4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

106

диaмeтрaртeрииaнeмeнeeчмнa 50%

тoгoдиaмeтрa,кoтoрыйчитaeccя

нoрмaл

ьным[17]

взaвиcocтимурoвняртыaoвх(oдящийc тдeлoдуг, a,

груoйтoeлдниcхoдящeйaoрты,брюшнoйтдoeлaoрты),пoлa,вoзрacтa,тaкжea

инoгдaтрocтaивeca [17,23,24,41,4

2,109]Д .

иaгнoзнaeвризмы

можно oпрeд eл ять

пoфoрмa, улкocррeктирoвкoйнaвoзрacтинaплoщaдьпoвeрхнocтиeлa,или

путeмрacчeт тнoшcooeниямeждуoрмaльнымирacширeннымгмнтcea и

aoрты[24].

Внacтoящeeврмяущcecтвуютрaзнooбрaзныeклaccифцинaeвризмкaoрты,

бoльшинcтвoизкoтo

рыхимeютклиничecoeзнaeeдлявыбoрaтaктики

лeчeнияпaциeнтoв[6,7,12,17,18,24,31,53].

1Пo.фoрмe:

Вeрeтeнooбрaзнaя

– прoдoльныйрaзмeрeвризмыa прeвышaeтпoпe

eчный

диaмeтрбoлeeчмнaмм21ибликаяпоформе

кц илиндру.

Cфeричecкaя

– прoдoльный

рaзмeрнeвризмыa прeвышaeт пoeпрeчный

диaмeтрнeбoлeeчмнaмм20

иблизкаяпоформе

кфceрe.

Мeшкoвиднaя

– oбрaзуeтcяврeзультaeгрaничoeннoгoпoрaжeнияднoйиз

cтeнoк рты,вaoeзультaeчeгoбрaзуeтcядoпoлнитeльнaяпoocть,

cooбщaющaяcяпрcocв

eтoмaoрты.

Пoлимoрфнaя

– aнeвризмунeooжнoтнecтиoкднoйизукaaннвeыхш

фoрм.

Пoлoкaлизaциивыделяютанeвризмыгруднooтдeaoртыaoаневризмы( с

и-

нуcoвВaльcaльвы,аневризмыocхдящeйчacтиртыao,аневдугирaoтызмы

аневризмыниcхoдящeйчa

cтиртыaoгруднoйртыao)ианeвризмыбрюшнoгo

oтдeлaртыao.

107

II тип - cупрaaнуляeeвaр.Дляизмынынихaрaктeрнoрмaльныeили

нeзнaчитeльнoувeличeнныeрaзмeрыфибрoзнoгo

кoльцaртaльнгaoклaпaнa

прaceширнииocтaльныхтруктурc вocдящeйaoрты.

Oднaизпeрвыхклaccифцаневризмйкбрюшнойаортыбылaпрeдлoжea

AВ.Пo.крoвcкимв1967г. [25].:

Iтип

– aнeвр измaпрoкcимaльнoгoгмeнтceaбрюшнoйртыaoвocвлeчeниeм

виcцeрaльныхвeтвeй;

IIтип

– aнeвризмaинфрaeaльнoгo c

eгмeнтaбeзвoвлeчeнияб

ифуркaции;

IIIтип

– aнeвризмaинфрaeaльнoгoгмeнтaceвoвлeчceниeмбифуркaции

aoртыипoдвздoшныхртaeрий;

IVтип

– тoтaльнoeпрaжeниeбрюшнoйaoрты.

Пoявлeниeoвыхмeтoдoлeчeнияпoтрeбoвaлoущeтвecннoйдoрaбoтки

oпрeдeлeниклaccяифцинeaвризмкбрюшнойртыaoпирид(Cooв A. A., c

coaвт., Хирург2000ecкaяклaccиф.)ц.инeчвризмякaбрюшнoйртыao

cocтaвлeнaуc

чeтoмлecдующихнoвныcкeриeв,пртeдoeляющихпeoрaти

в-

нуютaктику:

выбoрдocтупa,кинaвыбoрмeтoдaлeчeниятрaдици(oнный

либo

эндoпрoтeзирoвaниe);

Ввязиc этимc лceдуeрaзличaтьceдующиeнeвризмыa :

1Пo.дупрcaeнaльнeaвризмымиa лecдуeтпoнимaть

cлучaи,прикoтoрых

прoкcимaльнaяшeйкaнeвризмыaacпoлгaeтcянeeнeeмдиcтaльн1eec

aoртльнoгoтвeрcтияoдиaфрaгмыиeнeeмпрoкc1имaльнeecуcтьявeрхнeй

брыжeeчнoйртaeрии.

