4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной
.pdf
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Микрокальцинаты выявляются на фоне неизмененной ткани молочной железы в 7 1 % случаев, в 16% - сочетаются с нарушением архитектоники ткани железы, а в 13% - с уплотнением ткани молочной железы (за счет перидуктального воспале ния, отёка и фиброза).
Другая важная особенность DCIS - это распределение микрокальцинатов. Обычно это сгруппированные микрокальцинаты имеющие линейное, ветвистое или сегментарное расположение. Распределение микрокальцинатов индивидуально и зависит от анатомической локализации опухоли (Рис.За,б).
Рис.3а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - прямая проекция, б - косая проекция): на фоне жировой инволюции у границы верхних квадрантов левой молочной железы определяется участок повышенной плотности звездчатой структуры, на фоне которого, тонкие ли нейные и червеобразные протоковые кальцинаты расположенные сегментарно (выделенные фраг менты даны с увеличением). DCIS.
Микрокальцинаты обычно полиморфные: линейные или точечные (зернис тые) с размытыми контурами по типу "змеиной кожи".
При комедокарциноме более характерны множественные линейные, черве образные микрокальцинаты.
Для некомедокарциномы - микрокальцинаты более мелкие, зернистые. Однако, эти рентгенологические особенности не надежны в дифференциаль
ной диагностике двух типов DCIS.
Вглавных протоках микрокальцинаты будут распределены по линии к соску.
Вдистальных отделах протоковой системы распределение хаотично (соответству ют междольковым и внутридольковым протокам).
80
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Hollad R. и Hendriks J. Н 1990 г. отметили, что при комедокарциноме мик рокальцинаты соответствуют фактической зоне опухолевого поражения, а при некомедокарциноме зона поражение больше, чем выявляемые микрокальцинаты.
Часто встречается сочетание внутрипротокового неинвазивного рака (DCIS) с инвазивным протоковым РМЖ. Имеет значение выявление DCIS в протоках в пределах инвазивного РМЖ или DCIS находится в тканях смежных с инвазивной опухолью (Рис.4а,б).
Рис.4а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях (а - косая проекция, б - прямая проекция): в нижне-внутреннем квадранте молочной железы на фоне ретромаммарной клетчатки определяется участок уплотнения с неровными полициклическими контурами (стрелки), неодно родной структуры (плотность сравнима с плотностью ткани железы). На фоне уплотнения опреде ляются множественные сгруппированные микрокальцинаты. Подобные кальцинаты занимаю прак тически всю ткань молочной железы. DCIS в сочетание с инвазивным протоковым РМЖ.
При проведении органосохранной операции важно, чтобы все группы мик рокальцинатов были удалены (Рис.5). Свободны ли границы удаленного сектора от опухоли показывает патологоанатомическое исследование резецированной тка ни. После операции, спустя 3-4 недели, рекомендуется сделать повторную мам мографию для выявления оставшихся микрокальцинатов.
В 10% случаев DCIS диагностируется на маммограммах нарушением архи тектоники, уплотнением ткани молочной железы без микрокальцинатов (выявля ется асимметричная плотность, расширение протоков, искажение нормальной архитектоники тканей) (Рис.6).
81
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в пря мой проекции: на фоне остаточных проявлений фиброзной мастопатии в центральном отделе участок уплотнения тяжистой структуры. По ходу протоков и на фоне уплотнения множе ственные неравномерно расположенные червеоб разные, точечные микрокальцинаты. DCIS мик-
рокальцинаты в сочетании с очаговым уплотне нием ткани.
Рис.6 Фрагмент рентгенограммы молочной же лезы: определяется зона нарушения архитекто ники ткани молочной железы. DCIS.
Неинвазивный папиллярный (сосочковый) РМЖ (вариант DCIS). Неинвазивная папиллярная карцинома встре чается в двух формах: внутрипротоковая 8503/2 и внутрикистозная (8504/2). Клинически проявляется кровянистыми выделениями из соска в 20% случаев. Киста с разрастаниями по капсуле - в 4% .
Сосочковый рак, локализованный в крупных протоках, может проявляться на маммограммах сгруппированными микрокальцинатами.
