4 курс / Медицина катастроф / Атлас_по_неотложной_помощи_Ханс_Антон_Адамс
.pdf2 Неотложная медицина
-отдельные патологии
2.1Терапия
2.2Хирургия
2.3Нейрохирургия
2.4Гинекология и акушерство
2.5Педиатрия
2.6Неврология
2.7Психиатрия
2.8Неотложные ситуации в других областях медицины
2.9Особые неотложные ситуации
2.10Констатация смерти
2.1 Терапия
Острый коронарный синдром
Определение и эпидемиология
«Острый коронарный синдром» часто слу жит основанием для начала работы спаса тельных служб. Данный термин объединяет следующие диагнозы (рис. 2 .1 .1 ):
•острый инфаркт миокарда с подъемом сег мента ST,
•острый инфаркт миокарда без подъема ST,
•нестабилъная стенокардия.
Благодаря быстрой постановке диагноза и немедленному началу проведения терапии в последние годы удалось снизить смертность, однако нее еще приблизительно % всех больных умирают на догоспитальном этапе, из них половина - в первые часы воз никновения симптоматики. Часто причиной служит остановка кровообращения на фоне фибрилляции желудочков.
Патогенез и патофизиология
В больщинстве случаев атеросклеротические изменения приводят к стенозированию ко ронарных артерий, что сопровождается при повыщении нагрузки на сердце нарущением баланса между потребностью и обеспечени ем миокарда кислородом (рис. 2 .1 .2 ).
Стенокардия характеризуется принципи ально обратимой ишемией миокарда, при инфаркте миокарда происходит ишемиче ский некроз.
Последней каплей часто становится разрыв бляшки с последующей тромботической за купоркой периферическою участка поражен ного коронарного сосуда.
Редким вариантом стенокардии является стенокардия Принцметала, в основе которой, вероятно, лежит спазм коронарных артерий.
Часто на доклиническом этапе невозможно провести дифференциальный диагноз меж ду нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (без подъема сегмента ST).
Переходные формы обозначаются термина ми «прединфарктный синдром» или «нарас тающая стенокардия».
Острый инфаркт миокарда очень быстро может привести к тяжелым последствиям.
к ним относятся левожелудочковая недоста точность с (пеком легких, кардиальный шок и возникновение тяжелых нарушений сер дечного ритма.
Все пациенты с острым коронарным синдромом должны транспортироваться в стационар в сопровождении врача под постоянным контролем жизненных функций.
Анамнез
Сначала у пациента спрашивают о характере, продолжительности, локализации боли и ее зависимости or дыхания. Далее прицельно выясняют анамнез кардиальной патологии, лекарственный анамнез (нитраты, аспирин и др.), сведения об оперативных вмешатель ствах и эндопроцедурах па сердце. Также следует обратить внимание на основные фак торы риска: нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, сахарный диа бет и курение.
Клиническая картина и данные обследования Общие симптомы
Симптомы острого коронарного синдрома крайне разнообразны и могут быстро про грессировать. В рамках клинического базис ного обследования сначала оцениваются па раметры жизнедеятельности: сознание, ды хание и кровообращение.
Типичным, но необязательным симптомом является чувство сдавления в грудной клетке, стенокардия. В некоторых случаях это чувство уходит после приема нитро глицерина, что исключает диагноз остро го инфаркта миокарда.
Характерна не зависящая от дыхания боль за грудиной или слева в грудной клетке, иногда с иррадиацией в левое плечо или левую руку (см. рис. 2.1.3). Возможна и локализация справа и иррадиация в нижнюю челюсть. Him астральную область и поясницу. Часто наблюдаются вегетативные симптомы (пот ливость, тошнота, рвота). У пациентов с диа бетической полиневропатией симптомы ати пичны или смазаны.
2.1 Терапия
При инфаркте миокарда часто возникает длительная (> 2 0 мин) стойкая сильная боль за грудиной с одышкой, беспокойством и страхом смерти, которая не устраняется приемом нитратов, в отличие от острого коронарного синдрома (рис. 2.1.4).
