6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Med_reabilitaciya_v_sporte

метров гомеокинеза – «фона больного». Смертность от этого заболевания не сни-

зилась, несмотря на прогресс в лечении и увеличении продажи противоастматических препаратов. Оптимистическое убеждение Труссо «От астмы не умирают, она дарует долголетие», произнесенное великим французским клиницистом и больным бронхиальной астмой

встенах своей клиники «Hotel Dien» в 1872 г.

внаши дни звучит как своеобразный анахронизм. Первое описание смертельного исхода с анализом морфологических изменений в бронхолегочном аппарате больного БА дал Лейден (1866). В 1977 г. М. Alderson произвел рассчет смертности у больных БА, получавших симпатомиметики, сравнил полученные данные с фактической смертностью. Оказалось, что фактическая смертность мужчин была в 66, а женщин в 50 раз выше рассчетной. Это позволило автору сделать вывод, что только неумеренным применением аэрозолей сипматомиметиков нельзя объяснить более тяжелое течение БА. Основная причина, по его мнению, состоит в росте степени аллергизации населения. Необходимо перенести упор в лечении с болезни на реабилитацию самого больного, оптимизацию реактивности его организма. БА следует рассматривать как системное многофакторное воспалительное заболевание преимущественно дыхательных путей. Брон-

хиальную астму определяют также как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, вовлекающее различные типы клеток, включая тучные клетки и эозинофилы. У предрасположенных­ лиц воспаление вызывает развитие симптомов, обычно связанных с распространён­ной, но непостоянной обструкцией дыхательных путей. Обструкция часто обратима (спонтанно или под влиянием терапевтических средств) и сопровождается развитием гиперчувствительности­ респираторного тракта к различным внешним раздражителям.

Бронхиальная астма (БА) по документам ВОЗ определена как «Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные виды клеток, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление вызывает развитие симптомов, обычно связанных с распространенной, но непостоянной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима, спонтанно или под влиянием терапии, а также сопровождается повышением чувствительности дыхательных путей к различным внешним раздражителям». Хроническое воспаление в легких характери-

зуется нарушением реактивности организма и бронхов. БА является типовым клиническим синдромом (астматическим).

ЭТИОЛОГИЯ. Астматический синдром является типовым клиническим проявлением многих заболеваний, в том числе и БА, которую Европейское общество респираторной медицины относит к группе хронических эозинофильных бронхитов. Выделяют следующие причины возникновения астматического синдрома: инфекционные, неинфекционные, химические, механические аллергены, нервно-психические воздействия и врожденные наследственные дефекты. Генетические факторы риска выявить астматический синдром у ребенка в 3 раза выше, если один из родителей болен БА или заболевания имеют склонность к астматическому компоненту. Риск заболеть БА у ребенка в 6 раз выше, если оба родителя страдают БА; генетическая предрасположенность к БА 60%; наличие вирусной инфекции у плода повышает риск заболеть БА на 30%; важное значение имеют поляризация Тh2 лимфоцитов и депрессия синтеза интерферона.

Астматический синдром формируется вследствие миграции эозинофилов, эозинофильной инфильтрации, выделения эозинофильных протеинов, которые взаимодействия с тучными клетками вызывают повреждение эпителиальных клеток. Причинные факторы астмы подразделяются на «возбудители» (вызывающие воспаление с ассоциируемым сужением дыхательных путей и гипервосприимчивостью) и «стимуляторы» (приводящие к резкому спастическому сокращению). У пациентов со скрытой или «криптогенной» астмой причины заболевания не могут быть связаны с факторами окружающей среды.

ПАТОГЕНЕЗ. Форма, степень выраженности и протекание астматического синдрома в значительной степени зависит от реактивности организма больного, «вегетативного паспорта», нарушений параметров гомеостаза, которые, в свою очередь, определяются нервной, гормональной, иммунной и метаболической системами. Патогенетические варианты астматического синдрома формируют функциональные сдвиги этих систем. Целесообразно выделять дисневротическую, дисгормональную, дисиммунную, дисметаболическую формы астматического синдрома. Гипоэргический «влажный» астматический синдром наблюдается на фоне преобладания парасимпатической системы, стресс-лимитирующих гормонов, аллергических реакций и метаболического сдвига в сторону алкалоза, гиперэргический «сухой»

астматический синдром, напротив, выявляется при симпатотонии, преобладании стрессиндуцирующих гормонов, иммунодефиците и смещении рН среды в сторону ацидоза.

Астматический синдром формируют клинико-патогенетические факторы: дисневротические или нервно-психические (холинергические и симпатоадреналовые, депрессивные состояния и истерические реакции); дисгормональные (инсулино-паратгормон- прогестероновые сдвиги и физическое усилие с выбросом анаболических стероидов); дисиммунные (гиперчувствительность иммунитета на фоне инфекции, атопический и иммунодепрессивно-вирусный вариант) и дисметаболические (нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, аспириновый, алкалозный и ацидозный). В конечном итоге в клинике наблюдают симптомы воспалительных явлений, дистонии и дискинезии бронхов. Конечные этапы патофизиологических механизмов формирования приступа удушья, независимо от патогенетического варианта заболевания, едины и реализуются через систему универсальных передатчиков информации: кальция и циклических нуклеотидов. При астматическом синдроме нарушается баланс между цАМФ и цГМФ, вне- и внутриклеточным кальцием. Как правило, у больных реализуется сначала один

(первичный эффект), а затем присоединяется несколькопатогенетическихмеханизмов,истечением времени может происходить смена ведущего механизма (следовые эффекты). Чаще всего формируется инфекционная зависимость (синдром воспалительных явлений на фоне иммунных нарушений) за счет инфекционной сенсибилизации и аллергии, нестабильного метаболизма клеток – мишеней бронхов и легких, снижения порога чувствительности к атопическим аллергенам (дискинетический синдром).

