4 курс / Медицина катастроф / Кондратенко_П_Г_Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

—дилатация холедоха;

—острый панкреатит;

—травма гепатикохоледоха.

Наиболее часто применяют: дренаж по Холстеду, Т-образный дренаж по Керу (бо­ лее предпочтительны) и дренаж по Вишневскому.

Диагностическая программа при наружном дренировании внепеченочных желч­ ных протоков предусматривает:

—дебитометрию;

—сонографию;

—фистулохолангиографию;

—эндоскопическую ретроградную холангиографию.

Фистулохолангиографию выполняют не ранее чем через 3 суток после операции.

Показания к дренированию брюшной полости:

—сомнения в надежности гемостаза в области ложа желчного пузыря;

—гангренозная форма острого холецистита;

—местный перитонит;

—паравезикальный абсцесс;

—висцеролиз;

—наружное дренирование холедоха;

—холедохотомия, холедохолитотомия;

—попадание инфицированной желчи в брюшную полость.

Вэтих случаях целесообразно дренировать подпеченочное углубление двумя полихлорвиниловыми трубками. При разлитом перитоните дренирование брюшной полости, а также лечение пациента осуществляют в соответствии с рекомендациями, изложенными в части II, главе 6 «Перитонит».

Паллиативные операции при остром холецистите

Среди паллиативных хирургических вмешательств при остром холецистите опера­ цией выбора является наименее травматичная — чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем ультразвука (ЧЧМХС). Обезболивание — местная анестезия.

Абсолютные противопоказания к выполнению ЧЧМХС:

— недостаточная визуализация органа-мишени (желчного пузыря) из-за нали­ чия по ходу предполагаемой траектории движения иглы органов или крупных со­ судов;

— заполнение желчного пузыря конкрементами на 2/3 и более его объема;

— «висячий» желчный пузырь.

Относительные противопоказания к выполнению ЧЧМХС:

—геморрагический диатез и выраженные нарушения свертывающей системы крови;

—отсутствие контакта с больным.

В тех случаях, когда по тем или иным причинам выполнить ЧЧМХС под УЗконтролем невозможно, следует использовать лапароскопическую или открытую холецистостомию. Обезболивание: лапароскопическая холецистостомия — внутривенное обезболивание, открытая холецистостомия — эпидуральная анестезия, внутривенное обезболивание, местная анестезия.

Показания к лапароскопической холецистостомии:

—невозможность выполнения ЧЧМХС;

—местный перитонит.

Абсолютные противопоказания к выполнению ЛХС:

—недостаточная визуализация желчного пузыря из-за наличия плотного параве­ зикального инфильтрата;

—заполнение желчного пузыря конкрементами на 2/3 и более его объема;

—«висячий» желчный пузырь.

Относительные противопоказания к выполнению ЛХС:

—геморрагический диатез и выраженные нарушения свертывающей системы крови;

—отсутствие контакта с больным.

Показания к выполнению открытой холецистостомии с холецистолитоэкстракцией:

—невозможность выполнения ЧЧМХС или ЛХС;

—заполнение желчного пузыря конкрементами на 2/3 и более его объема;

—«висячий» желчный пузырь;

—геморрагический диатез и выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Противопоказанием к выполнению открытой холецистостомии является предагональное и агональное состояние больного.

Двухэтапное лечение острого холецистита

У определенной части больных после выполненной паллиативной декомпрес­ сионной операции на желчном пузыре после стихания воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и в околопузырных тканях, что подтверждается при уль­ тразвуковом исследовании, на фоне проводимой коррекции сопутствующей пато­ логии состояние значительно улучшается, т.е. уменьшается степень операционно­ го риска.