При развитии кардиального шока кожа на циста холодная и влажная, бледная, мра морная; конечности холодные и цианотичные. При перегрузке правых отделов сердца возцикает застой в шейцых вецах и цри црицодцятом головцом коцце кровати. Ле вожелудочковая недостаточность приво дит к отеку легких. Аускультативно в базаль ных отделах легких выслушиваются влаж ные хрипы; для фульминантного течения характерны хрипы, слышимые без стетоско па на расстоянии. При аускультации сердца оцределяется ослаблецие сердечцых тоцов, ритм галопа и шумы. Вследствие недоста точности насосной функции сердца возможца артериальцая гицотоция, также может быть гицертоция с соответствующей кардиальцой симцтоматикой.
Регистрация ЭКГ
Для дифференцировки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от других форм острого коронарного синдрома и проведения соответствующей терапии необходима регистрация 12-канальной ЭКГ. Наряду с признаками инфаркта следует обращать внимание на признаки ишемии (рис. 2.1.5).
Обязательна срочная регистрация ЭКГ, при этом признаками инфаркта миокарда с подъ емом сегмента S r являются:
•подъем сегмента 8Г>0,1 мВ минимум в двух взаимосвязанных отведениях от ко нечностей, или
•>0,2 мВ минимум в двух взаимосвязан ных грудных отведениях, или блокада ле вой ножки пучка Гиса с типичной клини ческой картиной инфаркта.
Специфичность небольшого подъема 8Г (0,1-0,2 мВ) увеличивается при учете де прессии ST в реципрокных отведениях. Так же возможно выраженное снижение сегмента ST вместо его подъема.
Локализацию инфаркта (см. рис. 2.1.6- 2.1.8) можно определить по корреляции
подъема сегмента ST в определенных отве дениях 12-капалыюй ЭКГ:
•задняя стенка: 11,111, aVF,
•заднебоковая стенка: 11, 111, aVF, V5,
•передняя стенка: V 1-V 6,1, aVL,
•небольшой переднеперегородончый ин фаркт V I-V 3 ; переднебоковой V4 -V6
Поскольку не у всех пациентов имеются типичные для инфаркта изменения, «нор мальная ЭКГ» не позволяет окончательно исключить диагноз.
Поскольку ЭКГ является основой последую щего наблюдения, данные сохраняются. Да лее производится постоянная регистрация ЭКГ для своевременной диагностики наруше ний ритма, таких как тахикардия и фибрилля ция желудочков или гемодинамически значи мая брадикардия.
Лечение
Общие терапевтические мероприятия
•Необходимо успокоить пациента и объяс нить ему вес выполняемые действия.
•Пациента немедленно иммобилизируют.
•Для снижения преднагрузки и уменьше ния насосной работы сердца цациецту цридают цолусидячее цоложецие, и только цри выраженной гипотонии его укладыва ют горизонтально.
•Инструментальный мониторинг осущест вляется при помощи ЭКГ, пульсоксиме трии и контроля артериального давления.
•Обеспечивается периферический веноз ный доступ, подключается инфузия кри сталлоидного раствора.
•Обеспечивается подача кислорода (напри мер, 5 л/мин) через маску или назальный зонд.
•При тяжелом отеке легких или кардиальном шоке может потребоваться интубация и ис кусственная вентиляция легких (F102 1,0).
Специальная терапия
•Пациентам с САД >90 мм рт.ст. без при знаков правожелудочковой недостаточно сти (отсутствует застой вен шеи или АВблокада высокой степени) сначала назна чают 2 дозы но 0,4 мг нитроглицерина в виде спрея под язык. Для улучшения со стояния и при длительной транспортиров ке можно подключить инфузию через инфузомат со скоростью 1 - 6 мг/ч.
