Травмы области лучезапястного сустава

Такие травмы могут возникать в результате прямого механизма и при опосредованном воздействии травмирующей силы. Падение на вытянутую руку может вызвать разнообразные повреждения в зависимости от возраста пострадавшего. У ребенка такая травма может обусловить поднадкостничный перелом дистальной части лучевой кости по типу "зеленой веточки" или "торусный" перелом (поднадкостничный вколоченный перелом длинной трубчатой кости без смещения отломков, который выражается в муфтообразном утолщении кортикальной пластинки), а также различные варианты повреждения дистальной ростковой зоны лучевой кости (повреждения Сальтер-Харрис).

У взрослых падение на вытянутую руку могут обусловить различные варианты переломов дистальной части лучевой кости.

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости

Описаны три основных варианта переломов дистального метаэпифиза лучевой кости:

1. При падении на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти происходит перелом на месте бывшей ростковой зоны (2-2,5 см от суставной щели). Периферический отломок лучевой кости смещается к тылу и латерально (в радиальную сторону). Нередко при этом возникает отрыв шиловидного отростка.

Этот перелом наиболее частая травма в области лучезапястного сустава и такой вариант (перелом Коллеса) встречается в 90%.

Шотландский врач A.Colles описал этот перелом в 1814 году, основываясь на данных клинических наблюдений и результатах аутопсий. В оригинальном описании не было упоминания об отрыве шиловидного отростка локтевой кости. В дальнейшем это повреждение получило наименование " перелом лучевой кости в типичном месте" (многие авторы включают в это понятие также вариант перелома со смещением отломков в противоположную сторону - перелом Смита).

Кроме классической рентгенологической картины перелома Коллеса, описаны разнообразные варианты. Периферический отломок в большинстве случаев остается целым и перелом является внесуставным. Может возникать и фрагментация эпифиза, тогда линия перелома проникает в сустав.

Различают следующие варианты смещения периферического отломка:

• вколоченный перелом с минимальным смещением по ширине и под углом;

• смещение по ширине в тыльную сторону без углового смещения;

• смещение по ширине в тыльную сторону с дорзальным угловым смещением;

• смещение по ширине в латеральную (радиальную) сторону;

• смещение по ширине и под углом в латеральную сторону.

Явное преобладание какого-то из этих вариантов смещения наблюдается редко. В большинстве случаев отмечается комбинация смещения по ширине в тыльную и латеральную сторону с угловым смещением. Возникает типичная деформация , хорошо определяемая на рентгенограммах в боковой проекции, в форме "штыка" или "вилки".

2. При падении на вытянутую руку с опорой на тыльную поверхность кисти, что встречается дстаточно редко (5%), происходит перелом лучевой кости в типичном месте с противоположным смещением отломков. Дистальный отломок смещается в ладонную сторону (перелом Смита).

Как отмечалось, при этих переломах лучевой кости в типичном месте (Коллеса и Смита) основная плоскость перелома проходит поперечно, лишь в трети случаев периферический отломок раскалывается и перелом становится внутрисуставным. При этом конгруентность суставной поверхности нарушается незначительно и при правильной репозиции отломков, и стабильной иммобилизации обычно происходит полное заживление и восстановление функции сустава. Лишь изредка отмечается развитие посттравматического артроза.

3. При воздействии силы по центральной оси кисти с небольшим углом, например, при падении на вытянутую руку с опорой на кисть, согнутую в кулак, возникает косой внутрисуставной перелом какого-то из краев суставной поверхности лучевой кости (перелом Бартона). Чаще происходит перелом ладонного края суставной поверхности лучевой кости, несколько реже - тыльной поверхности. Дистальный отломок межет быть очень небольшим и смещение его минимальным. Кроме того, воздействие травмирующей силы на суставную поверхность лучевой кости строго по оси запястья может привести к повреждению суставного хряща и оскольчатому перелому эпифиза лучевой кости без смещения отломков. Такие случаи могут представлять значительные трудности в диагностике. Лучше всего это повреждение выявляется при КТ-исследовании на тонких поперечных срезах суставной поверхности лучевой кости.

В некоторых случаях воздействие травмирующей силы может быть столь мощным, что вместе с отрывом краевого фрагмента эпифиза лучевой кости происходит разрыв связок и капсулы лучезапястного сустава и значительное смещение кисти - переломо-вывих Бартона.

Внутрисуставные переломы Бартона, даже с минимальными рентгенологическими проявлениями повреждения кости, которые могут сочетаться с обширной травмой суставного хряща, труднее поддаются лечению, чем классические переломы Коллеса и Смита.

4. Описан еще один вариант внутрисуставного перелома дистального эпифиза лучевой кости, который в последние годы встречается чрезвычайно редко, - так называемый перелом "шофера" или перелом Хатчинсона (Hutchinson) . При боковом воздействии на кисть (неудачное использование заводной рукоятки автомобиля) может произойти перелом шиловидного отростка лучевой кости. Линия перелома проходит косо-поперечно по основанию шиловидного отростка, достигая суставной поверхности, и лучше выявляется на снимках в прямой проекции. Существенного смещения отломков, как правило, не происходит.

Как отмечается в последнее время, все переломы дистальной части лучевой кости могут сочетаться с переломами дистальной части локтевой кости и повреждениями суставов, связок и косточек апястья.

Кроме того, одним из возможных осложнений повреждений в области лучезапястного сустава является разрыв суставного диска, который расположен между головкой локтевой кости и запястьем.

Этот фиброзно-хрящевой комплекс соединяет лучевую кость с шиловидным отростком локтевой и выполняет функцию внутрисуставной связки. Повреждение этого фиброзно-хрящевого комплекса можно выявить на артрограммах. Затекание контрастного вещества в мешкообразное углубление суставной капсулы в области дистального лучелоктевого сочленения означает наличие разрыва суставного диска. Безусловно, повреждение этой внутрисуставной структуры той или иной степени возникает во всех случаях вывиха или подвывиха головки локтевой кости.