6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina
.pdfподдерживал тесную связь с лабораторией. С увеличением объема клинической работы возрастает потребность в дополни тельном оборудовании, персонале и улучшенной организации.
СЕСТРИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ
Обученная медицинская сестра делает микрохирурги ческую операцию более слаженной, облегчает работу с микро скопом, подает инструменты, шовный материал, помогает раз водить края раны и использовать отсос. Эта микрохирургиче ская подготовка может быть пройдена в экспериментальной лаборатории за несколько занятий с инструктажем по исполь зованию микроскопа и микрохирургического инструментария. Дальнейшие инструкции могут даваться при демонстрации по телевидению микрохирургических операций.
РОЛЬ ЛАБОРАНТА
Некоторые хирурги, не подготовленные в микрохирур гии, полагают, что лаборант, освоивший технику микрососуди стых анастомозов, может справиться с клинической микро хирургией. Имеется немало экспериментальных микрохирурги ческих отделений, в которых лаборанты владеют техникой сшивания мелких сосудов и выполняют такие стереотипные операции, как пересадка почек у крыс. Но это не означает, однако, что они имеют необходимый запас знаний, опыта и искусства, позволяющий разбираться в важных вопросах в ус ловиях клиники. Микрососудистая операция в клинических условиях весьма отличается от лабораторных операций, и опе ративное лечение должно находиться только в руках хирурга, владеющего микрососудистой хирургией и своей собственной специальностью. Проблемы, требующие здравого суждения, часто возникают в процессе выделения и обнажения сосудов, а также в процессе наложения микрохирургических анастомо зов. Лаборант с этими проблемами никогда не сталкивается, так как имеет дело только с нормальными сосудами и не при учен к определенному порядку в операционной. Имеется также медико-юридический аспект этой проблемы. От лабо рантов не требуется участия в других областях клинической оперативной хирургии, так зачем это делать в микрососудистой хирургии? Более того, сложная микрохирургическая программа в лаборатории выходит за рамки возможностей лаборанта и для ее выполнения требуется хирург или человек, успешно прошедший хирургическую подготовку. Возникает также во прос об упражнениях хирурга по овладению искусством и под держанию его на должном уровне посредством постоянной практики и адекватной клинической нагрузки. Одна клиниче ская микрососудистая операция за 3 мес не позволяет поддер жать опыт и не годится для микрососудистого хирурга.
52
i
Рис. 3.4. Микрохирургическая лаборатория больницы Св. Вин сента в Мельбурне с четырьмя операционными столами и с триплоскопами к каждому из них.
УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ
БОЛЬНИЦА СВ. ВИНСЕНТА (МЕЛЬБУРН)
Клинические микрохирургические операции на нервах начаты в 1964 г.; за ними в 1966 г. последовали эксперимен тальные микрососудистые операции с использованием настоль ного лабораторного микроскопа в помещении бывшего морга, переоборудованного в учебную лабораторию. Настоящая лабо ратория, открытая в 1972 г., оснащена 4 триплоскопами с соб ственными операционными столами, микрохирургическими ин струментами и подготовленными лаборантами, помогающими хирургу (рис. 3.4). Уже в начале организации была разрабо тана многопрофильная программа, включающая отделения больницы и несколько хирургических отделений в университе тах Мельбурна и Монеса (рис. 3.5), хотя большая часть лабо раторной и клинической работы выполнялась пластическими и реконструктивными хирургами. Многие хирургические дис циплины используют совместно одно и то же оборудование и обмениваются опытом по микрохирургическому инструмента рию, морфологии, сканирующей электронной микроскопии и иммунологии.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШТАТ
Хирургический штат учебного центра теперь состоит из двенадцати хирургов, четверо из которых активно занима ются клинической хирургией. Полный курс обучения проходят
53
Пластическая |
Офтальмология |
хирургия |
|
Ортопедия |
Гинекология |
Сердечная |
Детская |
хирургия |
хирургия |
Терапия |
Общая хирургия |
|
|
Патофизиология |
Отоларингология |
|
Рис. 3.5. Хирургические и медицинские специальности, участвующие в микрохирургических исследованиях в больнице Св. Винсента.
хирурги, прибывшие из Австралии, Англии, Америки, Японии, Франции, Италии, Ирландии, Швеции, Нидерландов, Швейца рии, Израиля, Канады, Индии, Индонезии, Сингапура, Южной Африки и Колумбии (рис. 3.6). Эти хирурги теперь работают в течение 12 мес в больнице Св. Винсента и выполняют слож ную экспериментальную микрососудистую программу, относя щуюся к пластической и реконструктивной хирургии и к хи-
Рис. 3.6. Страны, из которых приезжают врачи в больницу Св. Винсента для изучения микрохирургии.
