В. П. Казначеев понимал здоровье индивида «как процесс сохранения и развития пси­ хических, физических и биологических функций организма, его оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности (активной) жизни». Следует отметить как положительный момент тот факт, что в приведенных определениях подчеркивается единство различных функций органов и систем как непременное условие здоровья, хотя излишняя социологизация понятия «здоровье», по-видимому, не столь важна для медицинской реабилитологии. Иногда здоровье

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пытаются определить как «нормальное состояние организма» (Н.И.Лосев).А.А.КорольковиВ.П.Петленко(1971,1981)обозна­ чалинормой«оптимумфункционированияиразвитияорганизма» или «интервал, имеющий подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласованность всех функций организма». Так, А. Д. Степанов (1975) писал: «Норма (здоровье) – состояние организма, при котором он спосо­ бенвыполнятьсвоисоциальныефункции...».Однакопонятие«здо­ ровье» вряд ли можно столь просто интерпретировать. А. Д. Адо справедливо замечает, что «норма есть термин весьма близкий к понятию здоровья, но не исчерпывающий его вполне. Очевидно, требуются более системологические критерии этого понятия».

Крайне интересно определение С. М. Павленко: «Здоровье – это высокоустойчивое состояние саногенетических механизмов».

Вэтом определении обращает на себя внимание безусловно пра­ вильное указание на динамическое состояние и наличие специаль­ ных механизмов, но, к сожалению, не раскрывается их содержание и не определяется сущность этого «динамического состояния».

Внастоящее время достаточно популярно определение здоровья «как оптимального состояния жизнедеятельности в данной конкретной для человека среде» (Г. И. Царегородцев, А. Д. Степанов, 1975). В этой связи интересно определение, данное А. Ш. Зайчиком: «Здоровье – это жизнедеятельность организма, минимально ограниченная в своей свободе». Под свободой понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования. В обзорных работах П. И. Калью (1988), E. L. Erde (1979), А. Н. Разумова с соавт. (1996), Н. В. Дмитриевой с соавт. (2000) и др. приведено много определений термина «здоровье», в которых подчеркивают­ ся многочисленные биологические, физиологические, функциональные, психологические, социальные, этические и другие ком­ поненты или аспекты этого понятия. Чаще всего встречались такие характеристики, как «отсутствие болезни», «нормальное состояние», «динамическое равновесие организма и среды», «спо­ собность к полноценному выполнению биологических и социаль­ ных функций», «полное физическое, душевное и социальное бла­ гополучие, гармоническое развитие организма, способность при­

53

спосабливаться к динамическим условиям окружающей среды» и т. д. Общее заключение: все эти определения одинаково хороши или одинаково плохи, однако сформулированные во многих из них общие элементы можно оценить хотя бы по частоте и значимости. Следует согласиться с К. В. Судаковым (1993), который также считает, что «приемлемого определения здоровья в лексиконе медицины все еще нет».

Подводя итог исследованию понятия «здоровье», отметим, что в приведенных выше определениях нет четких физиологиче­ ских критериев, указывающих на закономерности физиологических процессов, лежащих в основе состояния здоровья, не раскрываются физиологические механизмы здоровья, его физиологическая суть. Вольная же трактовка понятия «оптимальной жизнедеятельности» вообще легализует и закрепляет в границах здоровья (нормы) существенные отклонения биосоциальных параметров, постулирует его относительность, искусственно понижая значимость диагностического порога. Сегодня довольно часто практикующими врачами используются такие термины, как «рабочее давление», «раздраженный кишечник», а гастрит воспринимается многими клиницистами как вариант нормы. Эта опасная и вредная, на наш взгляд, тенденция в современной медицине является следствием неверного понимания врачом сути понятия «здоровье», что в конечном счете обезоруживает и дезориентирует его. Можно, конечно, согласиться с определением здоровья как некоего оптимального состояния организма, имея в виду прежде всего его приспособительное значение к меняющимся условиям среды. Но все же приведенные выше определения здоровья, в той или иной степени отражающие какую-либо сторону этого фундаментального понятия, наш взгляд, не учитывают и в полной мере не выделяют главного признака живого организма – ежесекундного динамического взаимодействия со сре­ дой обитания, формирование активного ответа на воздействия окружающего мира.

Представим себе ситуацию, в которой вы давите рукой на крышку стола с определенным усилием. Согласно закону Ньютона, она также будет давить на руку точно с такой же силой.

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Это ответное усилие неживой материи можно назвать пассивным ответом на воздействие, так как оно сформировано исключительно активным воздействием вашей руки. Если же мы рассмот­ рим тот же пример воздействия руки на живую ткань или тем более на человека, мы заметим существенное отличие по форме и силе ответной реакции. Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что реакция по механизму формирования ответа не пассивная, а активная, т. е. для ее формирования организм исполь­ зует ряд внутренних приспособительных механизмов. В тех или иных случаях эта ответная реакция может быть довольно сложной и многоступенчатой. Это и предопределяет одно из коренных отличий живого от неживого: формирование активной ответной реакции на любое воздействие среды. Этот фундаментальный признак живого обозначает в биологических науках как реактивность (от лат. reactia – противодействие).