Астматический синдром в значительной степени зависит от нарушений параметров гомеостаза и реактивности организма и не имеет специфическогопатогенеза,представляясобой униформныйрезультатмногихиразнообразных патологических процессов, которые на уровне стенки бронхов и бронхиол через свое взаимодействие разрешаются воспалением. В этой связи астматический синдром считают не нозологической формой, а типовым патологическим процессом, который клинически характеризуется неспецифической дисреактивностью гладкомышечных элементов стенок бронхов. Важная роль при этом отводится нервной системе. β2-адренорецепторы располагаются на всем протяжении дыхательных путей. Активация аденилатциклазы и аденозинмонофосфата миоцитов ведет к расслаблению гладкомышечных

элементов бронхиальной стенки и расширению бронхов. Об определенной роли возбуждения α-адренорецепторов в развитии астматического синдрома свидетельствует эффективность α-адреноблокаторов в ослаблении бронхоспазма. Нарушения нервной регуляции формируют дисневротический астматический синдром.

Прямая нервная парасимпатическая стимуляция гладких мышц стенок бронхов вызывает рост содержания в их клетках вторичного мессенджера, циклического гуанозинмонофосфата. Это тормозит внутриклеточные эффекты аденозинмонофосфата. Гладкие мышцы бронхов сокращаются, и развивается бронхоспазм. Обострение бронхоспазма при отрицательном депрессивном эмоциональном стрессе обычно связано с нервной парасимпатической стимуляцией гладкомышечных элементов стенок бронхов. При таком обострении бронхоспазма эффективны холинолитики.

В настоящее время есть ряд фактов, полученных в результате экспериментов, который позволяет предположить, что воспаление как причина астматического синдрома может быть

восновном нейрогенным. Нейрогенное воспаление может происходить во многих тканях, в том числе в коже и во внутренних органах. Его вызывают аксон-рефлексы, реализуемые через патогенное функционирование рецепторов нервныхС-волокон(С-рецепторов),ветвящихся

втканях. Возбуждение этих нервных окончаний вызываетраспространениенервныхимпульсов во всем рецепторном комплексе, что приводит к высвобождению из нервных окончаний, а возможно из самих нервных волокон, сенсорных нейропептидов. Действие нейропептидов обуславливает сокращение гладкомышечных элементов бронхиальной стенки, стимулирует секрецию слизи, а также расширяет микрососуды и увеличивает их проницаемость. Стимулами для С-рецепторов являются эффекты на них составляющих табачного дыма, двуокиси серы, а также капсаицина (острого экстракта мексиканского перца). Если в эксперименте вызывают деструкцию С-рецепторов, капсаицином или блокируют их местными анальгетиками, то тем самым элиминируют нейрогенное воспаление вследствие аксон-рефлексов.

Кроме С-рецепторов, в патогенез нейрогенного воспаления через аксон-рефлексы могут быть вовлечены так называемые быстроадаптирующиеся рецепторы (БАР). БАР представляют собой окончания нервных волокон, контактирующих с эпителием и гладкомышечными элементами бронхиальной стенки. С-рецепторы и БАР задействованы в

патогенезе бронхиальной астмы не только как рецепторные комплексы, в пределах которых происходит аксон-рефлекс, обуславливающий нейрогенное воспаление. Их возбуждение вызывает центральные нервные рефлексы, также представляющие собой патогенетические механизмы дисневротического астматического синдрома. Центральные нервные рефлексы, вызывают астматический синдром через

–интенсификацию парасимпатической стимуляции бронхиальной стенки, медиатором которой является ацетилхолин (парасимпатическая стимуляция вызывает спазм гладкомышечных элементов стенки бронхов);

–рост секреции бронхиальными железами дыхательных путей небольшого диаметра в результате их парасимпатической стимуляции;

–расширение микрососудов бронхов небольшого диаметра как причины утолщения и отека бронхиальной стенки (предположительно данный рефлекс реализуется через ослабление симпатической стимуляции стенки данных бронхов);

–ларингоспазм.

Результатом возбуждения С-рецепторов является угнетение спинальных рефлексов, апноэ и учащенное поверхностное дыхание. Возбуждение С-рецепторов вызывает неприятные ощущения, связанные с дыханием, что усиливает отрицательный психоэмоциональный стресс.