54
рургии кисти. В их распоряжении имеются крысы, кролики, морские свинки, кошки, собаки, свиньи и обезьяны. Курсанты включены в программу клинической работы по микрососудис той хирургии, проводимой в отделении пластической хирургии, не позволяющей отделять лабораторную работу от работы в клинической операционной. Также регулярно проводятся опе рации па трупах.
ТЕХНИЧЕСКИЙ ШТАТ |
|
|
|
|
Хирургам оказывает |
помощь |
технический |
персонал, |
|
руководимый подготовленной |
операционной сестрой, которая |
|||
к тому же |
является опытным администратором и |
знакома с |
||
техникой |
обезболивания у |
мелких |
и крупных |
животных. |
В штате состоят 3 лаборанта, обученных микрохирургическим процедурам, санитар и несколько рабочих вивария. Этот пер сонал помогает также в работе других отделений.
КЛИНИЧЕСКАЯ РАБОТА
Основная клиническая работа заключается в выполне нии общих пластических операций у больных, находящихся в государственном и частном госпиталях, расположенных по со седству и полностью оборудованных микроскопами и полным набором микрохирургического инструментария (рис. 3.7). Хи рургический персонал состоит из 3 старших хирургов и 5 хи рургов, хорошо подготовленных в микрососудистой, пластиче ской или ортопедической хирургии. Все они регулярно рабо тают в лаборатории, и большинство сотрудников этой хирургической бригады способны обеспечить весь объем микро сосудистых реконструктивных операций. Амбулаторной службе и травмпунктам в центральных и периферических больницах даются постоянные инструкции по охлаждению оторванных частей тела и шинированию при неполных ампутациях. Все усилия должны быть направлены на медицинскую и санитар ную пропаганду.
Больше не существует ничего сверхъестественного в микро хирургическом сшивании сосудов диаметром 1 мм. При клини ческой микрохирургической операции особенное значение приобретают предоперационная подготовка, операционное и послеоперационное лечение. В процессе каждой операции вы деление и обнажение хотя и отнимают время, подготавливают условия для микрососудистой операции. От чрезмерной физи ческой нагрузки, курения или употребления алкоголя перед микрохирургической операцией может усиливаться тремор рук, а у некоторых хирургов такую же опасность представляет кофе.
5Я
Рис. 3.7А. Госпиталь Св. Винсента в Мельбурне.
Рис, 3,7В. Частная больница Св, Винсента в Мельбурне,
При длительных операциях легко организовать смену хи рургических бригад. При всяком осложнении микрососудистой пластики может потребоваться срочная повторная операция, и наличие подготовленной бригады позволяет разрешить эту проблему. Необходимо получить хорошие результаты, чтобы убедить многих коллег в оправданности такой работы. Микронейрососудистая хирургия будет неуклонно развиваться, но необходимы правильная оценка и тщательный отбор материа ла, чтобы можно было провести сравнение с уже сформировав шимися не микрохирургическими реконструктивными опера циями.
ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОХИРУРГИИ
В настоящее время реконструктивная микрохирургия Включает микрососудистые и микроневральные операции, осо бые способы пересадки свободного лоскута, реплантацию, одно моментную пересадку пальца ноги на руку, микрососудистую свободную пересадку кости и мышцы, микролимфатические операции. Требуется еще большая бригада хирургов, способная справиться с этим объемом работы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Henderson P. Л7., North I. McL., Baxter, Thelma J., O'Brien B. McC,
|
Oakes B. W. An assessment of microvascular techniques in the ana- |
_ |
stomosis of 3 to 4 mm arteries. In preparation, 1975. |
/O'Brien B. McC, Shanmagan M. Experimental transfer of composite free
(ГХ |
flaps with microvascular anastomoses.—Austr. N. Zeal. J. Surg., 1973, |
.41J |
43, 285—288. |
V
4.ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
МИКРОСОСУДИСТЫХ
ОККЛЮЗИИ
Для того чтобы понять, почему микрососудистые анастомозы могут закупориваться, требуется глубокое понимание механиз ма свертывания крови и тромбообразования. Тенденция микро сосудистого анастомоза к окклюзии может быть обусловлена: 1) повышенной свертываемостью крови; 2) изменениями сосу дистой стенки и 3) нарушением кровотока. Прошло уже боль ше 100 лет с тех пор, как Вирхов впервые описал эту триаду, играющую роль в патогенезе тромбоза (Virchov, 1846, 1907; Samuels, Webster, 1952). Ниже будут обсуждены ранняя и поздняя окклюзии и затем каждая из вышеперечисленных при чин тромбоза, особенно в их отношении к микрососудистым окклюзиям.
