6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_медицинской_реабилитологии_Медведев_А_С_2010
.pdfжизнедеятельности и социальной недостаточности. Такая цель никоим образом не препятствует падению уровня общественного здоровья, так как реабилитолог будет иметь дело лишь с последствиями болезни. Именно поэтому на основании исследования феномена здоровья (как будет показано ниже) можно предло житьрасширитьпределымедицинскойреабилитации,обосновав включение в ее предметное поле реабилитацию донозологических и преморбидных состояний.
Таким образом, несомненно, что с учетом специализации
иприкладной направленности медицинской реабилитации приоритетное комплексное и системное изучение общих закономерностей процесса сохранения здоровья и выздоровления как сово купности механизмов восстановления физиологических функций
ипротиводействия болезни может быть организовано только в рам ках отдельной научно-практической дисциплины со строго очер ченным исследовательским пространством.
Медицинская реабилитология как системная научно-приклад ная дисциплина при формировании своего понятийного и пред метно-методического пространства неизбежно должна аккумулировать и переосмыслить теоретические положения многих медико-биологических наук. Так, из экологии следует позаимст вовать такое понятие, как «фактор внешней среды», а также принципы исследования динамического взаимодействия организ ма с ней; из санитарии и гигиены – критерии оценки степени воздействий экологических факторов. Такие клинические дисциплины, как терапия, хирургия, неврология, психиатрия, могут помочь разработать методики оценки качества процесса реабилитации. Из психологии в реабилитологию может быть привнесена теория и практика психоанализа и психотехники, из физической медицины – приемы и методы физиотерапевтического воздействия, а из кибернетики – теория управления биологическими системами. Для успешного и комплексного построения медицинского реабилитационного процесса необходимо также знание основ социологии, права и обществоведения. Но все же главными теоретическими источниками, гносеологическими и ме тодологическими корнями медицинской реабилитологии, как и лю
21
бой другой медицинской науки, являются нормальная и патологическая физиология.
При разработке основных положений медицинской реабилитологии следует творчески переосмыслить такие основополагающие физиологические понятия, как «здоровье», «гомеостаз», «адаптационные» и «компенсаторно-приспособительные реакции» и т. д. В качестве базисного методологического подхода при разработке теоретических основ процесса реабилитации нарушенных функций необходимо использовать положения теории функциональных систем П. К. Анохина. Теоретической основой для создания научного инструментария медицинской реабилитологии является клиническая физиология, а методической – функциональная диагностика. Из патологической физиологии необходимо привлечь такие понятия, как «болезнь», «повреждение», «этиология», «патогенез», «саногенез» и др. Учение о реактивности и саногенезе С. М. Павленко может стать основой для формирования фундаментальных положений о предмете исследования реабилитологии, а также для разработки теоретических подходов к описанию саногенетических процессов в организме. Вот далеко не полный перечень теоретических и методологических источников реабилитологии как междисциплинарного учения о динамической системе взаимосвязанных механизмов восстановления биологического и социального статуса пациента.
В то же время простое заимствование у вышеуказанных науч ных дисциплин теоретических воззрений, терминологии и исследовательских приемов невозможно без их концептуального пере осмысления, так как решение объективных реабилитационных задач требует совершенно иной трактовки многих фундаменталь ных биологических понятий. Поэтому, не отрицая определенной преемственности и взаимосвязи с вышеуказанными научными дисциплинами, медицинская реабилитология все же должна фор мировать свое оригинальное исследовательское пространство. Например, в физиологии понятие «функциональные системы» рассматривается только в условиях физиологической нормы. В ме дицинской реабилитологии же необходима разработка понятия «саногенетическая функциональная система». Патофизиология
22
рассматривает патологические и санологические феномены в про цессе развития болезни в их диалектическом единстве, но с позиций приоритетности повреждения (этиоцентрический подход). А в основу исследовательского подхода медицинской реабилито логии должна быть положена приоритетность изучения общих закономерностей именно процесса саногенеза (саноцентрический подход). Таким образом, медицинская реабилитология на основе взаимодействия с другими медико-биологическими науками долж на формироваться как самостоятельная прикладная научная дис циплина.
