4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

4. Галактоцеле

Галактоцеле (жировая киста) - это доброкачественная киста, заполненная молоком. Обычно образуется в период беременности и лактации (есть описание галактоцеле у мужчины).

Клинически галактоцеле напоминает фиброаденому (плотная смещаемая масса).

Маммографическое проявление зависит от количества жирового компонента в содержимом кисты. Если жировой компонент выражен, то плотность кисты срав­ нима с плотностью жировой ткани (ниже плотности ткани молочной железы) (Рис.17).

Если соотношение жирового и белко­ вого компонента молока приблизитель­ но равны, то на маммограмме может оп­ ределяться горизонтальный уровень жидкости на фоне жира. В капсуле га­ лактоцеле часто обнаруживается кальцификация по типу "скорлупы яйца", при выраженном обызвествлении структуры кисты не прослеживается (Рис.18).

Рис.17 Фрагмент рентгенограммы молочной же­ лезы: определяется округлое образование жиро­ вой плотности с четким контуром и частично обызвествленной капсулой.

50

Рис.18 Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях.

На фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии в центральном отделе определяется округ­ лое образование с четким ровным контуром, полностью обызвествленное по типу "скорлупы яйца"

-обызвествленное галактоцеле (стрелки 1).

Вверхне-наружном квадранте овальной формы мало интенсивное образование с ободком просвет­ ления вокруг - киста (стрелка 2).

УЗ-исследование:

- при наличии кальцификатов в кап­ суле кисты определяется обширная аку­ стическая тень (Рис.19);

- при отсутствии кальцификатов кар­ тина напоминает атипичную кисту (со­ держимое неоднородное, контуры ров­ ные четкие).

Рис.19 Сонограмма молочной железы: определя­ ется участок гипоэхогенной структуры с гиперэхогенными вкючениями и дорзальной акустичес­ кой тенью (за счет неравномерного обызвеств­ ления капсулы кисты).

51

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

5. Жировой некроз (олеогранулема)

Жировой некроз - очаговое омертвление жировой ткани различного генеза. Наиболее часто это результат воспаления, травмы, хирургического вмешательства, ишемии. Олеогранулемы составляют до 0,7% всех заболеваний молочной железы.

Клинически определяется локальное уплотнение ткани железы. Уплотнение может быть спаяно с окружающей тка­ нью и кожей, что создает трудности в дифференциальной диагностике олеог­ ранулемы и рака молочной железы.

В рентгенологическом изображении жировой некроз имеет разнообразные проявления. Наиболее характерно чет­ кое образование, низкой плотности, нео­ днородной структуры с множественны­ ми жировыми фрагментами, с ровной, частично кальцинированной капсулой (Рис.20).

Наиболее труден для диагностики жировой некроз в виде участка затем­ нения неправильной формы с тяжистыми контурами. Структура его неоднород­ на, часто встречаются кальцификаты по типу "битого камня", "оправы линзы" (Рис.21 а,б).

При сонографии жировой некроз оп­ ределяется как неправильной формы ги­ поэхогенное образование без четких контуров с дистальной акустической те­ нью. Структурный рисунок окружающих тканей может быть нарушен.

Использование энергетической допплерсонографии позволяет, в ряде слу­ чаев, дифференцировать олеогрануле­ мы и рецидивы РМЖ.

Baz Е, Madjar Н, Reuss С, Vetter М, Hackeloer В, Holz К (2000г.) использо­ вали контрастные вещества для улучшения визуализации сосудов в зоне после­ операционного рубца при подозрении на рецидив РМЖ. Такие критерии, как ко­ личество сосудов, характер васкуляризации, интенсивность сигнала до и после применения контрастного вещества, могут использоваться для дифференциаль­ ной диагностики жирового некроза (олеогранулемы) и рецидивов РМЖ.

При всех злокачественных поражениях было отмечено значительное увели­ чение количества визуализированных сосудов после применения контрастного ве­ щества.

52

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы

При этом чувствительность метода составила 94%, специфичность - 67%, а точ­ ность увеличилась с 80% до 90%.

Используя контрастные вещества для дифференциальной диагностики жи­ ровых некрозов и РМЖ можно уменьшить количество биопсий. В сомнительных случаях показана гистологическая верификация диагноза.

Рис.21а,б а - рентгенограмма левой молочной железы в ко­

сой проекции: в нижних квадрантах определяет­ ся участок тяжистого уплотнения неоднородной структуры с множественными жировыми вклю­ чениями и крупными обызвествлениями по типу

"оправы линзы". Жировой некроз, б - выделенный фрагмент рентгенограммы (а) дан

с увеличением: участок тяжистого уплотнения с жировыми включениями и обызвествлениями.

