Вывихи плеча

Вывихи плеча встречаются чаще, чем все другие и составляют 50-60% среди всех травматических вывихов. Такая частота вывихов плеча объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: сравнительно небольшой плоской суставной поверхностью лопатки и большой головкой плечевой кости, слабостью суставной капсулы в передне-нижнем отделе, обширными размерами суставной капсулы. Кроме того, плечевой сустав вследствие своего положения и функциональной нагрузки часто подвержен травмам.

Существует много классификаций вывихов плеча, которые в сущности раличаются лишь в деталях.

В зависимости от положения сместившейся головки по отношению к суставной впадине различают передние, нижние, верхние и задние вывихи, а далее подразделяют эти основные варианты по отношению головки к различным анатомическим структурам. Верхние вывихи плеча практически не встречаются, так как верхняя часть капсулы сустава существенно укреплена связками и сухожилиями мышц.

В наиболее распространенной классификациия выделяют: передние, нижние и задние вывихи. Передние вывихи встречаются чаще всего - в 75%, нижние - в 23% и задние - в 2%.

При передних вывихах головка может сместиться под клювовидный отросток (подклювовидный вывих) или под ключицу (подключичный вывих).

Среди нижних вывихов различают аксиллярный вывих и напряженный вывих плеча (luxatio erecta).

Передний вывих

Происходит под воздействием непрямой силы, обычно при падении на вытянутую руку в положении абдукции и наружной ротации. Передние и нижние вывихи плеча обычно легко диагностируются по характерной клинической картине. Задачей рентгенологического исследования является детальная характеристика смещения головки и выявление возможных переломов.

Передний (подклювовидный) вывих характеризуется смещением головки плеча вперед и медиально от суставной впадины под клювовидный отросток. В некоторых случаях на рентгенограмме в прямой проекции головка плеча может проецироваться несколько ниже суставной впадины. Для того, чтобы различить передний вывих от нижнего необходимо выполнить аксиллярный снимок.

В момент смещения, головка плеча скользит по нижне-переднему краю суставной поверхности впадины лопатки , что может привести к импрессионному перелому головки, края суставной поверхности лопатки, или обеих структур. Перелом чаще всего происходит в области заднелатерального края головки в месте перехода ее в шейку. В этом месте образуется вмятый дефект, получивший название "перелом Хилл-Сакса (Hill-Sachs)". Этот перелом легче определяется после вправления вывиха на снимках с внутренней ротацией плеча.

Реже выявляется дефект края суставной впадины, известный как "повреждение Банкарта (Bankart)". Обычно этот дефект определяется после вправления вывиха на прямом снимке плечевого сустава в нейтральной позиции плеча, но небольшие повреждения хрящевой части губы суставной впадины могут быть выявлены только при КТ-артрографии. Патологоанатомически это повреждение может заключаться в отрыве костно-хрящевого фрагмента или только в разрыве фиброзно-хрящевой части губы суставной впадины и тогда дефект не виден на рентгенограммах. Так как большинство вывихов плеча являются подклювовидными, чаще всего повреждается передняя или передне-нижняя часть края суставной впадины. При других вывихах страдают соответствующие отделы суставной губы.

В последние годы, в исследованиях с применением артроскопии и КТ - артрографии, доказано, что у большинства пострадавших в момент вывиха плеча происходит повреждение хрящевой губы суставной впадины (75-100%) и вдавленный перелом головки плечевой кости (68 -70%).

Подклювовидные вывихи плеча могут сопровождаться и другими переломами: отрывом большого бугорка и переломом хирургической шейки.

Нижний вывих плеча характеризуется смещением головки под нижний край суставной впадины в пространство, ограниченное сверху шейкой лопатки. В некоторых случаях происходит не полный вывих, а подвывих, когда головка вминается в нижний край суставной поверхности.

Напряженный вывих плеча (luxatio erecta) - редкая форма нижне-переднего вывиха. В результате чрезмерного отведения конечности, головка плечевой кости упирается в акромиальный отросток, вывихивается и с большой силой разрывает капсулу сустава.

Разрыв капсулы может быть почти полным, или головка как штык протыкает нижне-передний отдел капсулы. Плечо остается заблокированным и с большим трудом поддается вправлению. Обычный механизм травмы - падение с высоты, когда пострадавший, пытаясь остановить падение, цепляется рукой, например, за ветку дерева, или край отверстия, в которое он проваливается. Клиническая картина очень характерна: плечо поднято и отведено, предплечье находится за головой, движения в плечевом суставе невозможны. На рентгенограмме в прямой проекции головка плеча расположена под клювовидным отростком (нижне-передний вывих) или под шейкой лопатки (нижний вывих), плечевая кость направлена вверх или вверх-латерально. Возможны вдавленные переломы головки и отрывы фрагментов края суставной впадины, а также перелом анатомической шейки и другие переломы головки. При этом вывихе высока вероятность повреждения подмышечной артерии; полный разрыв артерии или надрыв интимы с последующим тромбированием.