Развитию дисневротического астматического синдрома могут способствовать как депрессивные состояния, так и панические и истерические реакции. Ведущим звеном патогенеза дисневротического астматического синдрома является изменение реактивности бронхов под влиянием дисбаланса вегетативного тонуса приводящее к бронхоспазму, отеку слизистойбронхов,гиперсекрециимокроты,венозному застою «влажная парасимпатическая астма» и дистонии, ишемии, сухости эндотелия бронхов «сухая симпатоадреналовая астма» которые формируют дискинетический (бронхообструктивный) синдром. Усиление парасимпатического влияния прослеживается при ночном астматическом синдроме. Дискуссия о потенциальных механизмах развития приступов ночного затруднения дыхания ведется длительное время и, несмотря на множественные попытки объяснения этого феномена, до сих пор остается актуальной. Среди найденных провоцирующих и предрасполагающих факторов следует выделить следующие: контакт с аллергеном, эзофагальный рефлюкс и аспирация, положение тела (на спине), характеристики сна (ста-

дия и паттерн), ночное апноэ, переохлаждение дыхательных путей, прерывание регулярной терапии (синдром отмены), воспаление дыхательных путей, изменение физиологических циркадных ритмов.

Для пациентов с астматическим синдромом характерна нарушенная реактивность трахеобронхиального дерева, обозначаемая как неспецифическая бронхиальная дистония (в отличие от бронхоспазма, спровоцированного специфичным антигеном). Дистонию и дискинезию бронхов вызывают нарушения меха­низмов сокращения мышечных клеток дыхательных путей на фоне изменения нервной их регуляции, водно-электролитного баланса и метаболизма. Причем важно отметить, что реактивность бронхов изменяют сдвиги вегетативного тонуса не только в сторону преобладания парасимпатической («влажная астма»), но и в ряде случаев за счет активации симпатического отдела вегетативной нервной систе­мы («сухая астма») из-за блокады или недостаточности β2-адренорецепторов. Неадренергическая ингибиторная система подавляет сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов и кишечника. Её врождённое недо­развитие ведёт к болезни Гиршспрунга. Аналогичный дефект в дыхательных путях, вероятно, может приводить к спазму гладких мышц бронхов.

Реактивность бронхов может временно возрас­тать при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей или при воздействии аэрогенных факторов (например, озона, двуокиси азота и промышленных ды­мов), стимулирующих высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток. В этом случае, повидимому, необходимо ограничивать использование оксибаротерапии при «влажном астматическом синдроме», а предпочтение отдавать методам, в основе которых лежит создание гипоксии и поверхностному вдыханию при ингаляциях (гипоксикаторы, дыхание по Бутейко и т.п.). Целесообразно усилить эвакуацию слизи из бронхов.

Нарушенная реактивность бронхов может быть причиной также «сухого астматического синдрома»,наблюдаемогопривируснойинфекции, профессиональных вредных воздей­ствиях и выраженном загрязнении окружающей среды, вызывающих ишемию, атрофию и сухость эндотелия бронхов. В этом случае оправдано назначение синглетного кислорода, аэробного глубокого дыхания и подавление кашлевого рефлекса.

Патофизиологические изменения при дискинетическом синдроме распределены нерав-

номерно. В части бронхов может преобладать бронхоспазм, в других – наличие слизистых пробок, тогда как некоторые остаются интактными. С точки зрения патофизиологии дыхания, для астматическом синдроме характерна обратимая генерализованная или изолированная (мелкие бронхи) обструкция дыхательных путей, проявляющаяся умеренным снижением ЖЕЛ, OФB1, ОФВ1/Фжел, МВЛ и РД/МВЛ на спирограмме, снижением пикового потока выдо-

ха и МОС 25, 50, 75 или МОС25 по данным кривой поток-объем. Сужение воздухоносных путей

резко повышает работу дыхания для поддержания адекватной альвеолярной вентиляции. При неравномерном сужении бронхиол создаются условия для неравномерной вентиляции альвеол, для неравномерности перфузии и нарушения равновесия между вентиляцией и кровотоком. В межприступный период нарушения вентиляции исчезают или значительно уменьшаются.

При дисиммунном астматическом синдроме наблюдается снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов, с неадекватной секреции реагинов при атопической форме. Гиперчувствительности В-лимфоцитов при дисиммунном аллергическом астматическом синдроме способствует дисгормональный синдром с относительной глюкокортикоидной недостаточностью и растройством функции яичников у женщин (высокий уровень прогестерона). Отмечается также частичная или полная блокада β-адренорецепторов бронхов, повышенная чувствительность ирритантных рецепторов бронхов. Аллергические воспалительные реакции в слизистой оболочке дыхательных путей под действием интерлейкина-5, гистамина, тромбоксана В2, лейкотриенов и простагландинов изменяют реактивность бронхов. Воздействие этих медиаторов реализуется через G-протеины. Их активация вызывает разнообразные реакции системного и органного уровней, в том числе протекающие в стенке бронхов и легочной паренхиме. Иммуноглобулины Е как гомоцитотропные антитела, патогенно функционирующие при развитии астматического синдрома, воздействуют через активацию G-протеинов на β-адренорецепторы бронхиальной стенки, снижая их чувствительность и обуславливая гиперреактивность. Кроме того, связанная с анафилаксией активация G-протеинов происходит в легочных эпителиоцитах, в клетках подслизистых желез бронхиальной стенки, в тучных клетках, эозинофилах, полиморфонуклеарах, лимфоцитах. Далеко не всегда патогенез астматического приступа свя­

зансгиперчувствительностью,опосредованной иммунными механизмами. Нарушения иммунитета формируют тип астматического синдрома и не всегда являются пусковым моментом.

