4 курс / Медицина катастроф / Кондратенко_П_Г_Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

Перитонит ферментативный — скопление воспалительной жидкости в брюшной полости с высокой концентрацией активных ферментов поджелудочной железы, не­ редко превышающей их содержание в сыворотке крови. Ферментативный перитонит обычно развивается в первые 24—48 часов от начала острого панкреатита и нередко характеризует его тяжелое клиническое течение.

Перитонит гнойный (бактериальный) обычно наблюдается у больных, поступа­ ющих в хирургические стационары в поздние сроки от начала заболевания или по­ вторно. Причинами его возникновения наиболее часто являются: инфицирование экссудата (при ферментативном перитоните) или прорыв абсцесса поджелудочной железы/сальниковой сумки в брюшную полость, флегмона забрюшинной клетчатки.

Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой) (Acute peripancreatic fluid collection — APFC) возникают на ранней стадии некротического панкреатита и могут быть обусловлены как ответ­ ной реакцией организма на очаги некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке (воспалительный экссудат), так и разгерметизацией протоковой системы вследствие распространенного и/или глубокого некроза паренхимы поджелудочной железы (секрет поджелудочной железы).

В этих образованиях жидкостный компонент (панкреатический секрет, воспали­ тельный экссудат) очага деструкции доминирует над некротическим его элементом. В отличие от псевдокисты они не имеют плотных соединительнотканных стенок. Данные жидкостные скопления нередко самостоятельно или под влиянием лечения регрессируют.

Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатиче­ ские жидкостные скопления (Post-necrotic pancreatic/peripancreatic fluid collection — PNPFC) характерны для второй фазы некротического панкреатита (фазы гнойных осложнений). В большинстве случаев они обусловлены крупноочаговым панкреонекрозом, имеющим тенденцию к отграничению. Эти скопления содержат как жид­ костный компонент (гной), так и некротизированные ткани (детрит), как правило, инфицированы. Основным источником инфекции является эндогенная транслока­ ция микробов.

Образование постнекротических панкреатических/парапанкреатических жид­ костных скоплений чаще наблюдается на 3—4-й неделе заболевания. Основная ло­ кализация: поджелудочная железа или сальниковая сумка и забрюшинная клетчатка (парапанкреальная, паракольная, паранефральная, тазовая).

Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатиче­ ские жидкостные скопления в сальниковой сумке, как правило, отграниченные (име­ ют пиогенную мембрану/стенку) и располагаются в зоне очага некроза поджелудочной железы (по сути, соответствуют абсцессу поджелудочной железы или сальниковой сумки).

Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатиче­ ские жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке в большинстве случаев соче­ таются с сепсисом. Если в первой фазе заболевания происходит пропитывание акти­ вированными ферментами поджелудочной железы прежде всего парапанкреальной клетчатки с последующим ее некрозом, то присоединение инфекции во второй фазе приводит к гнойному расплавлению некротических тканей и образованию классиче­ ской флегмоны в виде либо «гнойных сот», либо неотграниченного жидкостного об­ разования (по сути, соответствует флегмоне забрюшинной клетчатки). Наиболее часто наблюдается парапанкреальная и паракольная флегмона слева, реже — паракольная флегмона справа, еще реже — паракольная флегмона справа и слева, а также тазовая.

Панкреатические псевдокисты (Pancreatic pseudocyst) образуются из острых асеп­ тических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и явля­ ются следствием перенесенного асептического панкреонекроза, когда вокруг скопле­ ния панкреатического секрета, отграниченного смежными органами (экстрапанкреатические псевдокисты), формируется плотная стенка из фиброзной или грануляци­ онной ткани (капсула). Причем плотность и толщина стенки зависят от длительности существования кисты.

Формирование панкреатических псевдокист, как правило, начинается на 3—4-й неделе от начала острого панкреатита. Нередко в их просвете находятся мелкие секве­ стры. Интрапанкреатические псевдокисты возникают в результате мелкоили круп­ ноочагового панкреонекроза и располагаются в паренхиме поджелудочной железы. Панкреатические псевдокисты зачастую имеют связь с протоковой системой подже­ лудочной железы и могут самопроизвольно регрессировать.

