4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной
.pdfКомплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Глава 2
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
1.Топографическая анатомия молочной железы
Молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-20 долей. Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, где открывается её главный выводной проток. Перед соском протоки расширяются и формируют млечные синусы. Доля состоит из множества долек, отделенных друг от друга соединительной тканью. Эпителиальная выстил ка железистых структур молочной железы представлена следующим образом: альвеолы выстланы кубическим эпителием, протоки - цилиндрическим, а в месте образования отверстия в соске (pori laktiferi) - многослойным плоским эпителием (Рис.1, Рис.2).
Рис.1 Схема строения молочной железы. |
Рис.2 Схема строения функциональной единицы |
|
молочной железы. |
Молочная железа находиться в соединительнотканном футляре, образую щемся из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинки, ок ружающие железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким сло ям кожи направляется большое количество плотных соединительнотканных тяжей (связки Купера).
20
Анатомия |
и |
семиотика |
заболеваний |
молочной |
железы |
Между задней поверхностью фасциального футляра и собственно фасцией большой грудной мышцы расположен слой рыхлой жировой клетчатки.
Существует четкая зависимость строения молочной железы от возраста, общего гормонального статуса и фазы менструального цикла. На протяжении всей жизни молочная железа претерпевает непрерывные изменения, подвергаясь струк турной перестройке, поэтому нет статичной рентгеноанатомии молочных желез. Есть динамичная возрастная и функциональная рентгеноанатомия.
Изменения в течение менструального цикла. В каждом менструальном цикле, за несколько дней до овуляции, начинается пролиферация эпителия про токов и долек. Если беременность не наступает, то в течение нескольких месяцев происходит атрофия недавно сформированных структур. На протяжении всей жизни пролиферация ткани и её регресс идут параллельно. Пункционная биопсия молочной железы может показать растущие и зрелые дольки в различных стади ях развития (Н. Stephen, Gallagher M.D.Cancer 1977; vol 40:185-194) (Рис.3).
Рис.3 Изменения состояния ткани молочной железы в зависимости от менструального цикла.
При наступлении менопаузы, пролиферация новых долек уменьшается, в то время как атрофия нарастает. Кроме долек, и их соединительная ткань также подвергается атрофии (Рис.4).
ПИРНОВЛОИЛФЮЕЦРАИЦЛИЯ
Рис.4 Соотношение пролиферативных и инволютивных процессов ткани молочной железы в зависи мости от возраста.
Атрофированные дольки частично замещаются жировой тканью. На фоне жировой ткани чувствительность маммографии значительно повышается.
Несмотря на то, что возраст является определяющим фактором структур ного типа молочной железы, существует широкая индивидуальная вариабельность в сроках развития и редукции железистых элементов.
21
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
2. Рентгенологическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
На рентгенограммах (Рис.5) необходимо анализировать: 1 - кожу, сосок и ареолу; 2 - подкожную жировую клетчатку со связками Купера и сосудами; 3 - железистую ткань с млечными ходами; 4 - ретромаммарное пространство.
Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной полоски толщиной 1-2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравни тельно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Для правильной трактовки необходимо сравнение соответствующих сегментов обеих молочных желез. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные молочные железы (grandulae areolares), вследствие этого контур ареолы волнистый.
При доброкачественных образованиях кожа обычно интактна, лишь при очень больших доброкачественных опухолях и кистах можно наблюдать отклонение ли нии кожи кнаружи (Рис.6).
Рак молочной железы часто сопровождается утолщением кожи, которое может быть отграниченным или распространённым. В основе утолщения кожи лежит не
Рис.5 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: четко визуализируется кожа, сосок, ареола, подкожно-жировая клетчатка с Куперовыми связками, железистый треугольник, ретро маммарное пространство, грудная мышца.
Рис.6 Рентгенограмма молочной железы в кра- нио-каудальной (прямой) проекции: во внутрен них квадрантах визуализируется дольчатое об разование с четкими полициклическими конту рами, которое оттесняет линию кожи кнаружи.
22
Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
только распространение опухолевого процесса непосредственно на кожу, но и отёк, связанный с нарушением лимфооттока. Толщина кожи при отёке молочной желе зы достигает 5 - 7 мм. Кожа расслаивается, внутренний её контур становится не чётким, неровным (фестончатым или зубчатым). Рентгенологический симптом утол щения кожи при РМЖ соответствует клиническому симптому "лимонной корки", более характерному для диффузного распространённого и менее - для ограни ченного отёка (Рис.7). В редких случаях локальное утолщение кожи может быть следствием доброкачественного процесса - внутрикожное образование (атерома).
Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клет чатки. В силу того, что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммограммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Этот слой носит название премаммарного пространства. Подкожный жировой слой - наименее плотная часть молочной железы, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона.
При отёке молочной железы прозрачность подкожного жирового слоя сни жается, а толщина премаммарного пространства увеличивается. При диффузном отёке снижается контрастность изображения всей железы. Отсутствие различия в плотности кожи, подкожного жирового слоя и железистого треугольника являет ся одним из самых характерных признаков отёка (Рис.8).
Рис.7 Фрагмент рентгенограммы молочной же- |
Рис.8 Рентгенограмма молочной железы в косой |
лезы: определяется округлое узловое образова- |
проекции: выраженное утолщение кожи, сниже |
ние без четких контуров, локальное утолщение |
ние прозрачности подкожножирового слоя. По- |
кожи над образованием. Воспалившаяся киста. |
теря четкости структур ткани молочной железы. |
|
Отёчно-инфильтративная форма РМЖ . |
23
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
В диагностике РМЖ немаловажное значение имеет оценка сосудистого ри сунка. На стандартных маммограммах хорошо видны вены. Артерии на бесконт растных рентгенограммах не видны, так как они имеют меньший калибр и глубоко расположены. При РМЖ происходит расширение вен в соответствующем квад ранте молочной железы. Калибр сосудов увеличивается в 3 - 4 раза по сравне нию с нормой, достигая 4 - 6 мм. Увеличивается не только диаметр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно извиваются. Расширение вен при РМЖ отчасти объясняется гиперемией, но главным образом венозным застоем и развитием коллатерального кровообращения (Рис.9).
|
Собственно железистая часть молоч |
|||
|
ной железы имеет вид выпуклого кпере |
|||
|
ди конуса или диска, основание которо |
|||
|
го прилежит к грудной фасции, а верши |
|||
|
на заканчивается соском. |
|||
|
Железистая ткань сгруппирована в |
|||
|
1 5 - 2 0 долей, имеющих вид пирамидок, |
|||
|
направленных вершиной к соску и раз |
|||
|
делённых прослойками |
соединительной |
||
|
ткани . Каждая доля делится в свою |
|||
|
очередь на дольки. Структурной едини |
|||
Рис.9 Фрагмент рентгенограммы молочной же |
цей молочной железы |
является долька |
||
с концевым |
выводящим |
протоком (аци- |
||
лезы: визуализируется тяжистое уплотнение с |
||||
|
|
|
||
плотной центральной частью, множественными |
нус). |
|
|
|
кальцинатами по типу "битого камня" и "комоч |
Ацинус |
представляет собой группу |
||
ков ваты" (показано стрелкой). Сосуды штопо |
||||
мелких млечных ходов, |
заканчивающих |
|||
рообразно извиты, расширены . Рак молочной |
||||
|
|
|
||
железы с множественными кальцинатами. |
ся концевыми пузырьками. |
На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не вос принимаются дифференцированно. При хорошо развитой молочной железе до 25летнего возраста фиброзная и железистая ткань железистого диска сливается в одну сплошную массивную тень треугольной формы, называемую железистым треугольником. В период инволюции происходит постепенное замещение желези стой ткани жировой, и железистый диск разделяется жировой тканью на отдель ные массивы. При этом становятся видимыми млечные ходы, которые вместе с окружающей фиброзной тканью образуют груботрабекулярные широкопетлистые структуры. В глубине железы трабекулярный рисунок направлен беспорядочно. В передних отделах, особенно в субареолярной зоне, протоки имеют тенденцию к однонаправленному расположению, радиально направляясь к соску. Иногда на маммограммах видны рельефно выделяющиеся млечные протоки, расположен ные симметрично с обеих сторон. Выраженная асимметричная рельефность од ного из протоков указывает на высокую степень риска РМЖ.
Любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка, развивающийся в молочной железе (будь то воспаление, фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественная опухоль или киста, рак или саркома), всегда со провождается уплотнением железы и, соответственно этому, в рентгенологичес-
24
Анатомия |
и |
семиотика |
заболеваний |
молочной |
железы |
ком изображении даёт симптом затемнения. Характер затемнения, его локализа ция, форма, размеры, контуры, структура, а главное состояние окружающих тка ней молочной железы в рентгенологическом изображении настолько различны и своеобразны, что в большинстве случаев позволяют, если не категорично то, во всяком случае, с большей долей вероятности предполагать тот или иной патоло гический процесс (Рис.10а,б,в,г).
Рис.10а,б,в,г Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в рентгенологи ческом изображении соответствует различным патологическим процессам продуктивного и экссудативного характера, а - рак в кисте, б - фиброаденома, в - рак молочной железы, г - рак с отсевом.
Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только липома может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном железы, и то
Рис.11 Прицельный снимок: на фоне ретромаммарной клетчатки близко к грудной мышце рас положено бугристое образование с нечеткими контурами, множественными микрокальцинатами. Рак молочной железы.
лишь в тех случаях, когда она развива ется в юношеской фиброзной, либо в гормонально активной железе молодых женщин с хорошо выраженной желези стой тканью, либо на фоне диффузной мастопатии. В инволюционной "прозрач ной" железе интенсивность тени липо мы равна окружающей жировой ткани или даже выше её. Оценка состояния ретромаммарного пространства необхо дима для уточнения распространеннос ти процесса. Ретромаммарное простран ство - это полоса просветления, обус ловленная жировой тканью и располо женная между глубоким листком фасции и апоневрозом передней поверхности грудной мышцы. При правильных уклад ках на маммограммах ретромаммарное пространство хорошо визуализируется. Выявление любого участка уплотнения структуры ткани на фоне ретромаммар ного пространства требует дополнитель ных прицельных снимков (Рис.11).
25
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
3. Сонографическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы
На сонограмме молочной железы следует различать:
—кожу (визуализируется в виде гиперэхогенной полосы толщиной 2-3 мм (Рис.12, Рис.13): при утолщении она визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий разделенных тонкой изоэхогенной прослойкой; изменение контуров и тол щины кожных покровов могут являться следствием воспалительных изменений, злокачественного процесса, последствий оперативных вмешательств и т.д. (Рис.17);
—сосок (определяется как гипоили изоэхогенное округлое, хорошо отгра ниченное образование): часто за соском определяется акустическая тень (Рис.15);
—подкожно-жировая клетчатка (в виде гипоэхогенного пласта, толщина которого зависит от возраста женщины и выраженности процессов инволюции): у молодых женщин представлена тонкой гипоэхогенной линией, с возрастом отме
чается увеличение толщины гипоэхогенного подкожного пласта (Рис.14);
— связки Купера (соединительнотканные перегородки в виде линейных ги перэхогенных тяжей, имеют трехгранную поверхность): позади связок иногда оп ределяется акустическая тень, имитирующая патологические процессы в молоч ной железе (Рис.16);
— собственно ткань молочной железы (эхогенность железистой ткани за висит от функционального состояния женского организма: в раннем репродуктив ном периоде визуализируется в виде единой массы средней или повышенной эхогенности, в поздний репродуктивный период — на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани, гиперэхогенные участки фиброза): эхоструктура паренхимы зависит от количества и соотношения фиброгландулярной и жировой тканей — эта пропорция изменяется с возрастом и гор мональным статусом (беременность, лактация и т.д.) (Рис.12, Рис.13);
— млечные протоки (в "гормонально спокойной" молочной железе млеч ные протоки спавшиеся и не определяются): визуализация зависит от фазы мен струального цикла и гормонального фона женщины, диаметр нормального прото ка не превышает 3 мм;
— ретромаммарное пространство, грудные мышцы, ребра, плевру (зад ней границей молочной железы является гиперэхогенная линия, идущая парал лельно коже — эхографическое изображение заднего листка расщепленной груд ной фасции). Ретромаммарное пространство визуализируется в виде гипоэхоген ной полосы между двумя гиперэхогенными линиями: задним листком расщеплен ной фасции и передним фасциальным футляром передней грудной мышцы. В случае не выраженности ретромаммарного жирового пласта эти две линии сли ваются (Рис.12, Рис.13).
Большая и малая грудные мышцы определяются в виде гипоэхогенных пластов разделенных перегородками. Идентификация мышц является гарантией, что исследован весь массив молочной железы.
Ультразвуковая картина ребер зависит от преобладания костных или хря щевых структур.