В случае кровянистых и серозных выделений из соска при отсутствии микрокальцинатов на стандартных снимках показано проведение дуктографии (галактографии) после цитологического исследования отделяемого из соска.
При дуктографии определяются де фекты наполнения без четких контуров, нарушение архитектоники протоков с изъеденностью контура (Рис.7а,б).
Н е и н в а з и в н ы й |
д о л ь к о в ы й рак |
(LCIS) . В п е р в ы е |
к л а с с и ф и ц и р о в а н |
Stewart F.W и Foote F.W. в 1941 году. В подавляющем большинстве случаев не имеет никаких клинических симптомов, маммографических и сонографических проявлений.
В очень редких случаях на рентге нограммах выявляются сгруппирован ные микрокальцинаты на фоне неизме ненных окружающих тканей или звезд чатая тяжистость. Обычно это случай ная находка при б и о п с и и молочной железы по поводу иной патологии. Про цесс многоочаговый, часто двухсторон ний и является маркером высокого рис ка РМЖ.
Ж е н щ и н а с LCIS имеет в 11 раз выше риск развития инвазивного РМЖ (Рис.8).
82
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Рис.7а,б Дуктография правой молочной железы (а - прямая проекция, б - боковая проекция): глав ный проток расширен, определяется обширный дефект наполнения в главном протоке (стрелки) с переходом на протоки второго порядка. Контуры протоков неровные, нечеткие, изъеденные. Нару шение нормальной архитектоники протоков. DCIS, неинвазивная папиллярная карцинома.
Рис.8 Фрагмент рентгенограммы молочной же лезы в косой проекции: на фоне грубой фиброз но-кистозной мастопатии в верхне-наружном квадранте визуализируется участок скопления микрокальцинатов по типу "пудры". LCIS.
Анализируя |
данные |
|
рентгено |
|||
графии |
|
важно уделять |
особое |
вни |
||
мание |
|
внимательному |
|
просмотру |
||
всех |
отделов |
молочной |
железы!!! |
|||
Часто, |
акцентируя |
внимание |
на |
|||
явных |
изменениях, |
мы |
|
пропускаем |
||
более |
серьезную |
патологию |
в |
дру |
||
гих |
участках |
молочной |
железы |
|||
(Рис. 9а, б, в, г, д, е,ж) !!!
83
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
84
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Рис.9а,б,в,г,д,е,ж Комплексное рентгено-сонографическое исследо
вание молочной железы (наличие сочетанной па тологии в различных квадрантах).
а,б - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях:
-в нижне-внутреннем квадранте определяется овальное образование с четким ровным контуром;
-в верхне-наружном квадранте визуализируется участок микрокальцинатов на фоне нарушения архитектоники ткани, множественные расширенные и штопорообразно извитые сосуды.
в,г,д,е - сонограммы той же молочной железы:
в - в В-режиме в нижне-внутреннем квадранте (соответственно овальному уплотнению) определяет ся анэхогенное образование с нечеткими контурами неоднородной структуры, множественные пе регородки и разрастания по внутренней поверхности капсулы, дистальное усиление сигнала, боко вые акустические тени.
г,д,е - при допплерографии определяются сосуды по периферии данного образования и в солидном пристеночном компоненте.
ж - сонограмма той же молочной железы: в верхне-наружном квадранте определяется участок гипоэхогенности неоднородной структуры с дистальной тенью и обильной васкуляризацией.
При гистологическом исследовании:
- папиллярный Р М Ж в кисте во нижне-внутреннем квадранте; инвазивный протоковый Р М Ж в сочетании с D C I S в верхне-наружном квадранте.
Инвазивный (инфильтрирующий) рак молочной железы.
Инвазивный рак молочной железы (РМЖ) развивается из внутрипротокового неинвазивного рака. Как полагают, местом его возникновения является конеч ный проток дольки. Около 75% РМЖ имеют неклассифицированный тип (инфиль трирующий протоковый рак 8500/3). Существуют редкие формы инвазивных РМЖ, имеющие патоморфологические особенности и различный прогноз (мозговой, слизистый, тубулярный, папиллярный, аденокистозный РМЖ и т.д.).