Биохимические медиаторы, включая лейкотриены, простагландины, тромбоксаны и эндоперекиси, также вызывают воспаление тканей и могут быть особо значимы­ в патогенезе состояний, определяемых как астматический синдром. Воспаление в бронхах вызывают медиаторы, локально поступающие к гладким мышцам, сосудам и железам. Однако не всегда выброса медиаторов достаточно для возникновения приступа астмы. Основным звеном патогенеза дисиммунного аллергического астматического синдрома является взаимодействие аллергенов с гомоцитотропными антителами, фиксированныминаповерхноститучныхклеток и базофилов. Образование иммунных комплексов на поверхности тучных клеток и базофилов переводит их в активированное состояние с последующей дегрануляцией. При дегрануляции базофилы и тучные клетки высвобождают целый спектр биоактивных веществ, обладающих бронхоспастическими свойствами. Реакция поздней фазы отличается от немедленной реакции повышенной чувствительности тем, что при ней не происходят образование и высвобождение простагландина D2. Реакцию поздней фазы вызывает действие разнообразных раздражителей: холода, высокого содержания во вдыхаемой газовой смеси озона и других. Озон и активные формы кислорода реализует свои патогенные свойства при взаимодействии

сорганизмом через активацию связующих рецепторов клеточных эффекторов воспаления бронхиальной стенки у больных бронхиальной астмой,то есть G-протеинов. Напротив, для иммунодефицитногоастматическогосиндромахарактерна реакция поздней фазы, которая чаще возникает при вирусных инфекциях. Активация симпатоадреналовой системы при физической нагрузке провоцирует вариантный «сухой» астматический синдром, который проявляется обычнокашлемиразвиваетсяпослеострогореспираторного заболевания. Причиной приступа могут быть также резкие запахи. Применение противокашлевых и отхаркивающих средств, а также антибиотиков, не улучшает состояния больных. Аускультация не выявляет свистящего дыхания или хрипов. Отмечается снижение ОФВ, в среднем до 51%, положительная проба

сбронхолитиками, снижение скорости выдоха на уровне мелких бронхов.

Впатогенезе дисиммунной формы астматического синдрома выделяют три фазы:

иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. Под влиянием аллергенов наблюдаются реакции гиперчувствительности, в которых принимают участие медиаторы калликреин-кининовой системы, лимфокины, влияющие на функцию тучных клеток, базофилов, эозинофилов и приводящие к бронхоспазму, развитию отека и набуханию слизистой бронхов, гиперсекреции вязкой мокроты. Изменения реактивности базофильных гранулоцитов сопровождается избыточной продукцией биологически активных веществ – гистамина, лейкотриенов, вызывающих приступы удушья. Наблюдается снижение Т-супрессорной функции лимфоцитов на фоне усиленной миграции эозинофилов в подслизистый слой стенки дыхательныхпутей.Послеактивацииэозинофила, происходящей через активацию G-протеинов, он высвобождает цитокины и ферменты, нарушающие работу реснитчатого эпителия, вызывающие гиперреактивность и усиливающие воспаление. При этом из гранул эозинофилов

вчастности высвобождается фактор, активирующий тромбоциты, который усиливает бронхоспазм; индуцирует агрегацию тромбоцитов и вызывает микротромбоз и воспаление. Цитокины, высвобождаемые эпителиоцитами, выступают хемоаттрактантами относительно эозинофилов. Дисиммунный астматический синдром

всовременной терапии позиционируется как бронхиальная астма.

Дисметаболический астматический син-

дром чаще наблюдается при врожденных или приобретенных расстройствах метаболизма арахидоновой кислоты в легких. В результате этих нарушений в обмене арахидоновой кислоты на уровне легких начинает преобладать активность фермента 5-липоксигеназы. Это обуславливает рост содержания в легких производных арахидоновой кислоты с бронхоспастической активностью (эйкозаноидов): сульфидопептидных лейкотриенов, лейкотриена В4 и других. Все структурно различные НПВС, вызывают обострение, поскольку также угнетают активность циклооксигеназы, метаболизирующей арахидоновую кислоту с образованием простагландинов и тромбоксанов. Блокада циклооксигеназы приводит к переключению метаболизма арахидоновой кислоты на липоксигеназный путь, в результате образуются лейкотриены С4 и лейкотриены D4, обладающие выраженным бронхоспастическим действием. Смещение кислотно-щелочного равновесия в легких неблагоприятный фон для развития приступов астмы. Формированию нестабильного метаболизма этих клеток может способство-

вать дисгормональный синдром, проявлением которого являются глюкокортикоидная недостаточность, дисовариальные расстройства на фоне нервно-психических нарушений.

Гормональный дисбаланс лежит в основе дисгормонального астматического синдрома. Коррекция дисовариальных расстройств

иглюкокортикоидной недостаточности может ослабить развитие и прогрессирование астмы. Мероприятия, направленные на повышение активности надпочечников, в настоящее время широко используются в лечебной тактике. Необходимо предусматривать также лечение заболеваний яичников у женщин, что может оказаться не менее эффективным в реабилитации астматического синдрома. При астматическом синдроме физической нагрузки выраженность

вызванного снижения ОФВ1 и клинической симптоматики возрастает прямо пропорционально степени гипервентиляции, а также снижения температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Предполагают, что пусковой механизм астматического синдрома, индуцированного физической нагрузкой, связан со снижением температуры в воздухоносных путях, что приводит к усилению кровотока в слизистой оболочке бронхов, как результат симпатоадреналовой активации. Причем пробежка на улице с вдыханием сухого холодного воздуха служит более выраженным провоцирующим стимулом для развития приступа, чем аналогичный по степени нагрузки бег в помещении, где и температура воздуха, и влажность существенно выше. «Сухой симпатоадреналовый астматический синдром» необходимо увлажнять.