•Для подавления агрегации тромбоцитов в/в вводится 500 мг ацетилсалициловой
2.1 Терапия
кислоты. К противопоказаниям относятся желудочно-кишечное кровотечение и предшествующее лечение пероральными антикоагулянтами помимо ацетилсали циловой кислоты.
Для дополнительной антикоагуляции болюсно в/в вводят 60 МЕ/кг массы тела (РД 5000 ME) нефракционированного гепарина.
Особенно на фоне тахикардии без призна ков сердечной недостаточности для пода вления симпатадреналовой активности и оптимизации работы сердца медленно в/в вводят 5 мг метопролола. Противо показаниями служат брадикардия, гипо тония, сердечная недостаточность, АВблокада высокой степени и бронхиальная астма.
Профилактическое назначение антиаритмических средств не показано.
При инфаркте обязательна адекватная анал гезия, в некоторых случаях дополнительная седация:
Обезболивание осуществляется морфином отдельными введениями по 0,05 0,1 мг/кг массы тела (РД 4 8 мг) в/в.
Для седании используют мидазолам болюсно по 1-2 мг титрующим методом в/в. Общая доза составляет в зависимости от общего состояния 0,025-0,05 (0,1) мг/кг массы тела, что соответствует 2-4 (7,5) мг.
Лечение кардиального шока см. «1.5. Шок и купирование шока».
Особенности Выбор стационара
Исходя из инфраструктуры региона, при нимается решение, можно ли пациента в течение 90 мин доставить для интер венционного вмешательства в клинику или необходимо проведение тромболизиса на доклиническом этапе. Транспортировка в обоих случаях из-за возможного риска развития жизнеугрожающих осложнений (например, фибрилляции желудочков) выполняется в сопровождении врача.
•Для пациентов с инфарктам миокарда с подъемом сегмента ST чрескожное вме шательство на коронарных сосудах являет ся методом выбора лечения, если вмеша тельство выполняется в период до 90 мин. При увеличении срока до интервенции бо лее 90 мин показано выполнение тромбо лизиса на доклиническом этапе, при ном пациент транспортируется и кардиологи ческое специализированное отделение, располагающее возможностью последую щего чрескожного вмешательства.
•Пациенты с острым коронарным синдро мом без стойкого подъема ST могут транспортироватъся в общее терапевтическое отделение и там наблюдаются. При опре деленных неблагоприятных признаках, таких как повышение уровня тропонина, снижение ST, нестабильность гемодинами ки, рефрактерный острый коронарный син дром, сахарный диабет и атипичная симпто матика (особенно часто у женщин), показа на катетеризация сердца в течение 48 ч.
Тромболизис на доклиническом этапе
К абсолютным противопоказаниям к тромболизису относятся:
•инсульт в последние 6 месяцев, внутримозговое кровоизлияние вне зависимости от давности,
•ч м т , хирургическое вмешательство или травма головы в последние 3 недели,
•новообразования или другие заболевания 1ШС,
•желудочно-кишечные кровотечения в по следний месяц,
•известная склонность к кровоточивости,
•расслаивающая аневризма аорты.
Относительными противопоказаниями явля ются:
•ТИЛ в последние 6 месяцев,
•терапия пероральными антикоагулянтами (помимо ацетилсалициловой кислоты),
•беременность,
•пункция несдавливаемого сосуда,
•рефрактерная к терапии гипертония (САД >180 мм рт.ст.),
•язвенная болезнь в обострении,
•активный эндокардит,
•тяжелое заболевание печени,
•травматичные реанимационные мероприя тия.
2.1 Терапия
Для тромболизиса на доклиническом этапе существует целый ряд препаратов:
•ретеплаза вводится в/в в доте 2 рам но 10 ЕЛ с промежутком 30 мин,
•тенектеплаза вводится в/в в дозе 0,5 мг/кг массы тела (до 10000 ЕД/50 мг),
•алтеплаза вводится в дозе 0,6 мг/кг массы зела (50 мг) в/в как последнее средство в рамках СЛР.
