Показатели остеогенной активности ложных суставов

Характеристики остеогенной активности	Показатели степени остеогенной активности
	сохраненная	сниженная
Опороспособность конечности	нарушена незначительно	отсутствует
Патологическая подвижность	не выражена	выражена
Трофические расстройства	выражены слабо	значительные
Дефект мягких тканей	нет	имеются
Нагноение	отсутствует	имеется или наблюдалось
Состояние кровообращения	снижение васкуляризации	резкие расстройства кровообращения
Рентгенологические проявления	разрастание костной ткани на концах отломков	отсутствие разрастаний на концах отломков, значительный остеопороз
Гистологические исследования	наличие коллагеновых волокон, клеток фибробластического ряда, кровеносных капилляров	высокая степень зрелости рубцовой ткани. Уменьшение количества фибробластических элементов и кровеносных капилляров
Сроки сращения отломков при внешней иммобилизации	4-6 месяцев	7-12 месяцев

У большинства больных преобладают местные причины образования ложных суставов (табл. ).

Таблица

Причины образования ложных суставов в мирное время

Причины		%
МЕСТНЫЕ ПРИЧИНЫ		96,6
Дефекты оперативного вмешательства	Непрочная фиксация. Резекция отломков при хирургической обработке.	42,1
Ошибки послеоперационного лечения	Краткосрочная иммобилизация после остеосинтеза. Раннее снятие аппарата чрескостной фиксации. Ранняя нагрузка конечности.	3,3
Ошибки консервативного лечения	Неполноценная гипсовая иммобилизация, частая смена гипсовой повязки. Смещение отломков под повязкой. Перерастяжение отломков на скелетном вытяжении.	32,6
Нагноение		18,6
ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ		3,4
Итого		100,0

Замедленная консолидация. Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения, однако консолидация не определяется. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки.

После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации обнаруживают незначительную подвижность или только болезненность на месте бывшего перелома при определении подвижности. На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль.

Лечение. В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 1-2 мес. Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила – по 1 мл с 7-дневным интервалом). Назначают дозированную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор. Для оптимизации регионарного кровотока применяют медикаментозную терапию реопозитивной мультифакторной направленности – антикоагулянты, дезагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клексан, пентоксифилин, солидексид, папаверин, стабизол и др.).

При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение. Способы проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов.

Ложные суставы и неартрозы. Ложный сустав — это такое состояние, когда прошел двойной средний срок, необходимый для сращения, но признаки консолидации отсутствуют. Неартрозы чаще образуются на однокостных сегментах при отсутствии иммобилизации на фоне повторяющихся движений между отломками. Для их развития необходим более длительный срок, чем для формирования ложных суставов. Один из концов отломков приобретает шаровидную форму, а второй — чашеобразную.

Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль и наличие подвижности в области бывшего перелома. Ложный сустав часто сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется патологическая подвижность, которая при тугих (щелевидных) ложных суставах бывает незначительной, а при ложных суставах с дефектом костной ткани и неартрозах - выраженой.

Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Выполнение целенаправленной рентгенографии позволяет четко визуализировать признаки ложных суставов: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы отломков; закругленность краев отломков; заращение мозговой полости на концах отломков; образование костной замыкающей пластинки вдоль краев отломков. При гипертрофических ложных суставах костные структуры концов отломков уплотняются, при атрофических определяют порозность структуры концов отломков, истончение и заостренность их. При неартрозах концы отломков имеют закругленную форму, один из них напоминает суставную впадину, другой – головку кости (рис. ). При проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии имеется возможность оценить состояние мягких тканей, прилежащих к краям костных отломков, установить интерпозицию мягких тканей между отломками и ранние признаки нарушения консолидации. Это же возможно выполнить с помощью радионуклидного исследования (сцинтиграфия с использованием препаратов технеция).

Лечение ложных суставов оперативное. Операцию выполняют либо на ложном суставе, либо не вмешиваясь на нем с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Оперативное вмешательство на ложном суставе может быть успешным при отсутствии осложнений в виде некроза кожи, нагноения, тромбоза сосудов. При наличии нагноения, рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенных нагноительных процессов в области предполагаемой операции применяют метод чрескостной фиксации.

Применяют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости, которые должны облегчать последующее закрытие раны. Разрезы не должны проходить через плохо кровоснабжаемые ткани. Костные отломки выделяют ограниченно с помощью приема декортикации – отсечения с помощью долота тонкого слоя кортикальной пластинки, связанной с мягкими тканями. Такой доступ не сопровождается повреждением надкостницы, которая сохраняет свою связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к увеличению объема оперируемой кости, так как это является одной из основных причин некроза кожи.