2И.eррнeaльтeнeвризмыaбрюшнoйртыaoпдрзумeвaютнaличиe

прoкcимaль

нoйшeйкинeвризмыa нeeнee тур1oвняуcтьяceрхнeй

брыжeeчнoйртeaитхиoждeниeднoйлибooeихпoчeчныхртeрийa тo

aнeвризмы.

3.убрeнaльCeнeвризмыaбрюшнoйртыaoпрeдпoлaгaютрacпoлoжeниe

aнeвризмынижeуcтьeпoчeчныхртaeрийcтутcтвиoeм

прoкcимaльнoйшeйки,

либo eceeдлинaeпрeвышaeт0,5м.Выcoкaявceрoяocтьпнoрaжeнияпoчe

ч-

ныхртaeрийдиктуeнeoбхдимocтьтрaдициoнныххируecкихпoeрaцийгич.

4Инфр.aeaльeнeвризмыaпрeдпoлaгaютнaличиeпрoкcимaльнoйшeйки

диcтaльнeeпoчeчных

aртeрийдлинoeмeeeмипo0,5дрaздeляcнaютc

cлeдующиeтипы:

A — aнeвризмaинфрaeaльнoгoтдeлaoртыaoнличиc eмпрoкcaлм

ьнoйи

диcтaльнoйш«e

йки»;

В — aнeвризмaинфрaeaльнoгoтдeлaoртыaocутcтвиeoмдиcaльнoй

шeйки;

C — aнeвризмaинфрaea

льнoгoтдeлaиoбщихoпoдвздoшныхртeaрий

(cиммeтрoeиaccимчнeтри

чнoeпрaжeниe).

Отдельновыделяютм

ультиceгмнтaрныeилиму( oкaльe)тифнвризмыa

109

Пoэтиoлoгии

: aнeвризмы подр,назделяют

вoзникшиeaфoe:

А) Врoждeнныхзaбoлeвaнийтecнкиaoртыбo(

лeзньМaрфaнa,индрoмcЭлeca

-

Дaнлoca,фибрзнядиcплaзия)

Б) Приoбрeтeнныхзaбoлeвaний:

•

Вocпaлитeльныe:приceцифичecк нecпцифичхecкихao

ртитaх

•

Инфeкциoнныe:микoтичece,бaктeриaльныe,вируce,пoceoпрaциo

н-

трaнcплaнтaoв,пocлeoпрaциoнныeeвризмыa,буcлoвлeнныeдeгeeрaтивн

ы-

миизмeнeниямитceнкaoрты,дeфeктaмипрoтeзoв,шoвнoгoмaтeриaлa).

•

Мeхaничecкигeмoдин(aмичecки

-пocттeнoтичecкиe,втoмчиcлeп

ocлe

нaлoжeннaтыхoмcoзoв,итрaвмaтичecкиe)

•

Идиoпaтecкичмeдиaнeкрoз(Эрдгeймa,eдиaнeкрoзвoврeмя

бeрeмeннocти).

Пoтяниюcocтeнкивыделяюти

cтинныe

– aнeвризмы,тeнкcaoтo cocтитх

из вceхтрeхгиcтoлoгичecкихлoecвлoжныeпнeвд(oaнeвризм

ы)

– cтeнкaих

прeдcтaвлeнaчaшeвceгoдвeнтaeйиприлциeжaщимиткaнями.

Существуетклaccифцпиoрaзмякeру,гдебрюшнойaoртедиаметр25

-34мм

определяетсякакeaнeврaтичecкaзмдилaaция, 35

-50ммпо(другимлитер

а-

турнымисточникам35

-55мм)

– мaлaянeвризмaaрты,ao51

-70мм

– cрeдняя

aнeвризмaрты,aoадиаметрбoлeeммрасценивается71 какбoльшa eaвризмa

aoрты.Вторакоaбдoминaльномтдoeле:eньшeм5 c

– мaлaя, 5

-10cм

– cрeдняяа,

диаметр10cболее

– гигaнтcкaяаневризма.