26
Анатомия |
и |
семиотика |
заболеваний |
молочной |
железы |
Рис.12 Сонограмма молочной железы. УЗ-анато- мия МЖ: кожа, подкожная клетчатка, железис тые структуры, р е т р о м а м м а р н а я клетчатка, большая грудная мышца, ребро.
Рис.14 Сонограмма молочной железы: визуализируется кожа, подкожно-жировая клетчатка, связки Купера, паренхима молочной железы.
Рис.16 Сонограмма молочной железы: на фоне подкожно - жировой клетчатки определяются связки Купера в виде линейных гиперэхогенных линий; позади связки - акустическая тень.
Рис.13 Сонограмма молочной железы. УЗ-анато- мия МЖ: кожа, подкожная клетчатка, собствен ная ткань железы с преобладанием железистого компонента, ретромаммарная клетчатка в виде тонкой полосы, ребро (с дистальной тенью), плевра.
Рис.15 Сонограмма молочной железы: зона соска (рамка), выраженная акустическая тень за соском.
Рис.17 Сонограмма молочной железы: утолщение кожных покровов за счет отёка, повышение эхогенности подкожно-жировой клетчатки.
27
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Хрящевая часть ребра - овальное гипоэхогенное образование с небольшим количеством отражений от внутренних структур. Его часто ошибочно принимают за доброкачественное образование молочной железы или лимфатический узел. Костный фрагмент ребра визуализируется в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. В межреберных промежутках определяются межреберные мышцы в виде гипоэхогенных структур с типичным "мышечным рисунком".
Плевра представлена в виде гиперэхогенной линии и является самой глу бокой структурой.
В случае выявления атипичного строения тканей датчик возвращают в эту зону. При этом необходимо оценить (Рис. 18а,б):
- форму образования (округлая, овальная, неправильная), включая отно
шение |
глубина/ширина; |
- |
контуры образования (ровные-неровные, четкие-нечеткие); |
- |
внутреннюю структуру образования (однородная-неоднородная); |
-состояние окружающих тканей;
-дистальные акустические эффекты (усиление, ослабление, акустическая
тень);
-боковые тени (симметричные, асимметричные, не определяющиеся);
-кальцификаты;
-наличие васкуляризации.
Рис.18а,б Сонограммы молочной железы. Рак молочной железы.
а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань же лезы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контура ми, неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная аку стическая тень.
б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды, PS = 23 см/сек.
УЗ-исследования требуют определенных навыков в проведении методики исследования, детального знания анатомии, физиологических изменений молоч ной железы, а также корреляции с клиническими и маммографическими данными или другими методами визуализации. Для точной и достоверной интерпретации полученных данных требуется опыт. Постоянное обучение и практика необходима для сохранения навыков проведения УЗИ и оценки полученных результатов.
28
Анализ |
изменений |
на |
маммограмме |
Глава 3
Анализ изменений на маммограмме
1. Объемные образования
Большинство патологических процессов в молочной железе сопровождается уплотнением ткани, которое в рентгеновском изображении дает симптом затемне ния. При наличии данных изменений в двух проекциях можно говорить об объем ном образовании (массе). Если затемнение визуализируется в одной проекции можно говорить только об уплотнении, а не об объемном образовании (массе).
При анализе объемного образования (затемнения) следует обращать внима ние на форму, контур и плотность.
Анализ формы: округлая или овальная; дольчатая; неправильная. Анализ контура: наличие капсулы; наличие ободка просветления; четкость
или нечеткость контура образования.
Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сиг нала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема же лезистой ткани молочной железы): низкая плотность (сравнима с жировой тка нью); смешанная плотность (неоднородность); высокая плотность (выше плотно сти ткани самой железы или сравнима с плотностью ткани железы - isodense);
Анализ формы. Округлая и оваль ная форма более характерна для доб рокачественных новообразований.
Неправильная форма чаще встреча ется при злокачественных процессах.
Дольчатая форма образования мо жет присутствовать как при злокаче ственных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические осо бенности роста опухоли.
Анализ контура. Капсула при округ лых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференци руется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.
Наиболее |
часто встречается при: |
|
- |
липомах |
(Рис.1); |
- |
жировых |
кистах (Рис.2); |
- |
галактоцеле (Рис.3); |
|
- |
фиброаденолипомах (Рис.4). |
Рис.1 Рентгенограмма молочной железы в пря мой проекции. Липома молочной железы.
29