4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Сокращения

5

Введение

6-13

Глава1.

Обзорлитературы

14-44

1.1

Родственнаятрансплантацияфрагмпечен

вхирургии

14-29

1Роль.2методовлучевдиагностангиоархитектоникиценкей

особенностейстроениябил арнойпечестемыдонораи

29-36

1Роль.3м

етодовлучевойдиагностикивыявлуенииожнений

реципиенпослеродстрансплантациивеннойовфрагмпеченита

36-44

Глава2Характеристика. об

следованпациентовых

методики исследования

45-63

2.1

Общаяхарактеристикабольных

45-46

2.2

Методыисследования

46-54

2.М2.1 етодикаМСКТисследоваупациентоввзрослойгруппыия

48-49

2.Методика2.2МСКТисследоваупациентдетскгруппыияойв

49-51

2.Методика2.3МРТисследовауп циентоввзрослойгруппыия

51-53

2.Методика2.4МРТисследован

ияупациентдетскгруппыойв

54

2.3

Методикаанализаоценки

ангиологическихбилиарных

осложненуреципвразличныесрокиентовйпосле

операции

54-61

2.Методика3.1

нализаартрансплантатаерии

54-56

2.Методика3.2анализаворотнойвенытрансплантата

57-58

2.Методика3.3анализа

печеночных вентрансплантата

59-60

2.Методика3.4анализажелчныхпротоков

трансплантата

60-61

2.4

Методикаизмеренияобъематрансплантатапомощьюетодов

лучевойдиагностики

61-63

2.5

Статистическаяобработка

результатов исследований

63

билиарныеосложн ния

64-89

3

3.1 Частота,

структура исроки

выявленныхсосудистыхбилиарных

осложнений

64-69

3.2 Зависимостьразвитсосудистыхбилиарныхяослотжнений

анатомварангиоархческихантовпечедонораитектоники

строенеебили,аястемытакжернойот

видахирургического

69-74

3.3 Сопоставлениеполученныхрезультатоввыполненными

видамиоперативноговмешательствауреципиентов

75-86

3Коррекция.3.1осложненийартериальногокровоснабжения

трансплантата

75-76

3.Коррекция3.2осложненийпортальногокрово

снабжения

76-81

3.Коррекция3.3венозныхосложтраненийсплантата

81

3.Коррекция3.4билиарныхосложтра енийсплантата

81-86

3.4 Определениеобъематрансплантатауродственногодонор

операции иуреципиослеперациименлучевойтодами

диагностУЗИ(,КТ)сравинкитраоперациение

оннымиданными

86-89

Глава4

. Заключение.

Обсуждполученныхрезультатовние

90-113

Выводы

113

Практические рекомендации

114

Список литературы

115-133

5

ВВЕДЕНИЕ

Развитие прижизненногодонорствафрагмпече тови

отродственников

позволилорассматриватьэ ехнологиюукакреальнуютернативу

трансплатрупнпечени.Насотациийвременномэтапенаибольшееколичество

родственнойтрансплантациифрагмпече( тов

РТФП) произвстранаходится

Юго-ВосточнойАзии,Турции,ЛатинскойАме.Прилидеромзнаннымке

основнымидеологомэтойотраслиявляетсяЯпония,гдевыпбол5000неено

операций.ВстранахЕвросоюзаобщееколичествооперацийсоставляетболее400

вгод.ВСШАэнту

зиазм2002года,когдабыловыпо524лненоперации,

сменилсякрайнесдержаннымотношенкприждонорствуиемзненномувиде

явногосниженияхирургакти(205РТФПческойвности2010г.)Внашей.

стрнаибольшеенеколичествоРТФПпроизведено

Федеральном

государственбюджетнаучномрежденииРоссийский« НаучЦентрый

ХирургакадемикаименБ.Ви.Петровского» (

ФГБНУРНЦХ«им.академика

Б.В.Петровского»

),смарта1994года−

околопересадок400долипечени

.

Несмотрянаочевидныеуспехиэтогораздела

ирургическгепатол, огиий

досих

порсуществуетрядпроблинервопросовмшенных,однимизк

оторыхявляется

частоеразвитие

послеоперационныхосложненийименно(

сосудистых,

билиарныхсиндрмалтрансплантатаомаго

), влияющихнарезультатоперации.

Сосудиосложнтыепослтрансплантацииенияфра

гментовпечени,такие

как

стенозилитромбоз

, являютсянаибслопланежнымилееихранней

диагностикипоследующегохирургическоголечения

(ГотьеС.В.

исоавт.,

2000;

КимЭ.Ф.

, 2008;ФилинА.В.