По времени образования все псевдокисты подразделяются на острые (до 6—8 не­ дель с момента образования) и хронические (более 6 недель). Чаще псевдокисты рас­ полагаются в области тела и хвоста поджелудочной железы, могут быть множествен­ ными и имеют небольшие размеры (до 1,5—3 см). В области головки поджелудочной железы кисты образуются реже, но чаще связаны с протоковой системой, чаще еди­ ничные и более 3 см в диаметре.

Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры) (Walled-off pancreatic necrosis — WOPN) — свободно лежащие участки не­ кротизированной поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки. При асеп­ тическом течении воспалительного процесса мелкие очаги некроза и секвестрации расплавляются и под воздействием макрофагов лизируются и организуются. В свою очередь, крупные и обширные зоны некроза и секвестрации в большей степени склон­ ны к инфицированию.

Билиарная гипертензия развивается при остром панкреатите в результате наруше­ ния оттока желчи из-за обструкции холедоха конкрементом или в результате сдавления извне дистального (интрапанкреатического) отдела общего желчного протока увели­ ченной в размерах (за счет отека или инфильтрации) головкой поджелудочной железы.

Аррозивные внутрибрюшные кровотечения или кровотечение в очаге воспале­ ния — одно из самых опасных осложнений панкреонекроза. Крупноочаговый некроз ткани поджелудочной железы и инфицирование парапанкреальной клетчатки с вы­ сокой концентрацией в очаге биологически активных продуктов воспаления нередко приводят к аррозии как мелких, так и крупных артериальных сосудов. Наиболее ча­ стыми источниками кровотечения при остром некротическом панкреатите являются при локализации зоны воспаления в области тела и хвоста поджелудочной железы селезеночные артерия и вена, а при локализации зоны воспаления в области головки поджелудочной железы — поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и вены.

Кровотечение в просвет органов пищеварительного канала чаще всего является результатом тяжелого или крайне тяжелого течения острого некротического панкре­ атита и обусловлено тяжелейшей интоксикацией и полиорганной дисфункцией/не­ достаточностью. Наиболее частым источником кровотечения в просвет пищевари­ тельного канала являются острые язвы и эрозии слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала, чаще желудка.

Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. Пан­ креатические свищи — частое осложнение некротического панкреатита, травм под­ желудочной железы, операций на поджелудочной железе и смежных с нею органах. Причинами формирования панкреатических свищей могут быть негерметичность

протоковой системы поджелудочной железы (несостоятельность панкреатических анастомозов, ранения протока поджелудочной железы) и наличие препятствия отто­ ку панкреатического сока вследствие стриктур, наличия нежизнеспособных тканей железы и парапанкреальной клетчатки.

Различают острые и хронические панкреатические свищи. Острые свищи не имеют сформированного свищевого хода, могут закрываться самостоятельно в течение 2—3 месяцев. Хронические свищи имеют сформированный свищевой ход, самостоятельно не закрываются и функционируют более трех месяцев после их формирования.

Истинные панкреатические свищи имеют связь с протоком поджелудочной же­ лезы. Если такой свищ при контрастировании не имеет связи с двенадцатиперстной кишкой, имеется перерыв главного протока поджелудочной железы, такой свищ определяется как терминальный. Если свищ сообщается с протоком железы и имеет связь с двенадцатиперстной кишкой, свищ определяется как боковой.

Наружный гнойно-некротический свищ не имеет сообщения с протоком подже­ лудочной железы, слепо заканчивается в паренхиме железы или в парапанкреальной клетчатке. При этом возможен контакте мелким панкреатическим протоком на уров­ не долек и групп ацинарных клеток.

Желудочные и кишечные свищи — одно из тяжелейших осложнений некротического панкреатита. Такие осложнения обычно встречаются у больных с некротическим ин­ фицированным панкреатитом при открытых этапных санациях сальниковой сумки, когда брюшная полость остается открытой и ведется как лапаростома. Желудочные и тонкокишечные свищи ведут к быстрому истощению больного. При возникновении особенно множественных тонко- и/или толстокишечных свищей прогноз, как пра­ вило, неблагоприятный.