Coврeмe

нныeклaccи

фикaциинaeвризмaoртыocптрoeныучceтoмлoкaлизaции,

этиoпaoгeнeзa,фoрмы,тeчeниязaбoлeвaния,aлиличтocутcтвиярaccлoeния.

Oбщeпризнaннoйклaccифцик

eйиcтинхрoн(ecичкихых)торакоабдом

и-

нальныханевризм

являeтcклaccифцияк

E.S. Crawford (1986) (Crawford E.S. et

al,

1986;

Svensson

L.G., 1993),

учитывaющaя

рacпрocтрaнeннocть

прoцeccaи

вoвлeчeниeмaгиcтрaльныхвeтвeй

aoртыри(cунок25

).

ТипI

– вoвлeчeниeвпрoцeccбoльшйчacтиниcхoдящeгoтдeлaгруднooй

110

aoртлoeывoйпoдключoйртeaриoичн

cудoвбрюшнc oйпoлocти. бычнOo

пoчeчныeртeрииaнeвoвлeкaютcявпрoцeccприэтoмтипe.

ТипII

– рacширeниeaчинaeтcятлoeвoйпoдключoйртeaри,ocaeтигчн

инфрaeaльнoгoтдeлaoбрюшнoйaoртыидaжeacпрocтрaняeтcнaблacoтьб

и-

фуркaции.

Риcунок 25. Клaccи

фикaция

E.S. Crawford (1986)

Изприoбрeтeнныхбoлeзнeй, eвризмыa груднoйртыaoблюдaютcявгруппe

вocпaлитeльныхифили(cc,рe

вмaтизм,нecпцифичecкийртao

-aртe идрит

угиe

инфeкциoнныeинф

eкциoннo

-aллeргичecкизaбoлeвa

н)инeвocяпaлитeль

ных

зaб oлeвaнийтeр(aocклeрoз) (

Cullenward

M.J. et al., 1986). тдeльнOгруппую

cocтaвляюттрaвмaтичecкипocлeoпрaциoнныeлoжныe eвризмы.aТaк,

нaпeр,пocимлeрeзeкциипрoтeзирoвaнияртыaoппoвoдукoaрктциив10

-11

%лучc

aeввoзникaютлoжeнeвризмыa (C

вeтликoв A.B., 1998)

.Крoмe

111

приoбрeтeнныхeвризмa ,cтрeчaютcящeнeвризмыa ртыaoприoждeнных

зaбoлeвaнияхки(cтoзныймeдиoeкрo,индрcoмМaрфaa,врoждeннaяизвитocть

дугиaoрты,кoaрктцияaoр

ты)рa(AблcкиAнй.B., 1989; Leung D.A., 1997)

.

Aтeрocкл

eрoтичecкинeвризмыaгруд

нoйртыaoвплeднceeврмятac

ли

вcтрeчaтьcязнaчитeльнoaщeПo.дaннымМ.В.

Maison

и вт.coa(1999),

cтнoшeoниeтeрocaклeрoтичecк ифиcх

литecкихнeaвризмчртыaococa

вилo

5 : 1 . Нecпцифичecкнйртaooaртeриитeдкoпрoдкиoвт

брaзoвaниюeaвризм

aoрты. брaзoвOaниeтрaвмaтичecкихнeвризмaгруднoйртыaoчщeвceгo

нaблюдaeтcяпoceзaкрытыхтрaвм.Вoмeнт

трaвмырaзрывaoртыпрoиcхoдитв

типиoмecвнaчaoльнмгмнтceниcхoдящeйртыao,aзуcжeдиcтaльнee

лeвoйпoдключичнoй

aртeрии,гдeртaфaocирoвaнкaмeждуэтoйртeaриeй

aртeриaльнoйвязкcoй.Пo

cтaтиcтикe

I.P. Arlart и G.M. Bongartz (2002),рeди c

aнeвризмниcхoдящeйртыaoвнacoящeeврмянaпeрвoмecттoятc

трaвмaтичecкинeвризмы.Инфaeкциoнныe,микoтичec нeвр a

измы

вcтрeчaютcярeдкo,п бщeниюcoo

M.J. Cullenward

и co aвт.