, 2008; Porrett P.M. исоавт., 2009

).Нарушения

афферентногоиэфферентногокровотокпечентрансплантатечномв

практическиво ехлучаяхопределяютнегатпрогинередковявляютсяозый

непосредствеичлетальинойсход.Поданнымыховременной

литературы, частотаихразвидос22%тиягает

(Kousei Ishigami 2004), ивболее

чемвполовиненаблюдений

это приводиткпотеретрансплантата.Темменее,

6

позволяетвыполнятьоптимальнуюэндоваск

улярнуюкоррекциюбаллонная(

дилатац,стент)илиоткрытую«ярование»хирургическреконструкцию

хорошимклиничэфф. ескимкто

Билиарныеосложндо(считаются24%)нияахиллесовой« пятой»

трансплантациифрагментовпе

ченииз

-занеобходимостипроизведени

я

реконструкции желчеотведиспользованиемяс дол, кторальныхвых

сегменпрот.Этосарныхпрездаетковфляпормированиясылки

множественныханастомбихолангио( зов

-,трихолангиоанастомозов

выключеннойпо

ROUX петлейтощейкишки)Более. чемв 20

%случаевони

приводятквозникновбилг арнпертензричных,втниюобилй арных

циррозов.Применение

магнитно-резонанснойхолангиографии(

МР-ХГ) на

разныхсрокахпостран

сплантационногопериодапозволяе

тоценитьуровень

степеньнарушениябилиарнойпрохо

димости,авдинамикеопределить

эффективнвыполненныхрек нструкстьвмешативныхельств

(O. Yaprak и

соавт.,

2011).

Пересадка родственногофрагмпеч ита

имеряднедостаткови

лимитирующихфакторов,связанных

и снедостмассытр ткомнсплантата.

Во

всехлучаяхприподбпары«оренор

-реципиент»возникаюттрудностиоценке

адекватностимассыпеченочногофрагмдляоб физиологическихспечениянта

потребностейбольноговпослеопепериоде.Пнехваткеационномплощади

функционирующейпаренхимыпечени

уреципиентавтечениеднейразвивается7

картинапеченочно

-клеточнойнедостаторазлиосложнечностиым

ниями,в

томчисле

хирургическогохарактера.Весьпатологическийклинический

симптомэтогсостояниякомлитературексписанв терминомодсинд«

ром

малогопеченочноготрансплантата»

(СМТ)

. Известно,чтопривы

боредонора

необходдлярецимую

пиентамассутрансплантаможнорассчитать

специальныформулами

,поэтомукрайневаженточпредоперационный

подсчсекторовобъдолейимапечедонораи

(КимЭ.Ф., Филин2008;А.В.,

2008).

Актуальностьпроблемы.

Ортотопическаятрансплантацияпечени

являетсястандартнойопциейхирургичегепат,спосодатьлшакойгиибнсой

наизлечениебольным,страдающимрминазабольнымиевания

мипечени.

Многмировойлетнийпыткурациисостоявшрециппозволяетихсяентов

высказатьсявпользуихвсесторонноматичесй

кой,социальнойдуховной

реабилитации.Помереув количесличения

тватрансплантацион ныхцент

рови

числаоперацийнаблюдаетсярос

тдефицитатрупныхорган,котворыйв

нынешнемстолетиисталосновнойпротраслиблемой.Наиболеереальным

доступнымспособом

егопреодоленияявляетсяпривле

ченродственныхживых

доноровфрагмпече.Этоменимтоцеврядетлыйпреиму

ществ:

отсутствиесроковожиданиядонорскогооргана,планх рактервыйпераци

и,

предсказуемоехоро

шеекачествопаренхимыпечени,прогнозируемые

анатомичпараметры, ские

HLA конгруэпарыдо« нтностьор

-реципиент»Тем.не

менее,пересфрагмпечедкантови

неизбежновл

ечетзасобойспецифичес

кие

трудности,отсутствующиепртрансплантцелогоорганации

. Впервуюочередь,

это высокчастотаразвитангиологическихя билиарныхяосложнений,

связанныхтрудаптациейнойразнокалсосудовреципиентаберных

фрагментарного печеночноготрансплантата,такженеобходимостью

выполненияразличныхреконструкцийжелченаурдолевыхттокавне,

секторальныхидажесегменпротоков. арных

Вовточередьрую,

следует

отметитьсиндмалтрансплантаогом

та( small for size syndrome),при

развитии

которогосмертностьможетд 50%игать

. Неуклонразвититехноелогии

родственнойтрансплантацфрагмпечеиувелкиоиличествачение

операций,атакжеотсутствиеданныхпорешеннымрешеннымпроблемам

лучевойдиагностики

осложнений при родственнойтрансплантациифрагментов

печени,

определяютклиническуюпотребностьвсовершенствованиидо

- и

8

послеоперационоценкиангиоархбилинтектоникиарной

атомиипечени,

такжеобъемной

комплемвпардонор« ентарности

-реципиент».

Цельисследо

вания:

разрнаучноботать

-обоснованныйалгоритм

комплекснойоценки

сосудистыхбилианарныхстомреципиентовслезов

родственнойтрансплантацфрагмпечиоценобъемитафрагментовиить

печени спомощьюультискомпиральнойьютерной

томографииМСКТ(

) и

магнитно-резонанснойтомографииМРТ().