Реактивностью называется свойство живого организма отвечать изменениями своей жизнедеятельности на воздействие окру­ жающей среды (А. Д. Адо, В. В. Новицкий). В практической медицине термин «реактивность» широко применяется для качест­ венной характеристики состояния отдельных эффекторных систем организма: гиперергия – повышенная реактивность, гипоергия – пониженная реактивность. Реактивность не оценивают в количественных единицах, и она не может быть сравнима от индивидуума к индивидууму. Реактивность, по справедливому замечанию Н. Т. Шутовой и Е. Д. Черниковой, состоит из «актов противодействия», но нередко как в теоретическом понимании ее сущности, так и в практической деятельности врача реактивность рассматривается в отрыве от характеристики фактора воздействия. Но очевидно, что характер и степень выраженности ответа живого организма обусловлен его природой и интенсивностью. Именно эта особенность организма лежит в основе приспособляемости к воздействию среды обитания. На протяжении всей эволюции биологических организмов огромное количество факторов различной природы и силы ежесекундно воздействует на организм, инициируя миллионы разнообразных специфических и неспецифических реакций-ответов, которые в процессе

55

жизни поколений генетически закрепляются как видовые и инди­ видуальные реакции. Таким образом, реактивность включает в себя весь набор доступных организму активных ответов, в том числе и все унаследованные «нормы реакции», а также ненаследуемые программы, связанные с индивидуальным онтогенетическим опытом. Под «нормой реакции» подразумевается, по И. И. Шмальгаузену, доступный данному организму диапазон ответа в разных условиях среды.

Однако, как бы не изменялась вся совокупность факторов воздействия среды обитания, главный принцип ответа организма остается неизменным – стремление к формированию ответа, по форме, силе и времени адекватного (лат. приравненный, соот­ ветствующий) воздействию окружающего макро- и микромира. Именно эта адекватность, закрепленная эволюционным отбором, обеспечивает необходимую для выживания организма приспособляемость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида в целом. Но в чем же эта адекватность? Рассмотрим подробнее этот признак.

Представим схему взаимодействия организма с окружающим его миром в виде системы векторов (рис. 2).

Вектор воздействия (ВВ) характеризуется природой фактора, а его величина определяется силой и временем воздействия.

Рис. 2. Схема реактивности организма в процессе жизнедеятельности

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Например, при действии холодового фактора величина ВВ условно­ будет определяться массированностью воздействия (все тело или отдельный участок кожи), его абсолютной температурой, а также временем достижения максимума воздействия и его длительностью. Воздействие индуцирует в организме ряд специфических, определяемых природой фактора, ответных реакций, в нашем примере – усиление теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Суммарная ответная реакция условно обозначена на схеме как вектор ответа (ВО). Его величина будет определяться количественным приростом теплосодержания организма, а также ско­ ростью этого прироста. Сложением векторов воздействия и ответа определяется величина и направленность вектора результирующего (ВР). Нулевое значение результирующего вектора (ВВ = ВО) обозначим понятием «гомеостатический нуль», под которым подразумевается неизменность численного значения той или иной биологической константы исследуемой функциональной системы организма в норме, закрепленное генетическими видовыми границами, например количеством эритроцитов в крови. В нашем примере биологическая константа системы терморегуляции – интегральная температура внутренней среды организма (темпера­ тура крови – 37 °С). В медико-биологических науках это состояние обозначатся понятием «гомеостаз». Гомеостаз – относитель-

ное, генетически закрепленное постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивости основных функций живого организма. Следует напомнить, что понятие «гомеостаз» не пред­ полагает пассивное равновесие (равенство параметров) организма

ивнешней среды. Поддержание гомеостаза – это огромная работа физиологических механизмов по поддержанию неравновесного состояния организма с внешней средой (создание и поддержание градиентов), препятствующая уравновешивающему влиянию физических процессов: диффузии, осмоса и энтропии (тепловой

иэлектрической).Поэтомуподпонятием«гомеостатическийнуль» подразумевается не нулевое значение, а отсутствие изменения биологической константы исследуемой функциональной системы.

Все биологические константы в той или иной степени колеб­ лющиеся и варьируемые величины. Их крайние, генетически де-

57

терминированныезначенияопределенывидовойстатистической выборкой, так называемым физиологическим интервалом. Физиологический интервал, в котором может изменяться любой биологическийпараметр,обозначаетсяпонятием«гомеостатиче­ ские границы». Видовые гомеостатические границы колебания биологического параметра определяются в медицинской практи­ ке как границы нормы.