Ферментативный холецистит. В патогенезе острого ферментативного холецисти­ та ведущую роль отводят активации фосфолипазы А, панкреатического сока. Дан­ ная форма острого холецистита чаще развивается у мужчин среднего возраста, после алкогольного эксцесса. Гиперсекреция поджелудочной железы приводит к спазму сфинктера Одди, протоковой гипертензии и рефлюксу панкреатического сока в би­ лиарный тракт с развитием острого ферментативного холецистита.

Таким образом, в данном случае острый ферментативный холецистит является вторичным заболеванием — осложнением острого панкреатита. К характерным при­ знакам острого ферментативного холецистита относят: наличие выпота в брюшной полости с примесью желчи, желто-зеленое студенистое пропитывание стенки желч­ ного пузыря и тканей печеночно-двенадцатиперстной связки, а также очаговый не­ кроз стенки желчного пузыря со стеатонекрозами на брюшине.

Диагностика острого панкреатита

Диагноз острого панкреатита может быть выставлен при наличии как минимум двух из перечисленных критериев:

—клинические и анамнестические данные острого панкреатита;

—липаза или амилаза сыворотки крови в 2—3 раза и более превышает верхнюю границу нормы;

—сонографические (или КТ) признаки острого панкреатита.

Точный диагноз острого панкреатита (форма острого панкреатита, осложнения и т.д.) должен быть установлен в течение 24 ч от момента госпитализации больного.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита Основными клиническими симптомами острого панкреатита являются: боль, рво­

та (тошнота) и метеоризм (триада Мондора).

По локализации болей острый панкреатит чаще всего приходится дифференциро­ вать с такими заболеваниями, как (рис. 8.1):

—перфоративная и пенетрирующая гастродуоденальная язва;

—острый холецистит;

—острая непроходимость кишечника;

—разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты;

—инфаркт селезенки;

—острая сосудистая недостаточность кишечника;

реже:

—с пневмонией;

—инфарктом миокарда;

—острым аппендицитом;

—пищевой токсикоинфекцией.

Боль при остром панкреатите весьма схожа с болью при перфоративной язве желудка или две­ надцатиперстной кишки. Следует отметить, что для прободной язвы характерны: чаще молодой возраст больного, достаточно часто язвенный анамнез, отсутствие рвоты, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота. Боль при перфоративной язве возни­ кает внезапно (кинжальная боль), сопровождается быстро нарастающими признаками эндоген­ ной интоксикации и защитным напряжением мышц брюшной стенки. В первые часы от начала

боли местная симптоматика при перфорации язвы преобладает над общей интоксикацией в от­ личие от тяжелого и крайне тяжелого течения панкреатита. Обнаружение свободного газа при обзорной рентгенографии живота является достоверным признаком перфорации полого органа.

При нетяжелом течении панкреатита перитонеальная симптоматика в первые часы раз­ вития заболевания отсутствует. Решающим дифференциально-диагностическим тестом в диа­ гностике перфоративной язвы при отсутствии свободного газа в животе является неотложная фиброгастродуоденоскопия, в ряде случаев — с последующей обзорной рентгенографией жи­ вота (по сути, пневмогастрография).

Комбинация эндоскопического и рентгенологического методов диагностики позволяет также дифференцировать острый панкреатит и от пенетрирующей гастродуоденальной язвы.

Обнаружение свободного газа в брюшной полости при отсутствии язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует о перфорации дру­ гого полого органа живота и определяет показания к лапаротомии.

При остром холецистите боль обычно сразу локализуется в правом подреберье. Здесь же отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нередко увеличенный и болезненный желчный пузырь или инфильтрат. При этом показатели амилазы/липазы/диа­ стазы крови/мочи в норме. Патогномоничным для острого холецистита является клинический

исонографический симптом типа Мерфи.

Вбольшинстве случаев для проведения дифференциальной диагностики между острым холециститом и острым панкреатитом вполне достаточно выполнения ультразвукового ис­ следования. Специфическими диагностическими маркерами острого холецистита являются сонографические признаки воспалительных изменений желчного пузыря: увеличение его раз­ меров, утолщение стенки, изменение ее структуры и характера содержимого желчного пузыря.

При остром панкреатите желчный пузырь также может увеличиваться в размерах (вслед­ ствие билиарной гипертензии), но толщина стенки при этом остается нормальной. Альтерна­ тивным методом инструментальной диагностики является лапароскопия, которая позволяет выполнять и лечебные вмешательства (дренирование брюшной полости, холецистостомию, дренирование сальниковой сумки и т.п.).