Задачиисследования:

1. Разрабметвыполнениядикутать

мультискомпииральнойьютерной

магнитно-резонанснойтомографии

впострансплантационномпериодеу

пациентвзрослогодетсквозрастаго,

суточнением

показаний квыпол

нению

исследований.

2П.

оданным

мультискомпимагнитиральнойьютерй

-резонансной

томографии определить вичадысосудистыхтотубилиарныхосложнений

реципиентовпосле

родственнойтрансплантациифрагмпечен

.

3. Определизависимостьразвитсосудистыхбилиарныхяослотжнений

анатомварангиоархитектоникическихантовпечени

донора

истроенияее

билси,астемытакжернойотвидахирургическойреконструкции.

4.

Оценитьдиагностическиевозможности

мультискомпиральной

ьютернойи

магнитно-резонанснойтомографии

! воценкеобъемапр дполагаемогодля

трансплантацфрагмпеч,оцендинатазтьимобъемаеникуний

трансплантатавпослеоперационномпериоде

.

Научнаяновизна.

Работаявляепервымстисследованиемсяране,

посвященнымизучениювозможностиМСКТ

МРТ методов вкомплексной

оценке сосудистыхбилиарныхосложнений

транспвразличныесрокиантата

посттрансплантационногопериода.

состояниюсосудистой

ибилсиарнойстемы

трансплантатапеч

ениу

9

реципиентов; сопоставленаанатомиядонора

видвыполненнойреконструкции

возникшсосудбилиарнымистымиосложненуреципиентаями

;о ценена

динамикаприростаобъемафрагмпечдоипослеентритансплантац

ии.

-

Разработан иунифицирован

алгоритмдиагноскриоцтическиериинк

сосудистыхбилиарныхосложнений,выявляемыеразличныесроки

посттрансплантационногопериода

после

родственнойтрансплантации

фрагмпечеподантовиным

мультиспмагнитнральной

о-резонансной

томографии.

-

Доказано,чтов

исследуемойгруппепац ентовдирующиеместа

структуреосложненийзанимаютповоротнойен(45,6%еиявсех

пациентов)

,причзависимостьимеласьотисходнойгипоплазииворотнойвены,

желчныхпротоко

в

(33,8%),причемчащевсегоэтостриктурыжелчн х

анастомозов(30,9%).

Отмеченочастоевыявление

послеоперационных

осложнений именноуреци,ранеепиентоверенесших

оперативные

вмешательстваоперац( помодКасаификациям).

Практическаязначимость

:

РазработанаивнедренаметодикавыполненияМСКТМР

постранспланпериодеупацидетсквзрослогонтационномвозрастаго

.

Выявленывозможныесосудистыебилдисфункцреципиентованые

послеРТФПисопоставленыанатомиейдоноравидомвыполненн

ой

реконструкции.

Сформированы

диагностические

МСКТ

иМР -критериибилиарных

сосудистыхослож,вознпослеенийикающих

РТФП.

Произсраведенанител

ьнаяоценка

методов МСКТ,МРи

ультразвуковой

волюметизмеренииобъематран

спл,атакжентата

выполнено сравнение

результатовизмерений

синтраоперационнымиданными.

Оцененадинаизобъемаеникафрагмнияпечу ецнитапиента

в

различныесроки

послеРТФП

спомощью

методов

МСКТ, МРТ,УЗИ -

волюметрии.

10

Положен,вы защитумыеос: я

1.

Разработанныекрит

ерии оценкисосуд/илбистыхлиарных

анастомозов

позволяют унифиципрописаниятоколреципиентововать

послетрансплантации

печени.

методовлучевойдиагностикипозволяе

т

врачу-клиницисту

определиться

приоритетным видом назначаемого исследвзависимотозрааниястаи

подозреваемоговидадисфункции.

3.

Каких-либочеткихвзаимосвязеймежанатомиейдуонора,видом

выполненнойсосудистойбилиаррекоразвитиемнойструкцииосложнений

реципиента невыявлено .

4.

Методылучевойдиагностики

(МСКТ,МРи

УЗИ) высокоинф рмативны

определении объематрансплантатадоипослетрансплантации,

чтодает

возможность врачам-трансоплантологамределитьсявыбором

подходящего по

объемуфрагмпеченита

потенциальногодоноисключитьразвитиеСМТ

у

реципиента.

5.

Максимальныйприростобъема

трансплантата происходитвтечение

7дней

послетрансплантации.

Внедрениевпрактику.

Оснположвныедиссертационнойработыния

внедреклиническуюпрактикуыповс

едневноиспотделельзуются

клинфизиолческ,функцойгии

иональнойлучевойдиагностики,

вотделении

пересадкипечениФГБНУРоссийск« научнцехирургиитогоимениа

академикаБ.В.Петровского»

Апробация диссертации состоялась 29.12.2014 годанаме

жотделенческой