Медицинская реабилитология как самостоятельная научная дисциплина имеет собственный предмет и методы исследования. Главным предметом своего изучения реабилитология определяет
закономерности, механизмы, условия выздоровления и сохра нения здоровья. Исследуя феномены восстановления функциональных способностей организма в их биосоциальном единстве
иактивном взаимодействии с окружающим миром, реабилитология ставит своей целью изучить прежде всего механизмы саногенеза (реституция, регенерация, компенсация) в процессе раз вития болезни и выздоровления, а также механизмы сохранения здоровья. Примечательной особенностью медицинской реабилитологии является не только особое внимание к механизмам сохранения и развития здоровья, но исследование механизмов хронизации заболевания как системы обеспечения длительного динамического сосуществования организма с болезнью. Если исследовательской основой патофизиологии служит направленный и порой острый эксперимент, то в реабилитологии в основе ее методических исследовательских подходов лежит динамическое исследование как отдельно взятой функции, так и их совокупностей в биосоциальном единстве. Резюмируя изложенное выше, можно сделать вывод, что реабилитология – это наука,
изучающая фундаментальные закономерности, механизмы
иусловия процесса выздоровления и восстановления утраченных в процессе болезни функций организма.
23
1.2. Методология в научном познании
Краеугольным камнем в познании любого явления является методология его исследования. В медико-биологических науках вопрос методологии всегда стоял довольно остро, вызывая на всем протяжении развития научной мысли многочисленные споры. Для предметного разговора о методологических основах медицинской реабилитологии необходимо понимание самого понятия «методология». Часть современных (западных) ученых понимают под методологией совокупность методов, приемов, методик
испособов организации теоретической и практической деятельности. При этом обычно не делается никаких различий между приемами, способами, методами и методиками: все указанные понятия рассматриваются как тождественные друг другу. На наш взгляд, это неверно. Метод следует определить как систему правил или предписаний о способах и приемах по осуществлению целенаправленной теоретической или практической деятельности, а методику – как совокупность методов. Большинство ученых определяют понятие «методология» как совокупность тео-
ретических подходов, определяющих принципы исследования
исущность изучаемого предмета. Другими словами, суть мето
дологии состоит не только в том, чтобы ответить на вопрос, какие методы и методики используются при исследовании, но и в том, чтобы вначале определить предмет исследования, а затем принципы построения исследовательского процесса.
Таким образом, методология делится как бы на две части: а) учение о теоретических основах и принципах познания; б) обос нование способов и приемов исследования, опирающихся на эти основы. Если говорить о методологии в этом контексте, то неизбежно встает вопрос: каково направление и на каких принципах возможно построение методологии в медико-биологических нау ках, т. е. каков способ организации научной деятельности (иссле дований),направленной наполучениеновыхзнанийозакономер ностях, взаимосвязях и механизмах жизнедеятельности биологи ческих организмов. При определении способа познания следует исходить из природы предмета изучения. Так как интегральным
24
объектом изучения в медико-биологических науках является жи вой организм с его сложной многоуровневой структурой и поли функциональной модальностью, то главным принципом построе ния методологии его изучения следует считать системный подход.
Системный подход – это направление методологии научного исследования, в основе которого лежит рассмотрение сложного объекта как целостного множества элементов в совокупности отношений и связей между ними, т. е. рассмотрение объекта как системы (система – совокупность элементов и связей между ними). С точки зрения системного подхода организм – это система, имеющая цель своего существования, целевую функцию и состоящая из менее сложных подсистем (функция – процесс, происходящий внутри системы и имеющий определенный резуль тат). Поэтому практически все современные медико-биологиче ские науки построены по системному принципу. Системный под ход, под которым понимается некоторый обобщенный исследова тельский процесс, является не столько методом решения задач, сколько методом их постановки. Как говорится, правильно задан ный вопрос – половина ответа. Системный подход – это исследо вательскийподход,прикоторомлюбаясистема(объект)рассмат ривается как совокупность взаимосвязанных элементов (компонентов), имеющая выход (цель), вход (ресурсы), связь с внешней средой и обратную связь. Системный подход представляет собой форму приложения теории познания и диалектики к исследованию процессов в биологических организмах (процесс – динамическое изменение системы во времени). Его суть – реализация требований общей теории систем, согласно которой каждый объект в процессе его исследования должен рассматриваться как большая и сложная система и одновременно как элемент более общей системы. В узкометодическом смысле системный подход требует применения системных (комплексных) методов к исследованию явлений и процессов в живой биологической системе, в которой выделены элементы внутренних и внешних связей.