Сонографические признаки билиарной гипертензии (дилатация холедоха) и холедохолитиаза, а также клиника вклинения камня в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной

кишки определяют показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая позво­ ляет достоверно подтвердить билиарную природу панкреатита.

Острая непроходимость кишечника чаще проявляет себя схваткообразной болью — при острой спаечной и странгуляционной непроходимости, перистальтика кишечника бурная осо­ бенно в начальный период болезни. Толстокишечная обтурационная непроходимость прояв­ ляется постепенным вздутием живота и нарастанием распространенной боли. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, множественные чаши Клойбера, асимметрия живота и изучение пассажа бария по пищеварительному тракту позволяют достоверно поста­ вить диагноз острой кишечной непроходимости.

Следует помнить о динамической кишечной непроходимости, которая часто сопровождает острый некротический панкреатит, сочетающийся с вовлечением в патологический процесс за­ брюшинной клетчатки. При этом обычно отсутствует схваткообразный характер абдоминальной боли. При острой непроходимости кишечника содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче в норме. Для исключения обтурационной кишечной непроходимости втаких случа­ ях показана сонографическая оценка состояния петель кишечника и сравнение сонографических характеристик в динамике.

Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты. Клиническая картина разрыва аневризмы брюшного отдела аорты складывается из симптомов острого живота и гиповолемического шока. Расслаивающая аневризма аорты встречается преимущественно у людей по­ жилого возраста. Боль возникает внезапно, носит выраженный (жестокий) характер. Нередко при осмотре в животе выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Пульс частый, артериальное давление снижено. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование.

Аневризма брюшного отдела аорты при сонографии обычно выявляется в виде дилатации переднезаднего размера аорты более 3 см или в виде локального увеличения патологического участка в 1,5 раза по сравнению с диаметром нормальной аорты. Цветовая и спектральная доп­ плерография может констатировать турбулентный кровоток в просвете аневризмы с интен­ сивным окрашиванием просвета. Сонография также позволяет выявить признаки расслоения и разрыва аневризмы.

Компьютерная томография и ангиография позволяют уточнить уровень разрыва аневриз­ мы и ее локализацию по отношению к почечным артериям и выявить возможный стеноз вис­ церальных артерий.

Инфаркт селезенки и абсцесс селезенки протекают обычно без выраженного болевого синдрома и в первую очередь проявляют себя гипертермической реакцией, ознобом и про­ грессирующим синдромом эндогенной интоксикации. Ведущая роль в дифференциальной диагностике инфаркта селезенки, ее абсцесса и острого панкреатита принадлежит неотлож­ ной сонографии с допплеровским исследованием селезеночной артерии и вены.

Достаточно сложна дифференциальная диагностика острого панкреатита и острой сосуди­ стой недостаточности кишечника на почве тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов. Абдо­ минальной боли при острой сосудистой недостаточности кишечника нередко предшествуют значительное повышение артериального давления (гипертонический криз), осложненное тече­ ние атеросклероза, мерцательная аритмия, перенесенный инфаркт миокарда или ревмокардит в анамнезе. Данное заболевание наблюдается преимущественно у людей пожилого возраста.

Для острой сосудистой недостаточности кишечника характерно внезапное возникновение интенсивной боли в животе без четкой локализации. Нередко больные ведут себя беспокойно, часто меняют свое положение. Пульс частый, температура тела понижена, быстро развивается коллапс. При осмотре живот вздут, мягкий, отмечается лишь умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Опоясывающая боль не характерна. Нередко отмечается лейкоцитоз, дости­ гающий 20—30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью крови. Очень быстро, вследствие

гангрены кишечника, появляются симптомы перитонита, и нарастает интоксикация. Един­ ственным неинвазивным диагностическим методом, позволяющим визуализировать окклю­ зию брыжеечной артерии, является ультразвуковое дуплексное сканирование.

В сомнительных случаях для уточнения диагноза необходимо прибегнуть к экстренной диагностической лапароскопии.