Подходы к лечению дисгормонального астматического синдрома путем сбалансирования стресс-индуцирующих и стресс-лимитирующих гормонов представляются перспективными и требуют дальнейшей разработки. Глюкокортикоиды ослабляют тканевую эозинофилию, восстанавливают нормальную реактивность бронхов по отношению к регуляторным влияниям, спазмирующим бронхи. В результате глюкокортикоиды могут устранить симптомы астмы. Это положительная сторона действия гормонов коры надпочечников как препаратов для лечениябольныхбронхиальнойастмойскладывается из следующих эффектов кортикостероидов: индукция апоптоза эозинофилов; торможение образования и высвобождения факторов роста

идифференциации эозинофилов; подавления синтеза и секреции цитокинов со свойствами медиаторов воспаления.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Представления об

астматическом синдроме как типовом кли-

ническом проявлении дисадаптации бронхо-

легочной системы требует установления ее степени и формы. В этой связи целесообразно выделять гипоэргический «влажный» и гиперэргический «сухой» тип астматического синдрома, которые лежат в основе формирования обструктивных заболеваний легких, в частности бронхитов и, как итог, легочной недостаточности по варианту «синих и розовых пыхтелок». В первом случае преобладают застойные явления в легких, во втором случае – ишемические поражения.

С учетом клинико-патогенетических факторов и вида нарушений параметров гомеостаза выделяют: дисневротический холинергический, депрессивныйисимпатоадреналовыйистерический; дисгормональный стресс-лимитирующий, анаболический и стресс-индуцирующий, катаболический; дисиммунный аллергический и иммунодепрессивный, дисметаболический алкалозныйиацидозныйтипыастматическогосиндрома. Приведенная классификация учитывает высокую вариабельность проявлений астматического синдрома и уточняет представленные ранее его патогенетические варианты: аутоиммунная, гормональная, нервно-психическая на почве адренергического дисбаланса и первично измененной реактивности бронхов, аспириновая. Существуют также клинические варианты астматического синдрома: аллергический, неаллергический, смешанный, потенциально смертельный, аспириновый, профессиональный, индуцированный физической нагрузкой, вариантный, астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В практической деятельности чаще проводят деление астмы по этиопатогенетическому признаку на 2 формы болезни: экзогенную (атопическую) и эндогенную (инфекционноаллергическую). Аллергическая форма составляет большинство случаев астмы у детей и до 50% случаев у взрослых; иммунологически опосредована гиперчувствительностью первого (немедленного) типа к вдыхаемым аллергенам. Внутренняя (эндогенная) форма характерна для взрослых и не связана с гиперчувствительностью­ немедленного типа к специфическим аллергенам.

Астматический синдром (АС) является ведущим и типовым при бронхиальной астме (БА), отсюда все особенности ее классификации распространяются на АС. Согласно классификации астмы по этиологии (МКБ Х пересмотра, ВОЗ, 1992) выделят. 45. Астма. 45.0. Преимущественно аллергическая астма (аллергический бронхит; аллергический ринит с

астмой; атопическая астма; экзогенная аллергическая астма; сенная лихорадка с астмой). 45.1. Неаллергическая астма (идиосинкразическая; эндогенная.). 45.8. Смешанная астма (сочетание состояний, указанных в рубриках 45.0 и 45.1). 45.9. Неуточненная астма (астматический бронхит; поздно возникшая астма). 46. Астматический статус (status astmaticus) и

острая тяжелая астма.

По характеру течения астма подразделяется на интермиттирующую и персистирующую с легким, среднетяжелым и тяжелым течением.

Ступень 1 (интермиттирующая астма). Приступы днем реже 1 раза в неделю. В межприступный период симптомы полностью отсутствуют, вентиляционная функция легких в норме. Приступы ночью не чаще 2 раз за месяц. Пикфлоуметрия – снижение не менее 80% от должного. Снижение вариабельности менее

20%.

Ступень 2 (легкая персистирующая астма). Приступы днем 1 раз в неделю или чаще, в среднем менее 1 раза в день. Приступы ночью чаще 2 за месяц. Пикфлоуметрия – уменьшение не менее 80% от должного. Снижение вариабельности от 20 до 30%.

Ступень 3 (средней тяжести персистирующаяастма).Приступыднемежедневно.Каждый день пользуется адреноагонистами. Приступы ухудшают физическую активность. Приступы ночью более 1 раза в неделю. Пикфлоуметрия

– снижение от 60 до 80% от должного. Сниженная вариабельность более 30%.

Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Приступы днем постоянные друг за другом. Физическая активность постоянно ограничена. Приступы ночью частые. Пикфлоуметрия – снижение 60% от должного. Снижение вариабельности более 30%.