Это позволяет предпринять у данной категории пациентов второй этап лечения — радикальное хирургическое вмешательство. Оптимальным сроком для выполнения второго этапа хирургического лечения являются 7—10-е сутки после дренирующей желчный пузырь операции. Операцией выбора второго этапа хирургического лечения является лапароскопическая холецистэктомия.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия предусматривают:

—адекватное обезболивание (потребность в применении обезболивающих пре­ паратов, как правило, не превышает двух суток);

—раннюю активизацию больного — при благоприятном течении послеопера­ ционного периода (постепенное улучшение самочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, восстановление адекватной функции ки­ шечника и т.д.). Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, форму хо­ лецистита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев пациенты могут вставать и ходить через 6—8 часов после ЛХЭ, а после ОХЭ — через 12—16 часов,

сиспользованием брюшного бандажа;

—антибактериальную профилактику и терапию:

-при катаральной форме острого холецистита антибиотики после операции не применяют;

-при флегмонозной их применяют в течение 24 часов;

-при гангренозной форме, паравезикальном абсцессе, холангите, перитони­ те применяют антибактериальную терапию. Выбор антибиотика для лечения представлен в части II, главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, анти­ бактериальная терапия и профилактика»;

— контроль за объемом и характером отделяемого из брюшной полости по дрена­ жам и холедохостоме. В большинстве случаев дренажи из брюшной полости удаляют через 2—3 суток при отсутствии по ним отделяемого.

По интенсивности наружного оттекания желчи по дренажу, установленному в подпеченочном углублении, особенно на 1-е — 3-й сутки после операции, можно пред­ положить наиболее вероятную причину его возникновения, а в зависимости от этого определить и дальнейшую тактику лечения больного.

Если количество подтекающей желчи не превышает 100 мл в сутки, то наиболее вероятным источником желчеистечения является ложе желчного пузыря или не­ большой дефект внепеченочных желчных протоков (неполное клипирование или перевязка пузырного протока, точечное ранение гепатикохоледоха). Данная си­ туация никаких вмешательств не требует. Как правило, наружное желчеистечение самостоятельно прекращается в течение 3—7 суток при отсутствии желчной гипер­ тензии.

Если количество желчи составляет от 100 до 500 мл в сутки, можно думать о несо­ стоятельности культи пузырного протока или ранении долевого протока. При данном темпе наружного желчеистечения целесообразно выполнить ЭРХГ Если выявлена несостоятельность культи пузырного протока, то возможно выполнение релапаро­ скопии с повторным лигированием (клипированием) пузырного протока и дрениро­ ванием брюшной полости или лапаротомии. Если выявлено ранение долевого про­ тока, показана лапаротомия.

Если же количество желчи составляет более 500 мл в сутки, то такое желчеистече­ ние свидетельствует о серьезной травме (пересечении) магистрального желчного про­ тока. В этом случае наиболее информативным методом диагностики является ЭРХГ. При подтверждении диагноза показана лапаротомия и выполнение реконструктив­ ной операции — гепатикоеюностомии по Ру.

Срок удаления холедохостомы зависит от данных фистулохолангиографии. Если проходимость желчных протоков не нарушена, холедохостому удаляют через сутки после выполнения контрастного исследования. Если же выявлена та или иная пато­ логия внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз, папиллостеноз, стриктура и др.), применяется соответствующая лечебная тактика (см. часть II, главу 15 «Обту­ рационная желтуха»);

—контроль активности а-амилазы сыворотки крови и показателей билиру­

бина;

—профилактику тромбоэмболических осложнений (см. часть II, главу 3 «Тромбо­ эмболические осложнения в хирургии»);

—через 12—16 часов после операции пациенту разрешают прием жидкой пищи, а

свосстановлением функции кишечника разрешают практически обычный пищевой режим (исключение составляют жирная, жареная, острая пища, копчености, цельное молоко);

—при необходимости осуществляют детоксикационную терапию, коррекцию об­ менных нарушений и сопутствующей патологии, а также функций жизненно важных органов;

—швы снимают на 8—10-й день. Выписку больных после ЛХЭ осуществляют на 3-й — 5-е сутки, а после открытой холецистэктомии — на 8—10-е сутки.