6. Неспецифические воспалительные заболевания молочной железы (мастит)

По течению маститы различают острые и хронические. В 80 - 90% случаев острый мастит развивается в период лактации (лактационный мастит). Возбудите­ лем острого мастита является стафилококк в сочетании со стрептококком и кишеч­ ной палочкой (реже синегнойная палочка, грибки). Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются и образуют абсцессы. По локализации абсцессы делятся: на подкожные, субареолярные, интрамаммарные и ретромаммарные.

Острый мастит чаще всего возникает в период лактации (инфекция прони­ кает в ткань МЖ через повреждение соска и ареолы, реже - гематогенным или лимфогенным путем из других очагов инфекции).

53

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Клинически выявляется увеличение, нагрубание и болезненность молочной железы, повышение температуры тела; определяется гиперемия кожи, болезнен­ ный инфильтрат (соответствует серозной и инфильтративной фазам развития). Эта форма мастита хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании.

Эхографическими признаками мастита являются:

-увеличение толщины кожных покровов (превышает толщину кожного по­ крова симметричного участка другой железы);

-увеличение эхогенности подкожной клетчатки, стирание границы между зад­ ним слоем дермы и подлежащими структурами;

-потеря четкости дифференцировки структурных элементов;

ются, и только динамическое наблюдение в процессе лечения (антибактериальная

54

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы

терапия) позволяет исключить опухолевую природу процесса (Рис.22).

При отсутствии положительной динамики необходима гистологическая вери­ фикация. Особенно, если воспалительный процесс в молочной железе не связан с лактацией.

Для абсцедирующей фазы развития мастита характерно образование отгра­ ниченного гнойника. Формирование абсцесса сопровождается покраснением, на­ пряжением кожи, в ряде случаев определяется флюктуация (показания к оператив­ ному лечению мастита) (Рис.23а,б).

При ультразвуковом исследовании определяются утолщение кожи, отёк тка­ ни железы, повышение эхогенности окружающих тканей молочной железы (Рис.23в).

Рис.23а,б,в а - рентгенограмма молочной железы в прямой

проекции: на границе верхних квадрантов округ­ лое образование высокой плотности, однород­ ной структуры с четким ровным контуром, тон­ ким ободком просветления вокруг. Окружающие ткани инфильтрированы.

б - рентгенограмма той же молочной железы в ко­ сой проекции: в верхнем полюсе образования пу­ зырек воздуха (состояние после пункции),

в - сонограмма той же железы: определяется гипоэхогенное образование без четких контуров неоднородной структуры, с дистальным усиле­ нием сигнала, симметричными боковыми акус­ тическими тенями. Эхогенность окружающих тканей повышена. Абсцесс молочной железы.

55

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Зона абсцесса представляет собой гипоили изоэхогенное образование нео­ днородной структуры (анэхогенные участки - некроз и гнойное расплавление, гиперэхогенные зоны - детрит) с гиперэхогенной капсулой различной толщины, с дистальным усилением сигнала. Вокруг зоны абсцесса отмечается увеличение ко­ личества сосудов (Ten W. 1998г.).

Идеопатический плазмоцитарный мастит (гранулёматозный мастит).

Этиология неизвестна. В патогенезе заболевания главную роль играет аутоим­ мунный процесс. Первое описание датируется 1972 г. Kessler Е, Wolloch Y. Сред­ ний возраст женщин составляет 32 года. Отмечается связь возникновения данной патологии с предшествующими родами и кормлением ребенка (Going J.J., Anderson T.J., Wilkinson S, CHetty U 1987г.).

Клинические проявления различны: от наличия локального уплотнения тка­ ни молочной железы до выраженного отёка с инфильтрацией всей железы. В 24% случаев отмечается втяжение соска. В 15% случаев может присутствовать увели­ чение лимфатических узлов регионарных зон.

Морфологически характерна местная воспалительная реакция с перидуктальным фиброзом, с накоплением плазмотических клеток (плазмоцитарный мастит), гранулёматозных клеток (гранулёматозный мастит) или лимфоцитарных клеток (лимфоцитарный мастит). Вокруг протоков образуются типичные секретор­ ные кальцинаты по типу "прута" (кальций окружает, а не заполняет проток), вы­ являемые при маммографии (Рис.24).

56

7. Специфические воспалительные заболевания молочной железы

Туберкулез молочной железы. Хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления. Возбудитель — микробактерия туберкулеза. Очень редкая патология. Главным образом это результат распространения экстрамаммарного туберкулез­ ного поражения на молочную железу.

Первое описание данного заболевания датировано 1892 годом (Cooper А.). В настоящий момент в литературе описаны более 700 случаев туберкулезного поражения молочных желез (Shin Н.С., Oh К.К., 1995г.).