При бронхиальной астме выделяют стадии предастмы, стадия приступов удушья (I стадия) и стадия затяжных приступов удушья и астматических состояний (II стадия). В первой стадии выделяют легкое, среднее и тяжелое течение заболевания. Легкое течение БА характеризуется обострением не чаще 2-3 раза в год, приступы купируются приемом препаратов внутрь, отсутствием бронхоспазма в межприступный период и нарушений функции внешнего дыхания. Для БА средней тяжести – частота обострений 3-4 в год, приступы длительные и купируютсяиньекциямилекарственныхпрепаратов, наличие в межприступном периоде бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. Признаками тяжелого течения БА является: частота обострений 5 и более в год,

обострения длительные, с тяжелыми затяжными приступами удушья, часто переходящими в астматические состояния, купирующиеся многократным введением бронхолитиков, наличие в межприступном периоде выраженного обструктивного синдрома, дыхательной и сердечной недостаточности. Астматическое состояние – длительный, интенсивный приступ удушья, не купирующийся обычными препаратами, сопровождающийся нарастанием легочной и сердечной недостаточности, развитием нейропсихического синдрома вплоть до комы вследствие гипоксии и гиперкапнии. С учетом степени тяжести выделяют три стадии астматического состояния (I стадия – относительной компенсации, II стадия – декомпенсации, или «немого легкого» и III стадия – гипоксемической и гиперкапнической комы).

Обострения бронхиальной астмы классифицируются исходя из анамнеза, тяжести клинических симптомов и функциональных нарушений дыхания и кровообращения. Выделяется 4 ступени тяжести обострения бронхиальной астмы: 1 – легкое, 2 – среднетяжелое, 3 – тяжелое, 4 – угроза остановки дыхания. Тяжесть обострения БА не связана со степенью тяжести заболевания.

При самом легком течении может раз­ виться тяжелое обострение, вплоть до угрозы остановки дыхания. Диагноз «потенциально смертельная бронхиальная астма» ставят при высоком риске летального исхода. В эту группу должны быть отнесены следующие больные: перенесшие тяжелые приступы с развитием дыхательного ацидоза; нуждавшиеся при лечении тяжелого приступа в эндотрахеальной интубации; перенесшие два и более астматических статуса, несмотря на прием глюкокортикостероидов; перенесшие обострения БА с развитием пневмомедиастинума или пневмоторакса. Наличие любого из этих критериев позволяет поставить диагноз «потенциально смертельная БА».

Достижение контроля астматических приступов у больных с ХОБЛ требует проведения активной фармакотерапии с применением большогоколичествамедикаментов.Темнеменее, даже при успешной терапии одышка хотя и уменьшается,нозасчетХОБЛполностьюнеисчезает.БольныеХОБЛсастматическимсиндромом не должны курить. Обратимый компонент обструкции весьма существенен: он может достигать 25-50%. Однако при продолжении курения даже на фоне применения ингаляционных или таблетированных ГК, симпатомиметиков, теофиллина и холинолитиков доля обратимого

компонента прогрессивно уменьшается, вплоть до полной необратимости. Состояние ХОБЛ с астматическим синдромом значительно улучшает 2-4-недельный курс пероральных ГК. При этом стараются достигнуть максимальной степени обратимости обструкции. Своевременно назначенная адекватная терапия способна оказать существенное положительное влияние на качество жизни при сочетании астмы и ХОБЛ. К летальному исходу этих больных приводят конечные стадии ХОБЛ или сопутствующая сердечная недостаточность.

КЛИНИКА.Клиническимпроявлением дисадаптации бронхолегочной системы выступает астматический синдром с приступами удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Причем приступы удушья, кашля, одышки, чувство стеснения в груди носят эпизодический обратимый характер, а свистящие хрипы, более выраженные при выдохе. Приступы провоцируются вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, воздействием аллер­генов, эмоциональными стрессами и многими неспецифическими факторами. Симптомы различной тяжести отражают степень обструкции дыхательных путей, вызванную воспалением

идистонией бронхов. У некоторых больных наблюдаются лишь редкие приступы одышки

исвистящих хрипов при физической нагрузке, купируемые ингаляцией бронхолитиков, у других – хронические симптомы, требующие продолжительного введения аэрозольных препаратов. У больных последней группы можно наблюдать развитие необратимого утолщения стенки дыхатель­ных путей с эпизодическими проявлениями бронхоспазма, из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Ингаляция веществ, не оказывающих никакого видимого действия на здоровых людей, вызывает бронхоспазм при астматическом синдроме. Наблюдается приступ экспираторного удушья, который возникает как при воздействии на организм аллергена, так и при раздражении рецепторов трахеи и крупных бронхов каким-либо неаллергическим фактором (холод, резкий запах и пр.) У многих больных развитию приступа удушья предшествуют продромальные явления

– вазомоторные нарушения носового дыхания, сухой приступообразный кашель, ощущение першения по ходу трахеи и в гортани. Иногда приступ удушья начинается ночью, больной просыпается от чувства стеснения в груди, у него возникает удушье, он вынужден сесть в постели, на расстоянии слышны свистящие хрипы. Во время приступа вдох происходит бы-

стро и порывисто. За коротким и сильным вдохом следует продолжительный, очень затрудненный активный выдох. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы пояса верхних конечностей, мышцы передней брюшной стенки. Грудная клетка как бы застывает в положении вдоха, при объективном исследовании отмечаются признаки острого вздутия легких с повышенной их воздушностью (коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких, ослабление дыхательных шумов). В легких на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушиваются разнотембровые свистящие хрипы. У большинства больных в момент приступа удушья мокрота не откашливается, только после его купирования начинает отходить вязкая скудная мокрота.

