6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina
.pdfПоследняя и наиболее важная благодарность относится к моей жене Joan и моим детям, которым посвящена эта книга. Моя жена видела эту работу от скромного начала, была сви детельницей ее трудностей, недостатка денег, персонала и обо рудования. Она следила с большим пониманием, но и с не которым недовольством за моими частыми отсутствиями, за продолжающимися всю ночь операциями и стремительным еже годным расширением проекта. Она проявила литературное искусство и медицинские знания в коррекции рукописи, несмот ря на неотложные заботы о пятерых детях. Автор выражает ей глубочайшую благодарность за постоянную поддержку и взаимопонимание.
1. ОПЕРАЦИОННЫЙ МИКРОСКОП
Под микрохирургией подразумевают оперативное вмешатель ство, выполняемое с помощью операционного микроскопа. Со временный операционный микроскоп с его точной оптикой и достаточным увеличением позволяет хирургу достигнуть цель, недостижимую с помощью обычной техники. Искусство хирур га возросло благодаря применению специального микрохирур гического инструментария и шовного материала, которые ми нимально травмируют мелкие анатомические структуры, а так же позволяют восстанавливать последние с точностью, ранее невозможной. Любая хирургическая операция, требующая точ ного распознавания мелких тканей и структур, может быть улучшена при использовании хирургического операционного микроскопа. Применение операционного микроскопа жела тельно при операциях на анатомических структурах диаметром 3 мм и менее и абсолютно необходимо для успешных операций иа образованиях, диаметр которых не превышает 1 мм.
Заслуга атравматической хирургии состояла в замене сан тиметра на миллиметр. Микрохирургия ознаменовала собой новую эру — хирургию микрона.
Микроскоп был изобретен в 1590 г. Zacharia Janssen. На протяжении нескольких столетий его использовали в микро биологии, гистологии и патологии, и только в 1921 г. опера ционный микроскоп был впервые применен в Швеции Nylen (рис. 1.1), который в эксперименте на кроликах оперировал свищ лабиринта и производил фенестрацию при увеличении от 10 до 15 раз. Им же был сконструирован монокулярный микро скоп (рис. 1.2) с увеличением в 235 раз (Nylen, 1954, 1972). Осенью 1921 г. он использовал простой бинокулярный микро скоп для лечения хронического отита и нескольких случаев ложного свища. В 1922 г. его руководитель, Holmgren, ввел бинокулярный микроскоп Zeiss в отологию. В последующие три десятилетия микрохирургия медленно распространялась в
отоларингологии, пока внезапный скачок в |
начале 50-х годов |
||
не привел к небывалому уровню развития в |
настоящее время. |
||
В 1946 г. в Соединенных |
Штатах Perritt |
начал |
применять |
микроскоп при обычных |
глазных операциях. |
Затем |
последова- |
13
Рис. 1.1. Профессор Карл-Олоф Ннлен, изо бретатель клинического операционного микро скопа в 1921 г. (Опубли ковано с разрешения журнала «Annals of the Royal College of Surge ons»).
ли успешные эксперименты Jacobson и Suarez (1960) в микро сосудистой хирургии; применение микроскопа в пластической и реконструктивной хирургии (Buncke, Schnlz, 1965); хирургии периферических нервов (Smith, 1964; Kurze, 1964; Michon, Masse, 1964), в нейрохирургии (Donaghy, Yasargil, 1967) и в экспериментальной трансплантации органов (Fisher, 1965).
МИКРОСКОП
Ценность увеличения может быть показана путем срав нения артерии диаметром 0,8 мм, сшитой металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм и рассматриваемой нево оруженным глазом, с тем же сосудом, увеличенным в 6 и 20 раз под операционным микроскопом, и булавкой, положен ной над сосудом (рис. 1.3).