Нижнедолевая пневмония и плеврит. При нижнедолевой пневмонии и плеврите боль в верхней половине живота возникает остро и усиливается при дыхании, кашле. Дыхание по­ верхностное, частое, при аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Как правило, температура тела повышена до 38—40 °С. Пульс частый, язык влажный. Живот умеренно напряжен в эпигастральной области, перистальтические шумы кишечника выслушиваются, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких. Следует помнить и о том, что тяжелый острый некротический панкреатит часто проявляется респираторным ди­ стресс-синдромом взрослых. В таких случаях всегда необходимо установить первопричину за­ болевания.

Инфаркт миокарда чаше возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. При инфаркте миокарда начало заболевания нередко характеризует­ ся возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между лопатками. Состояние больных тяжелое. Пульс частый, аритмичный, артериальное дав­ ление снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. Язык влажный. Живот мяг­ кий, умеренно болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины от­ сутствуют. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. Основной метод диагности­ ки — ЭКГ (на электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения).

Определенные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике острого панкреатита (отечной формы) и острого аппендицита, особенно в начальные сроки заболе­ вания, когда клинические проявления болезни выражены недостаточно. Еще одна причина трудностей — расположение червеобразного отростка: кзади в поясничной области или около желчного пузыря. Установлению правильного диагноза способствуют данные лабораторной ферментной диагностики, ультразвуковое исследование или лапароскопия.

Значительно тяжелее дифференцировать острый панкреатит и пищевую токсикоинфекцию, для которой характерны симптомы гастроэнтероколита. Однако появление выраженных явлений интоксикации, пареза кишечника, гипотензии и энцефалопатии должно нацеливать врача на необходимость применения дополнительных лабораторных и инструментальных ме­ тодов диагностики (лабораторная ферментная диагностика, УЗИ, лапароскопия), поскольку достаточно частой причиной этих клинических проявлений является панкреонекроз.

Клиническая картина острого панкреатита

Заболевание, как правило, начинается внезапно, однако наиболее часто после чрезмерного приема жирной, острой, копченой, жареной пищи и алкоголя. Харак­ терным симптомом острого панкреатита является боль в эпигастральной области, правом и левом подреберье, часто с иррадиацией в спину, опоясывающего характера. В ряде случаев боль может иррадиировать в надплечье и за грудину.

Тошнота наблюдается у 80—90 % больных, а рвота — у 40—60 %. Причем рвота яв­ ляется одним из частых и характерных клинических признаков острого панкреати­ та. Она может быть повторной или непрерывной, однако не приносящей облегчения больному. Нередко больные жалуются на ощущение вздутия живота, неотхождение кала и газов, иногда может наблюдаться частый жидкий стул.

При нетяжелой форме острого панкреатита больные в сознании, правильно ори­ ентируются в пространстве и во времени. Однако при тяжелом остром панкреатите

могут возникать нарушения сознания в виде интоксикационного делирия. При не­ кротической форме заболевания дыхание частое, поверхностное, отмечаются одыш­ ка и цианоз. Аускультативно в легких определяется множество влажных хрипов.

В начальных стадиях может быть брадикардия, однако она быстро сменяется тахи­ кардией. При тяжелом остром панкреатите наблюдается частый нитевидный пульс. Артериальное давление у большинства больных понижено, при ферментативном шоке может быть коллапс. На ЭКГ отмечаются выраженные нарушения обменных процессов в миокарде: снижение интервала S-Т, деформация зубца Т, дополнитель­ ные зубцы U.

Язык в первые часы заболевания влажный, обложен белым или серым налетом. В дальнейшем он становится сухим. Живот вздут, в дыхании практически не участвует. В первые часы заболевания часто имеется асимметрия живота за счет вздутия толь­ ко эпигастральной и параумбиликальной областей. В дальнейшем с развитием дина­ мической кишечной непроходимости вздутие живота увеличивается, он становится равномерным (симметричным). Аускультативно перистальтические шумы ослаблены или вовсе не прослушиваются.

При пальпации живот достаточно долго остается мягким, отмечается болезнен­ ность в эпигастральной области, особенно резкая в проекции поджелудочной желе­ зы, а также в правом и левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины (сим­ птом Щеткина — Блюмберга) положительны у 15—25 % больных, преимущественно при ферментативном или гнойном перитоните.

Для диагностики острого панкреатита используют ряд симптомов. Следует, одна­ ко, заметить, что их диагностическая ценность весьма неодинакова.

Симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище (наблюдается при де­ структивных формах заболевания).

Симптом Грея Тернера — цианоз боковых стенок живота. Симптом Куллена — желтое окрашивание кожи в области пупка.

Симптом Керте — болезненная резистентность в виде поперечной полосы в эпи­ гастральной области на 6—7 см выше пупка (наблюдается у 60—80 % больных).

Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастраль­ ной области (наблюдается у 60-80 % больных).

Симптом Лагерлефа — резкий цианоз лица.

Симптом Холстеда — цианоз кожи живота.

Симптом Мейо-Робсона — чувство боли при надавливании пальцами в левом ре­ берно-позвоночном углу (наблюдается у 40—50 % больных).

Симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над поджелудочной железой. При тяжелом течении острого панкреатита клинические проявления развивают­ ся очень бурно, буквально в течение нескольких часов. Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. В большинстве случаев они заторможены, адинамичны. Ин­ тенсивность болей настолько велика, что не купируется даже введением наркотиче­ ских анальгетиков. Температура тела более 38 °С. Дыхание частое, поверхностное, артериальное давление понижено. Наблюдается олигурия — менее 500 мл мочи в

сутки.

Необходимо помнить о так называемой молниеносной (фульминантной) форме острого панкреатита. В этих случаях выраженность симптомов настолько велика, что больные погибают через несколько часов от начала заболевания. Иногда они даже не успевают обратиться за медицинской помощью. Такое течение острого панкреатита чаще наблюдается у молодых людей и практически во всех случаях обусловлено то­ тальным панкреонекрозом.

Лабораторная диагностика острого панкреатита

—Основные (наиболее информативные) методы лабораторной диагностики острого панкреатита:

-содержание липазы в сыворотке крови (более чем в 2—3 раза выше верхней границы нормы) — более информативный показатель, чем содержание амилазы в сыворотке крови;

-содержание амилазы в сыворотке крови (более чем в 2—3 раза выше верхней границы нормы).

—Дополнительные методы лабораторной диагностики:

-содержание С-реактивного белка в сыворотке крови — более 120 мг/л свиде­ тельствует о панкреонекрозе;

-содержание прокальцитонина — более 2 нг/мл свидетельствует об инфициро­ ванном панкреонекрозе.

—Вспомогательные лабораторные методы исследования:

-количество лейкоцитов в периферической крови;

-уровень диастазы мочи.

—Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

-липаза или амилаза сыворотки крови*;

-общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой)*;

-количество тромбоцитов в периферической крови*;

-креатинин*;

-мочевина*;

-билирубин*;

-трансаминазы сыворотки крови*;

-общий белок*;

-сахар крови и мочи*;

-коагулограмма*;

-общий анализ мочи*;

-группа крови и резус-принадлежность;

-серологическое обследование на сифилис.

Примечание: * — лабораторные исследования, которые необходимо выполнять в ди­ намике (каждые 24—48 часов), прежде всего у пациентов с тяжелым острым панкреа­ титом.

Инструментальная диагностика острого панкреатита Основным методом инструментальной диагностики острого панкреатита является

сонографическое исследование.

При некротическом панкреатите УЗИ выполняют ежедневно (сонографический мониторинг), а при стабилизации процесса — не реже 1 раза в 2—3 суток, что позво­ ляет контролировать течение болезни, эффективность лечебных мероприятий и на более ранних этапах выявлять осложнения острого панкреатита.

При остром отечном панкреатите поджелудочная железа увеличена в размерах, имеет бал­ лонообразную форму, контуры ее еще ровные, структура паренхимы диффузно-неоднородная, эхогенность — от умеренно повышенной до высокой.

При ограниченном панкреонекрозе (менее 30 % некроза паренхимы поджелудочной железы) поджелудочная железа увеличена в размерах, отмечается неровность и нечеткость контуров за счет инфильтрации парапанкреатической зоны. Паренхима поджелудочной железы диффуз- но-неоднородная, эхогенность повышена. В паренхиме выявляются гипоэхогенные очаги с ровными контурами, имеющие малые размеры (до 1 см в диаметре), расположенные диффуз­ но, иногда сливающиеся между собой и сочетающиеся с гиперэхогенными зонами.