В эндемичных районах (таких как Индия и Восточная Азия) частота тубер­ кулеза молочной железы составляет 4% . В странах Западной Европы - прибли­ зительно 0 , 1 % .

Во многих индустриально развитых странах сообщается об увеличении за­ болеваемости туберкулезом вследствие роста количества пациентов с иммунодефицитными состояниями, включая СПИД (Raviglione М.Е., Snider О.Е, Kochi А 1995г.).

Болезнь встречается почти исключительно у женщин (Wilson JP, Chapman SW 1990г.). Banerjee S.J., Ananthakrishnan N., Mehta R.B., et al. (1987г.) сообщают о случаях туберкулеза молочной железы у мужчин.

Наиболее восприимчивы женщины репродуктивной возрастной группы, осо­ бенно в период лактации. Двухстороннее поражение встречается в 3% случаев заболевания (Banerjee S.J., Ananthakrishnan N., Mehta R.B., et al. 1987r.).

Первичный туберкулез молочной железы связан с внутрипротоковым инфи­ цированием в период лактации. Вторичная форма туберкулеза молочной железы развивается вследствие: гематогенной диссеминации (лёгкие, средостение); рет­ роградного распространения из лимфатических узлов подмышечной области и из прилежащих к молочной железе смежных структур: из грудины (Рис.25а,б), из ребер (Рис.26), плечевых суставов (McKeown К.С, Wilkinson K.W, 1952г.).

Наиболее частым клиническим симптомом туберкулеза молочной железы является безболезненное уплотнение без четких контуров, изменение кожи (сим­ птом "площадки", втяжения), увеличение регионарных лимфатических узлов. Пре­ имущественная локализация в верхне-наружных квадрантах (Schwarz GF 1982г.).

McKeown КС, Wilkinson KW 1952г. Выделили 5 категорий туберкулеза мо­ лочной железы:

—острый милиарный;

—узловой;

—диссеминированный;

—склерозирующий;

—туберкулезный мастит.

Маммографические проявления туберкулеза разнообразны. Hale JA, Peters GN, Cheek JH 1985г. на основе маммографических данных выделили три типа: узловой, диссеминированный и склерозирующий.

57

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

При узловом типе определяется: плотное округлое, объемное образование без четких контуров (невозможно дифференцировать с РМЖ).

При диссеминированном типе рентгенологическая картина напоминает отёч- но-инфильтративную форму РМЖ.

При склерозирующем типе - однородная плотная ткань железы с преобла­ данием фиброзных изменений.

Использование сонографии позволяет определить внутреннюю структуру поражения (солидный или кистозный), выявить наличие свищевых ходов, произ­ вести пункцию для взятия биопсийного материала (Рис.256).

В литературных данных сообщается об использовании МРТ для дифферен­ циальной диагностики туберкулеза и РМЖ (Kaiser W.A., 1994г.).

Несмотря на использование комплекса современных диагностических ме­ тодов, окончательный диагноз возможен только на основе морфологического и микробиологического исследования.

Несмотря на редкость туберкулеза молочной железы, он должен быть вклю­ чен в дифференциальный ряд при подозрении на РМЖ. Особенно для женщин, проживающих в эндемических областях и у пациентов с иммунодефицитным состоянием.

Рис.25а,б а - фрагмент рентгенограммы молочной железы:

во внутренних отделах левой молочной железы кожа утолщена; определяется округлое уплотне­ ние с полициклическими неровными контурами, фиброзными тяжами в окружающие ткани и к коже (стрелки), которое тесно прилежит к груди­ не.

б - сонограмма той же молочной железы: опреде­ ляется гипоэхогенный участок без четких конту­ ров неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями; анэхогенный свищевой ход, распро­ страняющийся на грудину. Туберкулез. Вторичное

поражение МЖ (натечник из грудины).

58

Рис.26а,б,в,г,д,е,ж,з Туберкулез. Вторичное поражение молочной железы (натечник из ребра).

а,б - рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: молочная железа деформирована. Кожа нижних и внутренних отделов утолщена. Сосок и ареола отёчны. Ткань молочной железы инфильтрирована. Глубоко у основания железы определяется неоднородное уплотнение без четких контуров с тяжами в окружающие ткани. В нижне-внутренних квадрантах кожа втянута, спаяна с участком уплотнения.

в,г - компьютерная томография грудной полости (нативное исследование): деструкция переднего отрезка четвертого ребра справа с выраженной склеротической реакцией. Частично инфильтрация вдается в грудную полость вытесняя легочную ткань. На уровне передних отрезков 3 - 7 ребер опре­ деляется уплотнение и увеличение объема мягких тканей с наличием множественных кистовидных полостей (продолжение рисунка на следующей странице).

59