Клинически инвазивные РМЖ проявляются наличием узлового образования, изменениями со стороны кожи, втяжением соска, кровянистыми выделениями из соска, болью, увеличением подмышечных лимфатических узлов. Проявление того или иного клинического симптома зависит, в первую очередь, от локализации опухоли и размера молочной железы. Так, поверхностно расположенный узел лучше поддается пальпации, чем находящийся глубоко в ткани молочной желе зы. У женщин с небольшими молочными железами и менее плотной тканью воз можность пальпаторного выявления узла выше, чем у женщин с большими мо лочными железами.
85
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Изменения кожи в виде симптомов площадки, втяжения также скорее про являются при поверхностной локализации опухоли. Опухоли, расположенные около соска, быстрее приводят к его втяжению или могут сопровождаться кровянисты ми выделениями из соска. Пальпируемая опухоль при инвазивном РМЖ обычно плотная, спаяна с окружающими тканями. Размер при пальпации значительно больше, чем установленный размер по маммограмме или сонограмме. Это нера венство размера - следствие отёка, инфильтрации окружающих тканей и ретрак ции нормальных структур железистой ткани к опухоли.
Изменения кожи в виде площадки или втяжения трудно выявить в началь ной стадии развития. Рекомендуется проводить осмотр молочных желез в хорошо освещенном кабинете. Подобно пальпации, визуальный осмотр должен включать сравнение идентичных участков двух молочных желез в горизонтальном и верти кальном положениях, с поднятыми за голову руками.
Втяжение соска - довольно частый признак РМЖ, но не абсолютный. Втяжение соска может быть связано с врожденными особенностями, жировым некро зом, плазмоцитарным маститом и болезнью Мондора (тромбоз вен молочной железы).
Кровянистые и серозные выделения из соска могут присутствовать при РМЖ, внутрипротоковой папилломе и травме.
Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда бывает первым клиническим признаком РМЖ. Лимфатические узлы плотные, множественные, ча сто спаянные между собой.
Однако и другие заболевания могут вызвать увеличение подмышечных лимфатических узлов (токсоплазмоз, лимфопролиферативные заболевания, рак лёгкого, туберкулез, ревматоидный артрит, лейкоз и т.д.). Боль в молочной железе - довольно редкий субъективный симптом РМЖ (встречается в 15% случаев).
Рентгенологические |
симптомы |
инвазивного |
РМЖ разделяются |
на |
пер |
||
вичные, |
вторичные |
и |
косвенные. |
|
|
|
|
Первичные симптомы. Основной
Рис.10 Фрагмент рентгенограммы молочной же лезы: определяется опухолевый узел высокой плотности с бугристой поверхностью, множе ственными спикулообразными тяжами. Инфиль-
тративно-протоковый РМЖ .
маммографический признак инвазивно го РМЖ - это наличие объемного обра зования неправильной формы (опреде ляется в двух проекциях), без четких границ, с тяжами в окружающие ткани (Рис . 10), в ы с о к о й плотности (выше плотности ткани молочной железы), с наличием микрокальцинатов в самой опухоли (40%) или в смежных областях (Рис11а,б).
К а л ь ц и ф и к а т ы вне о п у х о л е в о г о узла могут представлять внутрипрото ковый неинфильтрирующий компонент о п у х о л и , поэтому важно, чтобы все кальцинаты были идентифицированы до операции и затем полностью удале ны (Рис.12а,б,в)
86
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Рис. II а.о Инфильтративно-протоковый рак.
а - фрагмент рентгенограммы правой молочной железы в косой проекции (граница верхних квадран тов): на фоне фиброзной мастопатии у границы верхних квадрантов определяется участок повы шенной плотности ткани с микрокальцинатами и втяжение контура ткани молочной железы, б - сонограмма той же молочной железы: определяется гипоэхогенное образование без четких конту
ров, неоднородной структуры, с множественными кальцинатами; эхогенность окружающих тканей повышена.
Рис. 12а,б,в а,б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: в верхне-наружном квадранте мо
лочной железы определяется узловое образование неправильной формы, неоднородной структуры, с плотной центральной частью, с множественными тяжами в окружающие ткани и к коже. На фоне узла и в прилежащих тканях молочной железы множественные микрокальцинаты: точечные и чер веобразные (продолжение рисунка на следующей странице).