Большинство из перечисленных лечебных мероприятий более детально изложены

вчасти II книги: главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериаль­ ная терапия и профилактика», главе 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирур­ гии», главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Послеоперационные осложнения К наиболее часто встречаемым интраоперационным осложнениям ЛХЭ следует

отнести: кровотечение из ложа желчного пузыря (у 7—9 % больных) и культи пузыр­ ной артерии (у 0,2—0,5 %). Вместе с тем значительным по интенсивности оно быва­ ет примерно лишь у 1,5—2,5 % пациентов. Вторым по частоте осложнением является поврежденные стенки желчного пузыря и просыпание конкрементов (у 2,1—3,3 %). Другие осложнения, такие как подкожная эмфизема, повреждение органов брюшной полости (иглой Вереша, троакаром, электротравма) и т.д., встречаются весьма редко.

Случайное повреждение магистра:іьньіх внепеченочных желчных протоков являет­ ся наиболее грозным и тяжелым осложнением и наблюдается у 0,2—0,9 % больных, что несколько выше, чем при открытой холецистэктомии (0,1—0,5 %). Следует, од­ нако, заметить, что частота этого осложнения уменьшается с накоплением опыта хирургом.

В зависимости от уровня повреждения желчных протоков Bismuth предложил раз­ личать следующие типы повреждений (рис. 9.2):

0 — на уровне общего желчного протока; 1 — низкое (сохранено более чем 2 см общего печеночного протока);

II— среднее (сохранено менее чем 2 см общего печеночного протока); III — высокое (с сохранением развилки протоков);

IV — высокое (с разрушением развилки протоков); V — повреждение правого печеночного протока.

R. Martin и R. Rossi (1994) выделяют три группы факторов риска повреждения вне­ печеночных желчных протоков: опасная анатомия, опасная патология и опасная хи­ рургия.

Опасная анатомия. К этой группе факторов риска относят: короткий пузырный проток, низкое слияние долевых протоков, отсутствие пузырного протока, дополни­ тельные пузырные протоки, удвоение пузырной артерии, извитая правая печеночная артерия, расположение пузырной артерии впереди гепатикохоледоха.

Опасная патология — это прежде всего такие патологические состояния, как острый холецистит, стихающий при­ ступ острого холецистита, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, другие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, цирроз печени.

Опасная хирургия. К данной группе факторов риска можно отнести: непра­ вильную тракцию: тракцию за карман Гартмана в краниальном направлении, излишнюю тракцию за карман Гартмана, низкое наложение зажима; местное кро­ вотечение и желчеистечение; неверную последовательность мобилизации желч­ ного пузыря; тепловые повреждения; этапы обучения и освоения технологии; холангиографию и холедохотомию; не-

Диагностика повреждения внепеченочных желчных протоков. К интраоперационным признакам повреждения внепеченочных желчных протоков следует отнести:

—появление желчи в области операционного поля при неясном источнике ее ис­ течения;

—появление дополнительных трубчатых структур в области шейки желчного пузыря;

—расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции;

—нарушение целостности протоков поданным интраоперационной холангиографии. Послеоперационную диагностику внепеченочных желчных протоков начинают с

осмотра препарата. После операции повреждение внепеченочных желчных протоков, как правило, проявляется синдромом желчеистечения, синдромом желчной гипер­ тензии, сочетанием синдромов желчеистечения и желчной гипертензии.

Наиболее характерные клинические проявления повреждения внепеченочных желчных протоков — боль и чувство распирания в правом подреберье, повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, потеря аппетита, тошнота, рвота, перитонеальные знаки, интенсивное желчеистечение по дренажу или через точки введения троакаров. Особое внимание после операции следует уделять малым сим­ птомам: чувству разбитости, вялости, плохого аппетита. В таких случаях не следует торопиться с выпиской больного из стационара.

Лечение. Если все же во время или после операции диагностировано повреждение внепеченочных желчных протоков, следует предпринять лапаротомию с целью уста­ новления степени их повреждения и выполнить реконструктивную операцию.