Рассмотрим основные принципы системного подхода. Целостность, позволяющая рассматривать систему как единое
целое и в то же время как подсистему для вышестоящих уровней.
25
Иерархичность строения, т. е. наличие множества (по крайней мере двух) элементов, взаимодействующих на основе подчинения элементов низшего уровня элементам высшего уровня. Реализация этого принципа хорошо видна на примере любой кон кретной организации, которая, как известно, представляет собой взаимодействие двух подсистем: управляющей и управляемой. Одна подчиняется другой.
Структуризация, позволяющая анализировать элементы сис темы и их взаимосвязи в рамках конкретной организационной структуры. Как правило, процесс функционирования системы обусловлен не столько свойствами ее отдельных элементов, сколь ко свойствами самой структуры.
Множественность, позволяющая использовать множество кибернетических, экономических и математических моделей для описания отдельных элементов и системы в целом.
Понятие «системный подход» в методологии медико-био логических исследований неизбежно должно быть дополнено
ипонятием «структурность» (структура – устойчивость взаимоотношений между элементами системы), так как диалектическая взаимообусловленность структурных признаков и функцио нально-системных процессов в живых биологических системах хорошо известна.
Следует указать ряд аспектов, которые необходимо исследовать при реализации системно-структурного подхода в медикобиологических науках:
системно-элементный – выявление элементов, составляющих данную систему;
системно-структурный – выяснение внутренних связей и за висимостей между элементами данной системы, позволяющее получить представление о строении и структурной организации исследуемого объекта;
системно-интеграционный – определение совокупности ка чественных свойств системы, обеспечивающих ее целостность
иособенность;
системно-функциональный – выявление функций, для выпол нения которых созданы и существуют соответствующие объекты;
26
системно-коммуникационный – выявление внешних связей данного объекта с другими, т. е. его связей с окружающей средой; системно-эволюционный – выяснение условий во времени воз никновения исследуемого объекта, пройденные им этапы, совре менное состояние, а также возможные перспективы его развития. Кроме того, само исследование должно начинаться с отра-
ботки следующих аспектов:
системно-целевого – научного определения целей исследования, их взаимной увязки между собой;
системно-ресурсного – выявления ресурсов, требующихся для решения той или иной проблемы.
Воснову организации системного подхода в медицинской реабилитологии следует положить теорию функциональных сис тем П. К. Анохина. Она позволяет по-иному взглянуть на уже известные, но не всегда понятные до конца биологические феномены, а кроме того, дает возможность изменить принципы практического использования полученных знаний.
1.3.Функциональный подход в медицине
ипринципы построения организма
Впоследние десятилетия в медико-биологических науках произошел качественный переворот в области методологии исследований живой материи. Предметный подход – традиционный исследовательский методологический прием, обусловленный методическими возможностями, на протяжении долгого времени преобладал в медико-биологической науке. Морфологические структурные исследования закономерно заложили основы всех медицинских дисциплин. Без первичных знаний о структуре тка ни,органа,системыиорганизманевозможнобылоподойтикиссле дованию их жизнедеятельности.
Появившиеся качественно новые методические возможности, углубление познаний о законах построения живой материи,
атакже осознание исследователями того факта, что структура и функция неразрывно связаны и взаимообусловлены, инициировали формирование нового методологического подхода – морфофункционального, который преобладает в медико-биологиче
27
ских науках и по сей день. С изменением методологии научного исследования последовательно претерпевали изменения и базовые медико-биологические понятия. По-иному определялись пред мет и цель исследования. В свете морфофункционального методологическогоподходапредметомисследованиясталиструктур ные изменения в процессе реализации той или иной функции ткани, органа, системы или организма.