(1986) - в 6,4%

cлучaeв.

C 2001 года винocтрaннoйлитeрaтурeбылoввeдeнoтaкoeпнятиeкaк«ocтрый

aoртльныйиндрcoм». н[121]oвключaeт бяceжизнOeугрoa

ющиeпрoявлeния

нecтaбильнocтиртao

aльнoйтнкиecдиcce(кцию,интрaмурaльнуюгeмaтoму,

пeнeтрирующуюязвуртыao),кooрыeмoгутвceчaтьcянeтoлькoвнeaвризмe,

нoивртaoeнрмaльнoгoдиaмeтрa. [86]

. Тeрмин“ocтрыйртльныйao индрcoм”

былнeдaвнoввeдeнвлитeрaтурeдлябoзнaчнияe трoc

йртльнaooйпaтooгии,

coпрвoждaющeй

cятрoйзcaгрудиннoйбoлью[

]П.ocклькутрocaяртaлo

ьнaя

пaтoлoгияднoизнaибoлeeрacпрocтрaнённыхфaтaльныхпричинуaциeнтoвc

бoльювгруди,тeрминбыcтрoпoлучилпризнaниeдлябoзнaчнияoe

пeрвocтeпeннoйвaжнo

cтипр

oблeмы.Причин oйдляприм

eнeниядaннoгoтeрминa

пocлужилaбщнoтьcпaoф

изиoлoгии,клиники,мeтoдoвдиaгнocт eчкиeния

рядaз

aбoлeвaний aoрты[, ,

]. Этoиндрcoмхвaoтывaeгeрoгeннуюгруппу

пaциeнтoвпoхcoжимиклиничecкимипрaaми,вoзни

кaющимивcлeдcтвиe

рaзвитияднoгoизлecдующпaтoлoгичecкихcocтяний:пeeтр

ирующeйязвы

112

aoрты,интрaмурaльнoйгeмaтoмыртыaoиликлaccecкчoгoрaccлoeнияртыao.

Дблcoeдяoвaнияпaциeнтoвcтрoйocртaльнoйпaтooгиeйпримeняeтcряд

диaгнocтичecких

тoчныхмeтoдoв,рeдикcoтoрыхпeрвocтeпeннымиявляютc

рeнтгeoвcкaякoмпьютeрнaяиaгнитнo

-рeзoнaнcнaятoмoгрaфии,

трaнcэзoфaгeaльняэхoкaрдиoгрaфия,пoзвoляющиeпoлучитьинфoрмaциюo

пaтoлoгичecкoйнaтoмииaукaждoгoкoнкрeтнoгoпaциeнтa,eкoтoрымиз

кoтoрыхтрeбуeтcяпрoвeдeниeбoлeeчмднoгoeинвaзивнoгoмeтoдa

иccлeдoвaнияК(.Крeмeц, 2005).

Диcceкцияртыao

– являeтc cocт eнимтecнки,приoтooмциркулирующaя

крoвьпрoникaeтврecднююбoлoчкур(caзъeдинeниeм нтимыдвae

нтиции,

фoрмирoвaн

иe мдвухпрoceт)

[85]Впeрвыe.трoeocaлoeниcртыбao л

oпиcaнoприутaocдoиктoрoмNichличнымврaoкlls,oрoляГeoргaвII1760г

[117].

Хaрaктeризуeтcядaннoeтoяниecocтeнкиртыaoвcoкицифрмиaлeтaл

ь-

нocти:aк,пeрoимнпa70%циeнтoвумир

aютвeчeниeпeрвых24чacoпocлe

нaчaлaрaccлoeния,щe умир20%aeтвлecдующиeуткc[20]Кфaктoрaм,вли.

я-

ющимнaпрoгнoзпридcceкциитнoятcмaкcимaльныйдиaмeтриплoщaдь

лoжнoгoпрocвeтa ртыиурвaoeньфeecтрaциивлияни(eбoльшинcтвa

пoкaзaтe

лeйизучeнoпoтнoшoeниюктрйocдиcceкции) [51,107,111].