Профилактика повреждений внепеченочных желчных протоков. К мерам профи­ лактики повреждений внепеченочных желчных протоков во время выполнения ЛХЭ следует отнести:

—соблюдение показаний и противопоказаний к выполнению ЛХЭ;

—строгое соблюдение этапов и техники выполнения ЛХЭ;

—понимание механизма развития осложнений, их причин и мер профилактики;

—достаточную квалификацию и опыт хирургической бригады;

—своевременный переход на открытую операцию;

—исправность лапароскопического оборудования и инструментов.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки в сочетании с массивным наружным или внутренним кровотечением наблюдается у 0,05—2,5 % больных. Как правило, оно обусловлено повреждением нижней эпигастральной артерии или ее ветви. Наиболее частыми причинами этого осложнения являются неправильный выбор точки и на­ правления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки или их варикозное расширение.

Наиболее безопасной для пункции считается белая линия живота. Если троака­ ры вводятся в другие точки, следует помнить о топографии верхних и нижних эпига­ стральных сосудов. Краевое ранение обычно приводит к развитию гематомы брюш­ ной стенки или проявляет себя наружным и/или внутренним кровотечением. Диагно­ стика кровотечения из инструментальных доступов в точках 2, 3 и 4 не представляет трудностей. Кровотечение же из первой точки можно заподозрить по «замутнению» оптики или образованию «лужицы» крови на сальнике под точкой прокола. Останов­ ку кровотечения из подкожной клетчатки осуществляют наружным прошиванием мягких тканей вокруг троакара, а со стороны брюшной полости — с помощью диатермоэлектрокоагуляции.

Повреждение крупных забрюшинных сосудов наблюдается у 0,03—0,05 % пациентов. Чаще повреждают аорту и нижнюю полую вену. По данным литературы, погибают 10— 60 % больных. Данное повреждение наиболее часто возникает в момент введения перво­

го троакара, т.е. при слепом способе проникновения в брюшную полость. Проявления повреждения крупных сосудов варьируют от пульсирующего фонтана крови, поступа­ ющего наружу через троакар, массивного внутрибрюшного кровотечения до развития огромных забрюшинных гематом с минимальным количеством крови в брюшной поло­ сти (при ранении крупного сосуда иглой Вереша). При возникновении данного ослож­ нения следует немедленно перейти на лапаротомию, осуществить временный гемостаз прижатием с последующим выполнением вмешательства на поврежденном сосуде.

Повреждение внутренних органов наблюдается примерно у 0,1—0,3 % больных. Чаще всего внутренние органы повреждаются иглой Вереша или первым троакаром. Обычно повреждают печень, кишечник, желудок. Нередко повреждения остаются нераспознанными во время выполнения ЛХЭ и проявляют себя в более поздние сро­ ки перитонитом или формированием внутрибрюшных абсцессов.

По данным литературы, летальность при ранении органов брюшной полости до­ стигает 5 %. Основной причиной повреждения является грубое нарушение правил введения инструментов. Профилактика повреждений внутренних органов состоит в строгом соблюдении методики и техники наложения карбоксиперитонеума, введе­ ния иглы Вереша и троакаров, особенно у больных, ранее перенесших вмешательства на органах брюшной полости.

Особое место в лапароскопической хирургии занимают электротермические по­ вреждения внутренних органов, в т.ч. и гепатикохоледоха. Без электрохирургии не­ мыслимо выполнение лапароскопической холецистэктомии, но неправильное ее использование может привести к перфорации стенки протока или кишки в раннем послеоперационном периоде, а также к развитию стриктуры протока в позднем по­ слеоперационном периоде.

Повреждение внутренних органов при применении высокочастотной электрохи­ рургии может произойти в двух зонах: зоне эндоскопического обзора и вне зоны эн­ доскопического обзора.

Первое обычно обусловлено ошибками в хирургической технике (неправильное манипулирование электродом, находящимся под напряжением, выполнение тракции электрода не внутрь троакара, а в сторону), а также использованием электрохирурги­ ческого воздействия непосредственно в зоне расположения внутренних органов.