При взаимодействии векторов могут возникнуть следующие ситуации:

1.Вектор воздействия и вектор ответа равны (вариант 1:

ВВ= ВО). Ответ организма на возмущающее воздействие среды комплементарен (взаимное соответствие), иначе говоря, специфичен фактору воздействия (усиление теплопродукции и уменьшение теплоотдачи), равен ему по силе (количественный прирост теплосодержания организма) и времени противодействия (скорость и длительность развития ответной реакции). При сложении ВВ и ВО величина вектора результирующего будет равна нулю. Равенство векторов ввиду инерционности систем реагирования может установиться не сразу, поэтому какое-то время может наблюдаться определенная флуктуация величины вектора результирующего. Но в перспективе установится определенное устойчивое соотношение процессов. При равенстве ВВ и ВО в нашем примере тепловые параметры (константы) – «количество теплоты тела» (Харди) или интегральная температура внутренней среды организма (температура крови – 37 °С) останутся неизменными, т. е. тепловой гомеостаз будет сохранен.

2.Вектор воздействия и вектор ответа не равны (по силе и вре­ мени). В этом случае ответная реакция на возмущающее воздейст­ вие среды некомплементарна. При сложении векторов ВВ и ВО величина результирующего вектора станет отличной от «гомеостатического нуля», что в численном выражении будет выражаться изменением биологической константы, в нашем примере – изменением интегральной температуры внутренней среды организма. Подобная ситуация может сложиться: а) при мощном факторе воздействия (вариант 2); б) при действии обычного или даже слабого фактора, но при чрезвычайно большом векторе

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ответа (вариант 3); в) при слабом ответе на действие обычного по мощности стимула (вариант 4).

Мерой комплементарности (адекватности) ответной реакции может служить величина результирующего вектора: чем менее он отличен от нуля, тем более адекватна ответная реакция организма на фактор воздействия. Именно эта адекватность, закреп­ ленная эволюционным отбором, обеспечивает сохранение гомео­ стаза и необходимую для выживания организма приспособляемость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида

вцелом. Организм остается здоровым, если вовремя реализует

вответ на то или иное воздействие оптимально соответствующую специфике фактора программу реагирования без ошибок, до конца и в минимально необходимом масштабе. Таким образом, можно заключить, что в основе состояния здоровья лежит физиологическийпроцессформированиятойилиинойфункцио­ нальной системой активной ответной реакции организма на воздействие с удержанием результирующего вектора в гомеостатиче­ ских пределах. Исходя из изложенного выше, состоянию здоровья следует дать следующее определение: состояние организма, при

котором возможна адекватная факторам воздействия реали­ зация его функциональных систем в рамках генетически обус­ ловленных гомеостатических границ в соответствии с биологическими возможностями организма (возраст, пол) и усло­ виями окружающей среды.

Жизнедеятельность организма в пределах генетически обус­ ловленных гомеостатических границ есть условие сохранения его целостности. Надо отметить, что видовые гомеостатические границы достаточно пластичны. Они могут существенно отличаться от индивида к индивиду, а кроме того, в процессе жизни индивида могут как сужаться, уменьшая гомеостатическое поле (возраст, последствия болезней), так и расширяться (результаты тренинга). Видовые гомеостатические границы колебания биологического параметра определяются в медицинской практике как границы нормы.

В медико-биологической литературе нередко отождествляют термины «норма» и «здоровье». Но на самом деле эти понятия

59

не идентичны. С одной стороны, можно быть здоровым с точки зрения показателей всех функций организма, но иметь отклонения от нормы по отдельным параметрам, например по структурным признакам (росту, весу и т. д.). С другой стороны, при наличии заболевания некоторые биологические константы могут оставаться в пределах нормы. Все это свидетельствует об относи­ тельноститерминов«норма»и«здоровье»иихнетождественности.

Вид и характер реагирования у той или иной биологической популяции могут быть различными. Следует заметить, что адекватность ответной реакции определяется индивидуальной реактивностью и может зависеть от множества внешних и внут­ ренних условий: пола и возраста, конкретных условий реализации данной ответной реакции. Например, воспалительная реакция наиболее выражена у мужчин и молодых людей, чем у женщин и у пожилых лиц, а в условиях наркоза она вообще может отсутст­ вовать. Индивидуальная реактивность организма моделируется

совокупностью его видовых, половых, возрастных и консти-

туциональных особенностей, которые и определяют конкретный характер реакции организма на раздражитель.

По Н. Н. Сиротину (1945), реактивность организма тесно связана с его резистентностью. Резистентность – это количественное понятие, отражающее степень устойчивости организма к тому или иному конкретному фактору воздействия. В практической медицине под ней понимается устойчивость организма к конкретному патогенному фактору. Резистентность включает в себя механизмы пассивной переносимости (барьерная роль покровов тела, упругость скелета) и активной устойчивости (иммунный ответ). Г. Селье (1960) говорил, что приспособляемость достигает­ ся при более или менее оптимальном соотношении двух типов ответов: активной ответной реакции, направленной на нейтрализацию и демпфирование влияния фактора воздействия (кататоксической), и пассивной реакции – «состояния пассивного терпения» сосуществования, отграничения или бегства от фактора воздействия (синтоксической). Оба типа входят в структуру любого адаптивного ответа. Так, при стрессе выделяются гормо­ ны борьбы и бегства (катехоламины и глюкокортикоиды), а при

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/