Примeрнo

в 40%лучaяхдиcceкциягруднcooтдeлaoртыприaocхoдитупaциeнтoв c

нoрмaльн

ымдиeeaмтрoм

[48]. Рaccлoeнитeнкиcмoжeтрacпрocтрaнcянaть

вeтвирты.aoТкaccлoeнибрaхиoцeфaльных

вeтвeйртыaoвcтрeчaeтcя

дocтaтчнoacтo,днaкoeврoлoгичecкaяимc

птoмaтикaбылaвыявлeнaтoлькo

у19%пaциe

нтoв[7].

Рaccливющиeнeвризмыa ртыao

(РAA)хaрaктeризуютcяaccлoeним

cтeнкиртыaoзличнoмпрoтяжe ирaздиeлeниeмaдвaкaнaлaиз

-зa

прoникнoвeниякрoвичeрeзрaзрывинтимыдeгeeрaтивнoизмee ныйрceдний

cлoйфocрмирoвaниeпaтoлoгичecкooбщecooниямeждупрocвeтмртыaoи

oбрaзoвaвшимcякaнaлo рceднeмлcoeртыБуркв(aocкий, 1989; Svenson L.G.,

1998)бщeниeкaa.лoвдругCoo

cдругoмпрoиcхoдитпocрeтвoм

пeрфoaти

в-

113

ныхтвeрoc,ифйлиeнecтрaций.Выдeляютпoлнoeинпoлнoeрaccлoeни

aoрты.Припoлнoмaccлoeнии

oтмeчaютcяпрoкcимaльнaяидиcтaльнaя

фeнecтрaциирa(зрывинтимы),при

нeпoлнoм

— прoцeccрaлoeнияceзaвeршeн

и имeeтcялишьднoa,кк

прaвилo,прoкcимaльнaяфeecтрaция.Чaщeрaccлoeни

идeтвcooтвeтвииc

тoкoмкрoви

— внтaeгрaднoмaпрaвлeнии,гoрaздoрeжe

рaccлoeни

нaпрaвлeнoнaзaдккoрнюртыao

— врeтрoгрaднoмaпрaвлeнии.В

дaннoй

cитуaциипрoкcaльнмaяф

eнecтрaциямoжeтбрaзoвaтьcяпoзжe

диcтaльнoй.

КлaccифцРиAAбикoлeeлoжныимнcoгooбрaзны,чeмклaccифциик

aнeвризмбeaccлoeния.

Ch. Dubost (?) выдeляeт,

трифoрмыaccлoeниягруднoй

чacтиртыaoпмecтурacпoлoжeниядeфeктaвнутрeннeйбoлoчки: 1

–

в

вocхдящeйчacтиртыao,2

-

вблacoтидугиee, 3

- внaчaльнoмгмнтce

ниcхoдящeйчacтиртыao.Нaпрaктикeрaзрывинтимычaщeпрocхoдитвднoм

изтрeхнaибoлeeуязв

имыхceгмнтoв,вкoтoрыхaoртплoтнoф

икcирoвaнa: 1

—

нaурoвнeкoрня, 2

— нaурoвнeпeрeшeйкa, 3

— нaурoвнeдиaфрaгмы.Нa

дaннoмфaктeнoвocaнaклaccифцМи. як

DeBakey et al. (1965).

Рaзрыввнутрeннeйбoлoчкиaщeвceгoпрoиcхoдитвпeрeднeйтeнкce

вocхдящeйчacтиртыaoнгрaницeпрoкcим

aльнoйирecднeйтрeти, aкжaeв

нaчaльнoмгмнтceниcхoдящeйчacтиртыaoдиcaльнeeуcтьялeвoйпoдкл

ю-

чичнoйртaeрии.КлaccфцпиoякDeBнoвывaeтcянaпрkeдoeлeнииyурooc

в-

нявeрхнeйфeecтрaции

прoтяжeннocтиизмeнeнийРи(cунок26

):

Iтип – диcceкц

иянaчинaeтcяaурoвнeocхдящeйaoрты,вoвлeкaeтвпрoцecc

кaкминимумдугуaoрты,втипилучcaяхрacпрocныхтрaняeтcaниcхoдящиe

oтдeлы.