Выделение костных отломков. Отломки не обнажают на большом протяжении и не иссекают соединяющую их рубцовую ткань, ибо этим наносится дополнительная травма, при которой повреждаются сосуды, надкостница и ухудшаются условия для репаративной регенерации. Ткани отделяют от кости только в области установки пластины (рис. ). При отсутствии деформации и достаточном контакте отломков их не выделяют и не удаляют межотломковую рубцовую ткань. Осуществляют фиксацию пластиной для динамического компрессионного остеосинтеза.

При некротических ложных суставах, наличии деформации, смещения отломков или диастаза между ними иссекают межотломковые ткани. Устраняют все виды смещений, восстанавливают ось сегмента конечности. Резекцию концов отломков выполняют экономно с целью адаптации и создания контакта. Для фиксации отломков используют пластины для динамического остеосинтеза или специальные внутрикостные штифты, создающие компрессию и исключающие подвижность. Применение современных внутренних фиксаторов позволяет отказаться от внешней иммобилизации конечности после заживления раны мягких тканей и начать движения в суставах.

При операциях на нижних конечностях разрешают ходить с помощью костылей на 2-З день после операции. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции, постепенно ее увеличивают, доводя до полной. Ранняя нагрузка способствуют оптимизации репаративной регенерации.

При ложных суставах с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярные), а также при наличии дефектов длинных костей важным компонентом оперативного лечения является костная пластика. Трансплантаты выполняют роль биостимулятора и создают основу (каркас) для образующейся кости со стороны здоровых тканей.

Пересадка костной ткани, взятой у того же больного, из одного места в другое называется аутотрансплантацией. Аутотрансплантат может быть пересажен из кости компактного (часть большеберцовой или малоберцовой кости) и губчатого строения (крыло подвздошной кости, ребро). Аутотрансплантат является наиболее ценным пластическим материалом, т. к. после его пересадки не наблюдается реакции тканевой несовместимости и феномена отторжения. Аллотрансплантат — это ткань, полученная от индивидуума того же вида, т.е. взята у одного человека и пересажена другому. Ауто- или аллотрансплантат компактного или губчатого строения пересаживают в подготовленное костное ложе экстрамедуллярно с целью биостимуляции и как пластический материал. При замещении дефектов костной ткани пересадку аллотрансплантатов сочетают с аутопластикой.

Послеоперационное лечение. При условии достижения прочной фиксации отломков динамическими конструкциями срок иммобилизации конечности гипсовой повязкой такой же, как и при переломах. В других случаях она более длительная. Назначают комплекс реабилитационных мероприятий с целью нормализации процессов репаративной регенерации костной ткани (ретаболил, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витамины и др.).

При лечении ложных суставов, осложненных остеомиелитом и тяжелыми рубцовыми изменениями кожных покровов, тугих (фиброзных) ложных суставов, дефектов длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающихся искривлением оси конечности отломки фиксируют аппаратом чрескостной фиксации. Наиболее широко их применяют при лечении ложных суставов костей голени.

Эффективность внеочагового остеосинтеза объясняется достижением прочной фиксации костей, способствующей консолидации отломков при замедленной консолидации переломов или «тугом» ложном суставе за счет использования переменных нагрузок (сдавления или дистракции), что оптимизирует репаративную регенерацию костной ткани. При использовании аппаратов все виды смещений отломков устраняют путем дистракции и боковой компрессии постепенно (по 0,25 мм 3-4 раза в день). При лечении ложных суставов с укорочением сегмента, проводят удлинение конечности методом несвободной костной пластики. Образование костного регенерата в зоне остеотомии на одноименном сегменте усиливает репаративные процессы в области ложного сустава (Г.А. Илизаров).

При «тугих» ложных суставах большеберцовой кости выполняют остеотомию малоберцовой и чрескостную фиксацию аппаратами. Дистракцию или компрессию продолжают в течение 3-7 мес.

Дефекты костей. Под дефектом кости следует понимать утрату костного вещества, возникшую как вследствие прямого воздействия травмирующего агента (первичные дефекты), так и в результате оперативного вмешательства или патологического процесса (вторичные дефекты). Объективным признаком дефекта кости является наличие диастаза между отломками величиной более 1-2 см. При определении истинных размеров дефекта кости необходимо измерить как величину межотломкового пространства, так и величину имеющегося анатомического укорочения поврежденного сегмента конечности.

Классифицируются дефекты костей по локализации, размеру, виду (краевой, циркулярный, тотальный), форме концов отломков и состоянию окружающих кость тканей.

В арсенал хирургических методов лечения дефектов костей входят различные виды несвободной (формирование костных регенератов по Г.А.Илизарову, пересадка кости на питающей ножке) и свободной ауто- или аллогенной костной пластики, пересадка костных трансплантатов или комплексов тканей с применением микрохирургической техники.