Динамический характер процессов жизнедеятельности живых систем требовал новых исследовательских подходов и методов, позволявших изучать максимально оперативно и неинвазив но механизмы формирования физиологических реакций организ ма. С разработкой все более совершенных методов исследования и получением все более объективных знаний о фундаментальных законах и механизмах жизнедеятельности биологических систем объектом исследования в свете новых методических возможностей становятся физиологические системы как основа био логической жизнедеятельности. Представление о системной орга низации физиологических функций зародилось в научной школе выдающегося русского физиолога И. П. Павлова в связи с исследо ванием условных рефлексов. Но И. П. Павлов понимал ограничен ность рефлекторной теории для комплексного понимания работы целого организма. Многие выработанные им физиологические представления (динамический стереотип, торможение условнорефлекторной деятельности и пр.) по существу явились первыми попытками формирования общего понятия системности в деятельности живых организмов: «Человек есть, конечно, система в высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая, восстанавливающая...». Но, несмотря на эти воззрения, до сих пор еще используется классификация физиологических систем организма, в основу которой положен все тот же морфофункциональный, органный принцип (физиология почек, физиология печени, физиология нервной системы и т. д.). Так, на пример, в систему пищеварения включены в основном органы желудочно-кишечного тракта. Однако известно, что в широком смысле в обеспечении функции питания принимают участие ткани и органы, входящие по этой классификации в другие фи-
28
зиологические системы. Например, сердечно-сосудистая система осуществляет транспорт питательных веществ, а нервная и эндо кринные системы – управление процессами пищеварения.
Нацеленность на изучение взаимосвязи тонких механизмов жизнедеятельности организма инициировало необходимость даль нейшей трансформации методологического исследовательского подхода. Традиционный морфофункциональный подход в медикобиологической науке не позволял комплексно моделировать про цесс организации функционирования живых систем и использовать полученные знания в практической плоскости. Клинической практикой было доказано, что эффективность терапии во многом определяется сроками ее начала: чем раньше начнешь, тем быстрее и легче вылечишь. Современные функциональные методы позволяли исследовать ту или иную функцию органа или систему с сохранением ее морфофункциональной целостности, что являлось более объективным отражением жизни биологического организма. Это в свою очередь требовало понимания инте гральных механизмов формирования физиологических функций иихнарушенийнасамомраннемэтаперазвитияболезни.Всепри веденные выше обстоятельства вызывали необходимость исполь зования уже иного методологического инструментария. Первым, кто применил понятие «интеграция» к функциям, в частности к функциям нервной системы, был Ч. Шеррингтон. Русская физио логическая школа И. М. Сеченова внесла не менее существенный вклад в развитие представлений об интегративной деятельности нервной системы. Самым же знаменательным в исследованиях русских физиологов явилось распространение идеи интеграции на функции высших отделов ЦНС, определяющих, например, по ведение живых существ. Принципиально новый, революционный шаг в развитии представлений об интегративной деятельности физиологических систем и, в частности, мозга сделал А. А. Ухтом ский своим выдающимся учением о доминанте. На основе разра ботки базисных понятий постепенно складывалось представление о динамической системе организации деятельности живого организма, которая была «отлажена» живыми системами в течение миллионов лет эволюционного развития.
29
Приведем общие принципы построения целостного организма. Принцип корреляции – согласованное функционирование и взаимодействие в целостном организме при реализации фи-
зиологических процессов всех его структурных элементов с сохранением при этом присущей каждому из них только его функции. Примером коррелятивных связей может быть согласованная работа сердца и легких, печени и поджелудочной железы.
Принцип регуляции – организация взаимодействия элементов в организме на основе целенаправленного подчинения одной структуры другой с целью согласованного их действия в интере сах всего организма. Регуляция осуществляется нервным, гуморальным и нейрогуморальным способами. Нервная регуляция, реализуемая с помощью нервной системы, осуществляется, как правило, быстро, гуморальная регуляция, реализуемая за счет веществ, циркулирующих в жидких средах организма – крови, лимфе, цереброспинальной, межклеточной и клеточной жидкос тях, – относительно медленно. К факторам гуморальной регуляции относят олигопептиды, гормоны, медиаторы и другие биоло гически активные вещества. В целостном организме гуморальная и нервная регуляция осуществляется в форме нейрогуморальной регуляции. Например, первичное действие гуморальных факторов на нервные центры трансформируется во вторичное распространение управляющего сигнала по нервным путям на периферические структуры. На одну и ту же ткань распространяются одновременно и нервные, и гуморальные регулирующие влияния, из которых первые реализуются быстро и действуют кратковременно, в то время как гуморальные осуществляются позднее, но более продолжительно.
Принцип рефлекторности – в основу организации физиологической функции в качестве элементарной единицы положен рефлекс. Рефлекс – ответная реакция организма на различные воз действия, осуществляемая посредством нервной системы. Факто ром,инициирующимлюбойрефлекторныйответ,являетсястимул, который может действовать на организм как извне, так и изнутри. Структурно-функциональной основой рефлекса любой сложности является рефлекторная дуга, которая включает следующие ком-
30
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/