Операционный микроскоп имеет определенные недостатки, заключающиеся в громоздкости, неподвижности, в маленьком операционном поле и небольшом фокусном расстоянии. Однако эти качества отходят на задний план, когда работа требует
14
Рис. 1.2. Монокулярный микроскоп К. О. Нилена, X. Пирсона и М. Стома, 1933 г. (Опубликовано с разрешения редакции журнала «Acta Otolaryngologica»),
большого увеличения. Микроскоп должен быть снабжен источ ником холодного освещения и давать увеличение в пределах от 6 до 40 раз. Регулировка увеличения и фокусного расстоя ния должна производиться рукой или ногой оперирующего. Микроскоп должен также передвигаться в горизонтальной плоскости до 3 см в нескольких направлениях. Собственно микроскоп должен наклоняться во всех плоскостях, обеспечи вая доступ к объекту операции во всех клинических ситуаци ях. Бинокулярная система для ассистента дает обзор того же операционного поля, что и у хирурга, при этом ассистент может располагаться в любой точке напротив хирурга от 90 до 180°.
15
Для целей обучения и регистрации микроскоп должен быть снабжен длинным тубусом, фото-, киноили телекамерой. Штатив микроскопа должен быть по возможности легким и иметь потолочные крепления, позволяющие уменьшить гро моздкость штатива и избежать проблем хранения. Потолочный
вариант |
микроскопа |
Zeiss требует |
высоты |
потолка |
более |
|
295 |
см, но не превышающей 430 см. При высоте от |
350 до |
||||
430 |
см вставляют промежуточный сегмент. Диапазон движе |
|||||
ний |
микроскопа по вертикали составляет 53 |
см. Микроскоп |
||||
должен |
быть свободен |
от вибрации, |
которая |
усиливается с |
ростом увеличения. Чтобы получить удовлетворительную чет кость изображения, голова и глаза хирурга должны быть фик сированы в одном положении, равно как и операционное поле, которое должно быть совсем неподвижным.
'УВЕЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЛУПЫ
Иногда увеличительные лупы находят большее приме нение, чем микроскоп, особенно при рассечении тканей во вре- ) мя микрохирургических операций. С помощью увеличительных луп можно производить оперативное вмешательство только до
^того момента, когда |
уже нельзя |
обойтись |
без |
операционного |
|||||
^микроскопа. Наибольшее |
применение находит |
лупа |
Keeler с |
||||||
,, 4-кратным увеличением, она имеет |
откидывающиеся |
телеско |
|||||||
пические |
линзы, |
которые |
можно |
вывести |
из |
поля зрения |
|||
(рис. 1.4). Лупы с |
большим увеличением |
имеют небольшое |
|||||||
поле зрения и очень ограниченное |
фокусное |
расстояние, что |
|||||||
заставляет |
хирурга |
длительное |
время держать |
голову непо |
|||||
движно. В |
облегченном варианте |
такой модели, |
сконструиро |
ванной Clodius (1974), с прикрепляющейся к голове освети тельной системой предпринята попытка разрешить некоторые из этих проблем. ._. -
ОПЕРАЦИОННЫЕ МИКРОСКОПЫ ZEISS
Автор достаточно знаком с операционными микроско пами Zeiss. Первая модель OPMI I была создана в 1952 г. ком панией «Карл Цейсе»; за ним последовал диплоскоп, предло женный в 1961 г. Litmann, который соединил два микроскопа OPMI I центральной призмой, и это позволило оперировать двум хирургам одновременно. Каждый из них мог вручную подобрать для себя увеличение и получить полное стереоско пическое изображение. Значительный размер и затруднитель ная настройка не способствовали его широкому внедрению в микрохирургию.
Рис. 1.4А. Лупа Килера с 4-кратным увеличением.
Рис. 1.4В. Телескопические линзы, откидывающиеся кверху.