Повреждения вне зоны эндоскопического осмотра происходят вследствие трех основных причин: дефекта изоляции электрода, емкостного пробоя электроэнергии, прямого пробоя электроэнергии.

Во время работы с электрохирургическими инструментами следует строго соблю­ дать ряд правил, позволяющих предупредить развитие возможных осложнений у аб­ солютного большинства больных (В.Н. Запорожан и соавт., 2000):

1.Необходимо использовать минимальную мощность электрохирургического ге­ нератора.

2.Вводить электрод через троакар следует с осторожностью во избежание повреж­ дения его диэлектрического покрытия.

3.Введение и извлечение электрода необходимо осуществлять только под визуаль­ ным контролем.

4.Пересекаемую ткань следует захватывать малыми порциями и приподнять над окружающими тканями. Направление тракции должно быть строго по оси электрода, внутрь троакара.

5.Напряжение на электрод можно подавать только после того, как он соприкаса­ ется с пересекаемой тканью. После окончания воздействия подачу тока необходимо сразу прекратить.

6.Введенный в брюшную полость электрохирургический инструмент должен быть обязательно сухим. В противном случае диэлектрическое покрытие электрода стано­ вится проводником и энергия может выделяться на любой орган, с которым сопри­ касается инструмент в брюшной полости.

7.Не рекомендуется производить очистку рабочей части электрохирургического инструмента скальпелем или другим металлическим инструментом, поскольку это его портит (хотя в ряде случаев обойтись без этого не удается).

8.Особенно осторожно следует производить различные электрохирургические манипуляции вблизи протоков, сосудов и полых органов из-за возможного «тунне­ лирования» тока. Особо следует помнить о том, что температура, достаточная для по­ вреждения тканей, вплоть до их некроза, может быть зарегистрирована на расстоянии 2 см от точки коагуляции или резания.

9.Электрохирургическое воздействие следует производить, отступя более 5 мм от уже наложенной клипсы. В противном случае передача энергии на нее может про­ извести к повреждению (ожогу) протока или сосуда с последующим прорезыванием клипсы и разгерметизацией.

10.При манипуляциях на мелких тканевых структурах (спайки, сосуды диаметром менее 1 мм) следует помнить:

—в момент коагуляции соединительная ткань сморщивается, спайки укорачива­ ются, что может привести к самопроизвольному подтягиванию органов (проток, со­ суд, полый орган) к электроду и прямому их повреждению (ожогу);

—быстрый некроз ткани (спайки) при коагуляции может привести к аномальному пути движения электрического тока на тот или иной орган, повреждая его.

Подкожная эмфизема — одно из наименее опасных осложнений ЛХЭ. Основ­ ной причиной ее возникновения является неправильное введение иглы Вереша в ткани брюшной стенки. Иногда газ при высоком внутрибрюшном давлении мо­ жет попадать под кожу через троакарные отверстия. Подкожная эмфизема может достигать шеи и лица, возможна даже эмфизема мошонки. Однако она самостоя­ тельно проходит через 2—3 суток после операции. В ряде случаев при выраженной эмфиземе газ можно эвакуировать с помощью толстых игл, введенных в подкож­ ную клетчатку.

Изредка встречается такое осложнение, как пневмооментум, когда газ вводит­ ся в толщу клетчатки большого сальника. Во время обзорной лапароскопии часто видны вздувшиеся пряди сальника. Эмфизема большого сальника, как правило, проходит самостоятельно через 20—30 минут. Вместе с тем возможно повреждение сосудов сальника с развитием внутрибрюшного кровотечения. Последнее останав­ ливают клипированием кровоточащего сосуда или с помощью диатермоэлектрокоагуляции.