ТРОМБОЦИТЫ
Кровяные пластинки имеют обычно овоидную или дисковидную форму, но когда они соприкасаются с тромбогенными, веществами, то приобретают более округлую форму псевдо подий и становятся очень «клейкими» (Mustard, Packham, 1970). Бывает достаточно простого контакта с коллагеном, мик рофибриллами, клетками стенок, швами и многими другими веществами, чтобы вызвать «клейкость» и прилипание этих тромбоцитов к тромбогенной поверхности (Spaet, Gaynor, 1970; MacMillan, Sim, 1970). Затем эти необратимо стимулированные тромбоциты подвергаются «реакции высвобождения» с распа дом и выделением в окружающую среду АТФ, серотонина и гистамина, каждый из которых может дополнительно придавать тромбоцитам форму псевдоподий и вызывать их потенциально обратимую агрегацию (Mustard, Packham, 1970). Стимуляция посредством АТФ представляет собой начальный механизм вторичной агрегации тромбоцитов. Она нуждается в присутст вии кальция и является обратимой; тромбоциты, стимулиро ванные АТФ, при отсутствии последующей стимуляции быст ро дезагрегируют (Mustard, Packham, 1970). Адреналин, норадреналин и тромбин также стимулируют агрегацию тром боцитов.
58
РАННЯЯ ОККЛЮЗИЯ
Процесс развития сосудистой травмы можно наблюдать под микроскопом через просвечиваемую стенку сосуда (Spaet, Gaynor, Stemerman, 1970; Zucker, 1972; Acband, 1972; Honour, Pickering, Shepphard, 1973) в течение первых 48 ч после опе рации. После 72 ч опасность окклюзии резко уменьшалась (Ketchum et al., 1974). По опыту автора, артериальные окклю зии представляют собой основную причину неудач при реплан тации и микрососудистой пересадке свободного лоскута; они могут возникать, особенно при реплантации, в различные сро ки до 11-го дня.
Причины микрососудистых окклюзии в послеоперационном периоде окончательно не выяснены. Можно обнаружить нити фибрина, особенно на месте венозных анастомозов, образующие сеть в наружном тромбоцитарном слое тромба (Mustard et al., 1970). Хотя чистый фибрин в небольшом количестве сам по себе не является тромбогенным, но продукты распада фибрина и тромбина в этой области вызывают агрегацию тромбоцитов. Они также «выделяют вещества (факторы III и IV), которые способствуют дальнейшему тромбообразованию (Mustard, Packham, 1970; Zucker, 1972). Последующий медленный рост тромба может происходить за счет разрушения отложившегося фибрина и тромбоцитов и стимуляции к образованию следую щих слоев.
ПОЗДНЯЯ ОККЛЮЗИЯ
Поздняя венозная окклюзия может также наступить в результате постепенного роста тромба на месте анастомоза, вторично формирующегося на чувствительных и активирован ных тромбоцитах и прокоагулянтах. Эти элементы также осе дают на месте артериального анастомоза и в других местах повреждения стенки сосуда вне сосудистых анастомозов. Они будут подробнее обсуждены в следующей главе.
Иногда в некоторых поздних микрососудистых окклюзиях может играть роль инфекция. При изучении факторов, влияю щих на результаты проходимости анастомозов, не обнаружено
корреляции между |
количеством окклюзированных |
сосудов и |
|
инфицированием |
места операции (Hayhurst, O'Brien, 1975). |
||
Из проходимых и окклюзированных микрососудов |
|
выделяли |
|
Staphylococcus aureus и Streptococcus faecalis |
с |
незначи |
|
тельной корреляцией с окклюзиями (Elcock, |
Fredrickson, |
||
1972). |
|
|
|
Отек и воспаление в послеоперационном периоде могут вы звать сдавление микрососудистого трансплантата с уменьшени ем кровотока, что может привести к окклюзии.
59
ПОВЫШЕННАЯ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ
ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИИ
Во время операции и в ближайшем послеоперацион ном периоде были обнаружены заметные изменения сверты вания крови, приводящие к послеоперационному венозному тромбозу. Было показано, что не менее 50 %: этих тромбов мо гут образоваться уже во время хирургической операции (Flank, Kakkar, Clarke, 1968). Те же самые изменения в свер тываемости крови могут служить одним из факторов интра- и послеоперационных микрососудистых окклюзии.