Для острого коронарного синдрома ха рактерна изменчивая и часто атипичная симптоматика и большая нагрузка на вра ча в ходе лечения (табп. 2.1.1).
Дифференциальная диагностика
Как правило, травму исключают уже но дан ным анамнеза. Однако следует помнить, что аггетилсалиггиловая кислота может быть причиной несчастного случая.
Труднее провести дифференггиальный диа гноз с эмдолией легочной артерии, расслоением аневризмы аорты и другими заболеваниями.
•При эмдолии легочной артерии часто име ются указания в анамнезе на иммобилиза цию или венозный тромбоз.
•При расслоении аневризмы грудного от дела аорты возникает внезапная сильная боль в грудной клетке, которая нередко иррадиирует в спину или в нижние конечно сти. Различие пульса на конечностях ста новится ключом к диагнозу.
•При преимущественной иррадиации боли в живот необходимо исключать причины острого живота, включая патологии аб доминальных сосудов.
•Кокаин-индуцироваиная ишемия миокарда
встречается редко; боль в грудной клетке частый симптом при поступлении таких больных в стационар.
Нарушения ритма сердца
Патогенез и патофизиология
Нарушения ритма сердца - нарушения формирования и/или проведения возбуж дения, создающие отличный от синусового ритм работы сердца.
Нарущения могут быть ограничены проводя щей системой или охватывать весь миокард (например, инфаркт миокарда с фибрилля цией желудочков). Особенно у пожилых па циентов и пациентов с фоновым поражением сердца часто наблюдаются хронические на рущения ритма сердца; самой частой причи ной является ИБС.
Ддя оценки нарушений ритма сердца не обходимо знание нормального хода возбуж дения и важных патологических изменений кривой ЭКГ (см. рис. 2.1.9). Локализация очага возбуждения определяет патофизиоло гию нарушения ритма.
Анамнез
При сборе анамнеза некоторые больные жа луются на сердцебиение в виде «дополни тельного удара» или «учащения ритма». С другой стороны, многие нарушения ритма не вызывают никаких симптомов. Б отдельных случаях имеется сопутствующая сим птоматика, например, тошнота или голово кружение.
Другим источником информации ста новится прием антиаритмических средств в анамнезе или стационарное лечение по этому поводу, а также указание на ИБС, кардиомиопатию, пороки сердца и артериальную гипертензию.
Любое необъяснимое синкопальное со стояние (например, при гипогликемии) подозрительно в отношении (преходяще го) нарушения ритма сердца.
Данные обследования
Общие данные
Для дифференцировки нарушений ритма сердца необходимо получение и анализ дан ных ЭКГ (по возможности 12 отведений). Кроме того, обязательно клиническое ба зисное обследование (аускулыация сердца и легких, измерение ЛД, пульсоксиметрия).
21 Терапия
Основной симптом |
Боль в грудной клетке |
69% |
|
|
|
|
Чувство нехватки воздуха |
24% |
|
Другие |
7% |
Локализация боли |
|
|
Начало боли
Признаки левожелудочковой недостаточности
ЭКГ
Связь болей в грудной клетке с типичными признаками инфаркта миокарда на ЭКГ
За грудиной |
51% |
В боковых отделах грудной клетки |
19% |
В животе |
30% |
До поступления в стационар |
5ч20мин±6ч |
50% пациентов |
|
Все критерии инфаркта |
43% |
Не все критерии инфаркта |
21% |
Нет типичны х критериев инфаркта |
36% |
Только у 35% пациентов с |
|
инфарктом миокарда |
|
Замечание: Пожилые пациенты (>75 лет) с инфарктом миокарда редко испытывают боль в грудной клетке (55% по сравнению со средним значением 81%)
Д лительность |
Д о обучения |
После обучения |
|
персонала |
персонала |
Начало боли |
> Контакт с врачом О бычно >2ч |
? |
Поступление в стационар |
> О тделение |
22 мин |
|
интенсивной терапии |
|