Микроскоп OPMI II и его модификации
Вслед за диплоскопом в 1967 г. был выпущен микро скоп с электрическим управлением, с ножной педалью для ре гулировки фокусного расстояния и увеличения, а также регу лировкой штатива по вертикали. С микроскопом OPMI II вошли в действие такие новые оптические компоненты, как раз делитель светового потока, подающий свет не только в основ ную камеру, но и в дополнительную смотровую систему, и стереоразделитель света, позволяющий двум хирургам работать напротив друг друга с полным совпадением стереоскопического изображения. Модифицированный триплоскоп Zeiss (O'Brien, 1973), основанный на модели OPMI II, с ножной педалью
18
для автоматической регулировки увеличения и фокусного рас стояния, освобождающей руки хирурга для непрерывной опе рации, оказался очень удобным как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях (рис. 1.5). Дополнительная бинокулярная система, которая присоединена к разделителю светового потока, позволяет операционной сестре видеть то же операционное поле, что и хирургу и его ассистенту (рис. 1.6). Однако эта бинокулярная система дает ограниченный стерео скопический обзор, так как использует только половину светоразделяющего устройства. Следует подчеркнуть значение опе рационной сестры, которая играет важную роль в микрохирур гической операции, помогая в момент отсасывания, разведения краев раны и подачи шовного материала в операционное поле. Она должна быть знакома с общим ходом микрохирургических операций. Операционная сестра должна быть знакома с микро скопом и обучена обращению с мелкими инструментами и микрошовным материалом. Такое обучение принесет пользу для многих специальностей, особенно для пластической и рекон структивной хирургии, отоларингологии, нейрохирургии и оф тальмологии.
Комбинированный штатив микроскопа Zeiss имеет чувстви тельную балансировку боковых плеч, которые не нуждаются в закреплении на верхней части штатива. Различные перемеще ния микроскопа по штативу вверх или вниз можно производить даже кончиком пальца, при этом он остается в правильном положении. Это уменьшает необходимость грубой фокусировки и помогает в общей маневренности. Так как штатив микроско па OPMI II не был рассчитан на дополнительные приставки, то балансировочная система не способна выдержать увеличенную массу триплоскопа. Перегрузка осветительной системы, исполь зуемой непрерывно в течение нескольких часов без эффектив ного ограничения, в значительной степени способствует ослаб лению внутренней осветительной системы этого типа микро скопа. Наиболее употребляемые линзы имеют фокусное расстояние 200 мм, но для операции в глубине лучшей являет ся линза с фокусным расстоянием 275 мм. Пользуются прямы ми или изогнутыми бинокулярными тубусами, при этом для хирурга и ассистента предпочтительнее прямые, а для опера ционной сестры — изогнутые.
Триплоскоп 7 Р/Н Zeiss
Ни один из современных микроскопов не содержит в
себе всех необходимых качеств, но последний триплоскоп |
Zeiss |
с волоконной световой оптикой включает многие из |
них |
(рис. 1.7). Этот микроскоп, обозначенный как 7 Р/Н, дает осве щение большего операционного поля под несколькими углами холодным светом, превышающим в несколько раз по интенсив-
2* |
19 |
Рис. 1.6. Триплоскоп с третьей бинокулярной системой для операцион ной сестры, используемый при операции на кисти. (Опубликовано с раз решения редактора «British Journal of Plastic Surgery».)
ности прежние модели Zeiss, и очень удобен для пластических операций и операций на кисти. Специальный небольшой раз делитель потока света, который может нести одну из таких дополнительных систем, как фото-, киноили телекамера, мо жет быть вставлен между корпусом микроскопа и адаптером для двойного бинокулярного видения. Два хирурга видят через прямые бинокулярные тубусы одно операционное поле из од ного микроскопа с фокусным расстоянием линз в объективе, равным 200 мм. Третий окуляр микроскопа, изогнутый под уг лом 7°, с фокусным расстоянием линзы объектива 225 мм мо жет быть приспособлен для второго ассистента или операцион ной медицинской сестры. Преимущество этого дополнительного микроскопа заключается в способности вращения его в гори зонтальной плоскости в пределах 180°. Штатив, как и весь комплекс микроскопа, имеет изящную конструкцию, что позво ляет свободно обозревать операционное поле вокруг микроско п- Рис. 1.5. Триплоскоп с телескопической опорой, в которую вмонтирована
уравновешивающая система. (Опубликовано с разрешения редактора «British Journal of Plastic Surgery».) На вставке: отдельная ножная па нель для регулировки фокуса и увеличения.
21