Во время и после операции отмечается повышение реак тивности тромбоцитов, активности VIII фактора и количества фибриногена и уменьшение плазминогена и спонтанной фибринолитической активности (Sharhoff et al., 1960; Нага, Slack, 1968; 1969; Ygge, 1970; O'Brien et al., 1974). Даже после таких небольших операций, как грыжесечение, часто отмечается по вышение адгезивности тромбоцитов, которое начинается уже через несколько часов после операции и достигает пика через 48 ч.
Небольшие дозы гепарина от 1 до 10 ИЕ/кг массы тела заметно снижают повышенную адгезивность тромбоцитов после больших и малых хирургических операций до предопе рационного уровня или еще ниже. Его действие продолжается больше часа. Такие же дозы гепарина не влияют на адгезив ность нормальных тромбоцитов, как это наблюдалось в пред операционном периоде (Ham, Slack, 1967, 1968).
ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ
Нормальные мелкие сосуды и капилляры выстланы слоем нетромбогенных эндотелиальных клеток. Непосредствен но под эндотелиальными клетками расположен чрезвычайно тромбогенный «субэндотелий». Он состоит из отдельных коллагеновых волокон, множества неколлагеновых микрофибрилл, вплетающихся во внутреннюю эластическую мембрану, основ ной сосудистой мембраны и эластина (Stemerman, Spaet, 1972; Spaet, Gyanor, Stemerman, 1974). Эти компоненты при ведены в порядке их реактивности с тромбоцитами; коллаген весьма реактивен, а эластин почти совсем не обладает тромбогенностыо. Клетки стенок и их содержимое также стимулиру ют агрегацию тромбоцитов (МасМШап, Sim, 1970; Mustard, Packham, 1970).
Известно, что эндотелиальные клетки обновляются всего несколько раз за время жизни животного (Spaet, Gaynor, 1970). Это находится в явном контрасте с другими «поверхностями»
60
организма, подверженными механическим воздействиям, таки ми, как бронхи, кишки и мочевой тракт, в которых происходит быстрая замена покровных клеток и каждая клетка не в со стоянии длительно выдерживать механическое воздействие. Периодическое взаимодействие нормальных эндотелиальных клеток с тромбоцитами может быть необходимо для того, чтобы дополнительно способствовать оздоровлению клеточного и мембранного материала эндотелиальных клеток. Это может по могать им выдерживать постоянное трение потока крови, пока между эндотелиальными клетками не образуются «поры» та кого размера, который необходим для нормальной проницае мости капилляров. При различных тромбопенических состоя ниях отсутствие регулярного «восстановления» эндотелиальных клеток при помощи адекватного количества тромбоцитов может объяснить повышенную проницаемость капилляров и их хруп кость, которая наблюдается в этих случаях.
|
Большой отек, отмечаемый во время перфузии органов |
in |
vitro, заметно уменьшается при использовании перфузата |
с |
богатым содержанием тромбоцитов (Gimbrone et al., 1969), |
Это можно объяснить тем, что тромбоциты покрывают или за купоривают всякие изъязвления эндотелия или дефекты, и эндотелий регулярно взаимодействует с тромбоцитами (Majao, Palade, 1961; Tranzer, Bumgartner, 1967; Wojcik et al., 1969). Тромбоциты могут выполнять ту же функцию по сохранению целости капилляров в микрососудистом трансплантате.
В дополнение к своей способности образовывать гемостатическую «пробку» тромбоциты могут выполнять как минимум еще три функции: во-первых, распознавать любой чужеродный тромбогенный материал в кровяном русле и покрывать его по верхность аморфным нетромбогеипым слоем; во-вторых, тампо нировать любые крупные дефекты между эндотелиальными клетками, тем самым помогая поддерживать нормальную сосу дистую проницаемость; и, наконец, периодически взаимодейст вовать с эндотелиальными клетками, помогая этим сохранению целостности сосудов.
Микрососудистая пластика вызывает образование ряда тромбогенных факторов на месте анастомозов. Особенно тромбогенным является шовный материал. Почти любой инородный ма териал, включая шовный, может вызвать первичную агрегацию тромбоцитов. Находясь в токе крови, швы быстро покрываются слоем кровяных пластинок, образующих тромб. Наружные пластинки переходят в нормальное состояние и дезагрегируют ся, а глубокие разрушаются, образуя на поверхности остаточ ное, защитное, аморфное нетромбогенное покрытие, с которым не склеиваются нормальные тромбоциты (Spaet, Gaymor, 1970). В дополнение к тому, что швы в качестве инородного тела способствуют склеиванию тромбоцитов, они могут вызывать и Другие изменения в сосудистой стенке, ведущие к тромбозу.
61