Осложнения после ЛХЭ наблюдаются у 0,01—4,8 % пациентов. К наиболее ча­ стым послеоперационным осложнениям можно отнести: гнойно-воспалительные осложнения (нагноение троакарных ран, абсцессы и инфильтраты брюшной по­ лости, пневмонию), желчеистечение (билома, наружный желчный свищ, желчный перитонит), внутрибрюшное кровотечение (наиболее часто обусловлено соскальзы­ ванием клипсы с пузырной артерии), острый панкреатит (как правило, обусловлен обострением хронического воспаления поджелудочной железы, имевшего место еще до операции), тромбоэмболию легочной артерии, острую сердечно-сосудистую недо­ статочность, послеоперационные грыжи (чаще в параумбиликальной области).

Кнаиболее частым осложнениям, возникающим во время выполнения открытой холецистэктомии, можно отнести: отрыв или повреждение пузырной артерии, по­

вреждение печеночной артерии, повреждение воротной вены, повреждение общего печеночного или общего желчного протоков, повреждение двенадцатиперстной или ободочной кишки.

Послеоперационные осложнения развиваются у 7,5—17 % пациентов. К наи­ более частым послеоперационным осложнениям относятся: нагноение раны (5—8,5 %), наружное желчеистечение (0,7—3,5 %), абсцессы брюшной полости (0,5—2,7 %), пневмония, плеврит (2,9—4,8 %), осложнения со стороны сердечно­ сосудистой системы (острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт мио­ карда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной ар­ терии, обострение хронического тромбофлебита — около 2 %), острый панкреатит (0,4—0,8 %), острые язвы и эрозии пищеварительного канала, в т.ч. с кровотечением (0,3—0,5 %), внутрибрюшное кровотечение (0,06—0,3 %), обтурационная желтуха (вследствие перевязки магистральных желчных протоков и ущемления камня в ам­ пуле большого дуоденального сосочка, не замеченного во время операции), лига­ турные свищи, эвентрация.

Более подробно диагностика, лечение и профилактика послеоперационных осложнений представлены в части II, главе 16 «Послеоперационные осложнения: диагностика, лечение, профилактика».

Осложнения после выполнения паллиативных операций возникают относитель­ но редко. Наиболее частые осложнения после ЧЧМХС и JIXC: подтекание желчи мимо дренажа в брюшную полость (встречается у 1,1 % больных), внутрибрюшное кровотечение (у 0,5 %), кровотечение по катетеру вследствие ранения мелких сосу­ дов печени и стенки желчного пузыря (у 4,2 %). Наиболее частые осложнения после ОХС — подтекание желчи мимо дренажа в брюшную полость и нагноение после­ операционной раны.

Послеоперационная летальность. Летальность после ЛХЭ составляет 0,2—2,1 %, а после ОХЭ — 4—6 %. Причем после ОХЭ у больных пожилого и старческого возраста она увеличивается до 10-26 %.

Рекомендуемая литература

1.Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, В. М. Трофимов [и др.];ред. Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512с.

2.Гепатобилиарнаяхирургия:руководство для врачей/ ред. Н.А. Майстренко, А.И. Не-

чай. - СПб., 1999. - 268с.

3.Запорожан В.Н. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии/ В.Н. Запорожан, В.В. Грубник, В.Ф. Саенко, М.Е. Ничитайло [и др.]. — К : Здоров’ , 2000. — 304 с.

4.Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832с.

5.Кондратенко П.Г. Экстренная хирургия желчных путей: руководство для врачей / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А. Ф. Элин, М.В. Конькова, А.А. Стукало;ред. П.Г. Кон­ дратенко. —Донецк: Лебедь, 2005. — 434 с.

6.Малоштан А.В. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хи­ рургию/А. В. Малоштан, В.В. Бойко, А. М. Тищенко, И.А. Криворучко. — Харьков: СИМ, 2005. - 367с.

7.Пауткин Ю. Ф. Хирургия желчных путей: руководство для врачей / Ю. Ф. Пауткин, А.Е. Климов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 368с.

Глава 10

Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала

Под синдромом острого кровотечения в просвет органов пищеварительного кана­ ла (ОКППК) понимают истечение крови в просвет пищевода, желудка и кишечника, в результате чего развиваются гиповолемия, анемия и нарушения гомеостаза различ­ ной степени тяжести.