Клинические формы астматического синдрома существенно зависят от «вегетативного паспорта» больного (гипоэргический «влажный» и гиперэргический «сухой» типы АС). Гипоэргический «влажный» астматический синдром формируют ваго-инсулярный тип вегетативной дисфункции с депрессивными состояниями, преобладание стресс-лимитирующих гормонов, гиперчувствительность иммунной системы, со смещением рН среды в щелочную сторону. Клинические варианты экзогенного «влажного» астматического синдрома носят выраженный аллергический фон с большим количеством слизи. Приступы удушья характеризуются острым началом, быстрым развитием, относительной кратковременностью, хорошим эффектом β2-адреномиметиков, легким течением, отсутствием признаков бронхолегочной инфекции, положительными аллергическими пробами. Наблюдается выраженный отек слизистойоболочкибронхов,гиперсекрециямокроты и ее затрудненная эвакуация. Настроение больных, как правило, подавлено, наблюдаются депрессивные состояния с чувством зябкости, вес избыточный при сниженной физической активности, температура и сальность кожи повышены на фоне красного дермографизма, гиперемии лица и гиперсаливации; жалобы на удушье, стеснение в груди, аритмии, тошноту, сонливость, боли в горле; частые спастические запоры и ангины. Во время приступа отмечают тревогу,дрожьвконечностях.Унекоторыхбольных, особенно у лиц пожилого возраста, четко выраженные приступы могут отсутствовать, а наблюдается пролонгированная преходящая экспираторная одышка, что свидетельствует об гипореактивности организма. Больные отмечают затруднение дыхания, длящееся в течение часов, дней и даже недель. Нередко подобное

течение заболевания отмечается при сенсибилизации организма к пищевым продуктам, а такжеприаллергиинадомашнююпыль.Аллергические реакции развиваются на фоне относительной надпочечниковой недостаточности и нарушения субпопуляционной дифференциации Т-лимфоцитов и протекают по 1-му типу. К ингаляционным аллергенам образуются аллергенспецифические IgE-AT. Первые приступы удушья чаще проявляются от 4-х до 40 лет, хотя заболевание может начаться и в более зрелом возрасте, в том числе и у гериатрического контингента. Считается, что большинство больных страдаютименноатопическойвлажнойформой астматического синдрома, при этом ссылаются на выявление повышенного уровня IgE, наличие аллергенспецифических IgE-AT и эозинофилию мокроты. Ингаляция аллергена приводит к развитию немедленной реакции бронхов, проявляющейся в течение одного часа; через 4-11 часов после воздействия аллергена развивается поздняя (отсроченная) реакция, ассоциирующаяся с повышением реактивности бронхов. Важным фактором риска в реализации аллергической предрасположенности у детей, один из родителей которых страдает атопическим заболеванием, является ранний (в первые 6 месяцев жизни) контакт с высокими концентрациями аллергенов Dermatophagoides pteronyssinus, а также аллергенами домашних животных.

Несмотря на то, что аллергия на пищевые продукты может вызывать анафилактические реакции, она крайне редко является причиной IgE-опосредованного астматического синдрома. При пищевой аллергии на рыбу возможно развитие приступов удушья не только при употреблении блюд из рыбы в пищу, но также и при ингаляционном воздействии аллергенов в составе выделяющегося при кулинарной обработке рыбы пара. У больных, сенсибилизированныхкпыльценекоторыхрастений,приступы удушья могут провоцироваться при употреблении самих растений или их плодов в пищу. В этой группе необходимо выделять больных, нуждающихся в длительном и обязательном применении пероральных глюкокортикостероидов (дисгормональный стресс-лимитирующий астматический синдром). Особого внимания заслуживают больные, у которых имеется тесная связь течения АС с функцией женских половых гормонов (дисовариальный или дисгормональный астматический синдром). «Ночной влажный холинергический астматический синдром» характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта в ночные или ранние утрен-

ние часы.

Гиперэргический «сухой» астматический синдром, напротив наблюдается при симпатоадреналовой вегетативной дисфункции с паническими реакциями и фобиями, иммунодепрессией и смещением рН в сторону ацидоза. При этом эндогенном «сухом» варианте АС отмечается постепенное начало приступов, большая их продолжительность и степень выраженности, отсутствие полного эффекта от β2-адреномиметиков, наличие бронхолегочной инфекции, развитие стойкого обструктивного синдрома. У больных возникают «фобии закрытых помещений и больших собраний». Жалобы наприступыудушья,жажду,сердцебиение,бессонницу, раздражительность, снижение веса, холодные стопы. При приступе наблюдается чаще возбуждение, паника, которые сменяется торможением вплоть до развития коматозного состояния на фоне общего беспокойства. Обструкция бронхов вызывает ограничение физических возможностей больных, ее устойчивый прогрессирующий характер с частыми обострениями ограничивает возможности посещения общественных мест из-за возможного ухудшения состояния, опасности вирусной инфекции и привлечением внимания окружающих кашлем

иодышкой. В силу этих причин для больных с бронхообструктивным синдромом характерен ипохондрический тип психологических нарушений. «Сухой астматический синдром» развивается без участия IgE-AT: кожные пробы с аллергенами в большинстве случаев отрицательные. К причинным факторам этой формы АС относят респираторные вирусы, бактерии и грибы, которые подавляют иммунитет. Важнейшая роль респираторной инфекции в развитии приступов свистящего дыхания у детей и обострении бронхиальнойастмыувзрослыхподтверждается связью массового развития этих обострений у астматиков с заболеванием вирусной инфекцией во время эпидемических вспышек. Совпадают также пики госпитализации больных острым бронхоспастическим синдромом с периодами вспышек ОРВИ. Это подтверждается

иданными о выделении из бронхов вирусной и бактериальной микрофлоры, которая в периоде обострения выделялась намного чаще, чем в периоды ремиссии. В последнее время большее предпочтение отдается вирусу как причине обострения, хотя не отрицается роль и бактериальной флоры, и грибов.