87
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис. 12в (продолжение)
Сонограмма той же молочной железы: определя ется гипоэхогенное образование без четких кон туров. Эхогенность окружающих тканей повы шена. Дистальная акустическая тень.
Инфильтративно-протоковый РМЖ в сочетании с неинвазивным протоковым РМЖ (DCIS) пред ставлены фокусами микрокальцинатов в окру жающих тканях.
Вторичные симптомы. Связаны с дальнейшим распространением опухо ли. Включают: утолщение кожи (ограниченное или диффузное), её втяжение, рет-
Рис.13 Рентгенограмма молочной железы в пря мой проекции: железа деформирована, сосок втя нут. В центральном отделе определяется обра зование высокой плотности с мелкобугристой поверхностью, нечеткими контурами, неодно родной структуры. Множественные фиброзные тяжи в окружающие ткани, дорожка к соску. На фоне узла множественные микрокальцинаты. В окружающих тканях определяется овальное об разование (стрелка) умеренной плотности с раз мытыми контурами - отсев.
Инфильтративно-протоковый рак.
Рис.14 Рентгенограмма правой молочной желе зы в косой проекции: у границы верхних квад рантов определяется бугристое узловое образо вание, неоднородной структуры, высокой плот ности, с размытыми нечеткими контурами. В правой подмышечной области множественные увеличенные лимфатические узлы.
Инфильтративно-протоковый РМЖ, метастати ческое поражение лимфатических узлов правой подмышечной области.
88
Злокачественные опухоли молочной железы
ракцию соска (Рис.13), увеличение лимфатических узлов (Рис.14). Спектр кожных изменений различен: от местного утолщения до диффузного отёка кожи, соска и ареолы. При маленьких размерах опухоли, иногда, только на маммограммах отме чают втяжение кожи над опухолью (Рис.15). Диффузное утолщение кожи связано с прогрессированием опухолевого процесса. Генерализованное утолщение кожи необходимо дифференцировать с отёчно-инфильтративной формой РМЖ, воспа лительным процессом, нефротическим синдромом (гипоальбуминемия), сердечной недостаточностью, лимфомой, метастатическим поражением молочной железы и т.д.
Косвенные симптомы. Значительная часть инвазивных РМЖ выявляется при маммографии как асимметрично расположенный участок повышенной плотно сти, нарушение нормальной архитектоники ткани молочной железы, звездчатое уплотнение с тяжистыми контурами, субареолярная дилатация протоков. В данных случаях требуются дополнительные прицельные снимки и сравнение снимков в динамике (Рис.16а,б,в,г).
Рис.15 Рентгенограмма правой молочной желе зы в прямой проекции: у границы наружных квад рантов определяется уплотнение ткани железы без четких контуров с множественными фиброз ными тяжами в окружающие ткани и к коже. Кожа над уплотнением утолщена, втянута.
Инфильтративно-протоковый РМЖ .
При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование не правильной формы без четких контуров неоднородной структуры с наличием акустической тени или без неё. Эхографический признак размытости контура образования расценивается большин ством специалистов как наиболее зна чимый дифференциально - диагности ческий критерий доброкачественных и злокачественных поражений молочной железы. Большинство злокачественных опухолей молочной железы гиперваскулярны. Типичные патологические симп томы злокачественного неоангиогенеза: неравномерность диаметра сосуда, из витость, обилие артерио-венозных шун тов, синусов, отсутствие дихотомическо го деления с постепенным уменьшени ем сечения сосудов.
П р и м е н е н и е энергетической д о п - п л е р с о н о г р а ф и и и к о н т р а с т н ы х ве ществ позволяет увеличить количество визуализируемых кровеносных сосудов с 3 6 % до 9 5 % в злокачественных но вообразованиях и с 14% до 2 1 % - в доброкачественных. При этом улучша ется визуализация архитектоники сосу дов опухоли (Moon WK, lm JG, Noh DY, Han MC, 2000г.). ЭТО позволяет избе жать лишних диагностических биопсий.
89