Кровотечение может быть острым, возникающим внезапно, и хроническим, начи­ нающимся незаметно и нередко продолжающимся длительное время.

Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала является одним из наиболее тяжелых и сложных экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

В структуре острых хирургических заболеваний брюшной полости ОКППК зани­ мает 4-е место после острого аппендицита, острого панкреатита и острого холецистита. Заболеваемость ОКППК в Украине составляет 46 (по регионам от 26 до 87) на 100 ООО

населения. Официально послеоперационная летальность в Украине при ОКППК со­ ставляет в среднем 8,5 % (по регионам от 0 до 15,6 %). При этом, по данным литерату­ ры (как отечественной, так и иностранной), общая летальность колеблется в пределах 5-10 %, а послеоперационная — 10—15 % и не имеет тенденции к снижению.

ОКППК в Международной классификации болезней (МКБ-10)

К25 Язва желудка

К25.0 Язва желудка острая с кровотечением К25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением

К25.4 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и прободе­

нием

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

К26.0 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением К26.2 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением

К26.4 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровоте­ чением

К26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровоте­ чением и прободением

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

К27.0 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотечением К27.2 Пептическая язва неуточненной локализации острая с кровотечением и

прободением К27.4 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточнен­

ная с кровотечением К27.6 Пептическая язва неуточненной локализации хроническая или неуточнен­

ная с кровотечением и прободением

К28 Гастроеюнальная язва

К28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением К28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением

К28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением. К28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и

прободением

Классификация ОКППК

(П.Г. Кондратенко и соавт., 2006)

1. По этиологическим признакам:

1.1.Кровотечение, обусловленное заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, опухоли, неспецифические колиты и т.д.).

1.2.Кровотечение, не связанное с органической патологией органов пищевари­ тельного канала (острые язвы и эрозии, болезни крови, синдром портальной гипер­ тензии и т.д.).

1.3.Ложное кровотечение (проглоченная кровь при кровоточивости десен или не­ обильном легочном кровотечении).

1.4.Кровотечение невыясненной этиологии.

2.По локализации источника кровотечения: кровотечение из пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, ободочной и прямой кишок, сочетанное.

3.По клиническому течению:

3.1.Скрытое кровотечение.

3.2.Явное кровотечение:

—продолжающееся: струйное/диффузное (капельное просачивание или подтека­ ние «потоком»);

—остановившееся/состоявшееся кровотечение.

4.По степени тяжести кровопотери:

—кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет менее 20 %);

—кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 20—30 %);

—кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 31—40 %);

—кровопотеря крайне тяжелой степени тяжести (дефицит ОЦК составляет более 40 %).

5.По степени геморрагического шока:

—кровотечение с компенсированным шоком;

—кровотечение с субкомпенсированным шоком;

—кровотечение с декомпенсированным обратимым шоком;

—кровотечение с декомпенсированным необратимым шоком.

Определение понятий «причина» и «источник» ОКППК

Под причиной кровотечения понимают заболевание (нозологическую форму), ко­ торое осложнилось кровотечением. Например, язвенная болезнь желудка, цирроз печени и т.д. В данном случае имеются самостоятельные нозологические формы — язвенная болезнь желудка, цирроз печени.

Под источником кровотечения понимают участок повреждения слизистой обо­ лочки пищеварительного канала с аррозией сосуда (артерии и/или вены) и кровоте­ чением из него. Например, язва антрального отдела желудка при язвенной болезни желудка является источником кровотечения, а язвенная болезнь желудка — причи­ ной кровотечения. Вместе с тем цирроз печени является причиной кровотечения, а варикозно расширенные вены пищевода и/или желудка, или острая язва желудка — источником кровотечения.

Таким образом, в одних случаях причина и источник кровотечения совпадают, т.е. связаны с органами пищеварительного канала (например, язвенная болезнь, опухоли пищеварительного канала и др.), в других — причина кровотечения не связана с орга­