Необходимо отметить еще одну сторону действия возбудителей инфекционных процессов. Все они вызывают повреждение клеток тканей своими ферментными системами с по-

следующим развитием воспаления, которое, являясь защитным механизмом, одновременно самостановитсяфакторомповреждениястенок бронхов. Процесс этот растягивается во времени из-за возникновения условий для длительной персистенции вируса, бактерий, грибов в тканях дыхательных путей. Создаются условия для развития затяжного персистирующего воспаления в дыхательных путях и иммунодефицитного состояния. Эта форма АС протекает на фоне гиперреактивности организма и клинически проявляется сухим кашлем. В крови увеличивается содержание общего IgE, а также появляются специфические IgE-антител к вирусам, бактериям или грибам. Астматический иммунодефицитный синдром чаще диагностируют у больных с бактериальной инфекцией при обострении гнойного хронического бронхита. «Вариантный сухой иммунодефицитный астматический синдром» проявляется в виде периодически возникающего пароксизмального кашля или одышки, но без каких-либо характерных аускультативных симптомов. «Метаболический аспириновый астматический синдром» – это сочетание астматического синдрома, рецидивирующего полипоза носа и придаточных пазух и непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Промежуток времени между приемом ацетилсалициловой кислоты и началом приступа со- ставляетотнесколькихминутдо3-хчасов.Наи- болеетяжелыереакциинаблюдаютсявтечение первых 2-х часов. «Сухой симпатоадреналовый астматический синдром, индуцированный физической нагрузкой», единственным проявлением которого могут быть приступы удушья при физических нагрузках (легкое течение) или резкое снижение толерантности к физической нагрузке при среднетяжелой форме.

Термин «астматический статус» (status asthmaticus) применяют для определения длительного (более суток) и тяжёлого приступа астмы с выраженным бронхоспазмом и риском вентиляционной недостаточности. Такой приступнеподдаётсяилиплохоподдаётсястандар­ тному медикаментозному лечению. Клинические проявления тяжёлой астмы: повышенная утомляемость, тахикардия более 100 ударов в минуту, цианоз. Падение систолического АД на вдохе (парадоксальный пульс) указывает на перерастяжение­ лёгкого и большие колебания внутриплеврального давления.

ДИАГНОСТИКА. Основной критерий АС

– приступ удушья, с кашлем и отхождением вязкой, клейкой, слизистой мокроты, хрипами, слышимыми на расстоянии, вынужденным по-

ложением больного (сидит, опираясь на край стула или кровати), нарастающим ощущением нехватки воздуха. Объективно определяют признаки эмфиземы, удлинение выдоха в 2-4 раза по сравнению с вдохом, большое количество сухих свистящих хрипов различных оттенков, особенно слышимых на вдохе. Лабораторноинструментальных методов непосредственной верификации АС нет. АС может наблюдаться на фоне многих заболеваний и патологических состояний, поскольку является типовым процессом. При постановке диагноза важным является указание на сезонную вариабельность симптомов, атопический анамнез у больного и членов семьи. Для диагностики БА необходимо изучение аллергического статуса, включая исследование анамнеза (приступы БА прекращаются после приема β2-адреномиметиков и введения стероидных гормонов, при этом у больных отсутствуют другие заболевания, проявляющиеся приступами удушья), приведение кожных проб с аллергенами: исследование специфического и общего сывороточного IgE. Морфологическая диагностика с помощью исследования мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата слизистой бронхов дает возможность выявить характерную для БА эозинофилию и повышение уровня IgE.

Для выявления гиперреактивности бронхиального дерева проводят спирографию и пикфлоуметрию, что позволяет определить объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), суточный разброс показателей ПОСвыд более 20% является диагностическим признаком АС. Оценка его тяжести основана, прежде всего, на определении ОФВ1 или ПОС. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за одну секунду – это максимальный объем воздуха, выдыхаемого за первую секунду после полного вдоха. ПОС – пиковая объемная скорость

– это показатель максимального потока, который формируется за время форсированного выдоха. Для оценки степени обструкции дыхательных путей в силу своей доступности чаще используется ПОС. Определять ПОС можно с помощью простого и недорогого прибора – пикфлоуметра. Мониторинг ПОС является важным клиническим исследованием, применяющимся в кабинете врача, в отделении неотложной терапии, в стационаре и на дому. Это исследование позволяет оценить тяжесть АС и эффективность его лечения, степень суточных колебаний легочной функции. Измерение ПОС с помощью пикфлоуметра производится один или два раза в день, желательно в одно и то же вре-