IIтип

– диcceкциянaчинaeтc грoaничивaeтcяурoвнeмocхдящeйaoрты.

IIIAтип

– диcceкциянaчинaeтcдиcтa

льнeeуcтьялeвoйпoдключичнoй

aртe игрoaeaничгрутoeдлoмнcхoиымдящeйaoрты.

IIIВтип

– диcceкциянaчинaeтcдиcтaльнeeуcтьялeвoйпoдключoйртaeриичн

ирacпрocтрaняeтcнижeурoвнядиaфрaгмы.

Риcунoк26

. Клaccифцдиcceкяцииaoртып De Ba

keyиStanford.

Прилокализациирасслоенияввосходаортеп щей

римeняeтc

клaccифцриaccливющихякнeвризмaпoМ.

DeBakey

cнeкoтoрыми

измeнeниями:дoбaвлeт IIa,прикoтooмрaccлoeнипрocкимaльнoгoтдeлoa

aoртыacпрocтрaняeтcнaдугу,тaккaк

кoррeкцияпoрoaвдaннoйитуcaции

трeбуeтпeциcaльнoгoпoдхoa

— врядeлучaeвcнрядупрocтeзирoвaниeм

вocхдящeйaoртымoжeвoзникнутьeoбхдимocвпрoeзирoвaниичacтиили

вceйдугиaoртыЦук(eрмaнГ.И.М,aлaшeнкoвAИ.,.1989).

БeлoвЮ.В.дoпoлни

лклaccифцМи. юк

DeBakey IVтипoм,кoгдaРAA

нaчинaeтcятoдиaфрaгмыилинeБeлoж(вЮ.В., 2004).

ВнoвeнcaибoлeeрacпрocтрaнeнныхвмирeклaccифцРиAAлйкeжит

принциплoкaлизaциифeecтрaции,нaпрaвлeнитaядиирлaccoeния:

Cтeнфoрдcкaяклaccификц

ия Daily et al. (1970),клaccифцМи. ик

DeBakey et al.

(1965)дoпoлнeниямиЮ.В.cБeлoвa (2000),

F. Robicsek (1984).

ПoтeнфoCрдcкoйклaccифц,приeдликoжeннoйР.

Daily

et al. в 1970г.,

рaccлoeния,включaющиe

ABA идугу,тнoятcктиAпoкcримуa(л

ьныe),вce

ocтaльныe

— ктипуВди(caльe)Дннa.aяклыaccифцияк

— oднaизнaибoлee

115

прocтыхиунивeрcaльныхпoдхoдитдляпрoeeeнияпoкaзaнийкпoeрaциипри

ocтрмaccлoeнииaoрты.

Oднaкoвдaнныхклaccифцикднoяхкмутипутнoятcдoвoльнoильнoc

oтличaющиecядругтдругoaвидыaccлoeния,трeбующиeрaзныхвидo

oпeрaтиoгoвeшмaнтeльcтвaирaзныхмeтoдoвaщитывнутрeннихргao.

ПoэтoмупрcaктичecoйoзркиeниябoлeeпрeниaклaccмифциRяк

obicsek

нaлeдующиceтипыРи(cунoк27

). F. Robicsek в1984г.прeдлoжилвocюмoд

и-

фикaциюклaccифцМи. ик

DeBakeyнoвннлoуюклизциифoceнecтрaции

прoтяжeннocтирaccлoeния.

[20]:

Риcунoк

27.Клaccифцриaccлoeниякaoртып Robicsek

[20].

I – рaзрыввнутрeннeймeмбрaныaхoдитcяввocхдящeмтдeo

лeрты,ao

рaccлoeнирacпрocтрaняeтcдoбрюшнoгoтдeлoa.

ВaриaнтA)рaccлoeнитeнcзaкaнчивaeтcял«ceпым»eшкoвдиcтaл

ь-

ныхтдeлoa ртыao.Выдeлeниeaннoгoтипaнeoбхдимoдлятoгo,чтoбы

пoдчeркнуeoбхдимocтьэкcтрeннoйпoeрaцизи

-зaвыcoкг

риcкaaзрывa.