4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

31

строениебилиарногодер

еваиособеннпаренхимы,врамкахостидного

МСКТлегчеоцениватьобъёмпаренхимыочагов

ыеизмпеч.нения

Особенностиартериальногокровоснабжебыливыявленып мощьюМРия

-

ангиографиив10случаях, помощью

МСКТ-ангиографии – в13слу25чаях

пациентов.Вжевремя

магнитно-резонансная холангиография (МР -ХГ)

позволилаидентифициров

атолькоособенности4 строениябилиарногодерева,

значимыедляпроведенияхирургическоговмешат,товремякакльства

МСКТ-

холангиогвыявил17такихвариантов.Обаметодафияоказидентичнымились

ввыявленииособенностейстроенпечёночныхвения

ПВ показалисходные

результатысинтраоперационнымиданными(

T. Schroeder et al., 2005).

ПоданнымТ.Н.Галян(2011),

МСКТ-ангипозволяграфиялучшет

визуализироваартериальногоособенноскровт,особеннои левнабженияй

долипечени,всвязичем,прове

денданногоисследовак мбинияации

МР-ХГ оптимприплальнонированрезекциии

ЛД или ЛЛС печени.При

планированрезекциии

ПД печенидостаточнымявляеталгнаритмнованиия

МРТ – МР-ангивсографиячетаниисМР

-ХГ (Т.Н.Галян, 2011)ПоданнымТ. .

Н.

Галян(2011),К.А.Уварометодами(2012),выбораобследдонованииров

являются МСКТ-ангиМРография

-ХГ.

ВОЗМОЖНОСТИР -ХОЛАНГИОГРАФИИВПРЕДОПЕРАЦИОННОМ

ИЗУЧЕНИИСТРОЕНИЯБИЛСИСТЕМЫАРНПЕЧЕДОНЙОРАИ

Наличиеразнообразныханатомварическихан

товстроениябилиарной

системыиграетзначительнуюрольввыборехирургическойтактпр ки

проведенииРТФП.Показа,чтовариантнаяанаос омияроениябилиарной

сисоздаеттемытрудностихирургампривыполнениибилианарныхстомозов

какследствиеповышае

трискразвитияпослеоперацосложнений.Всвяз онных

счем,тщательноепредоперацизученвариантовоттжелчиканное

32

хирургическоговмешательства

(Y.F. Cheng et al., 1997; T. Nakamura et al., 2002;

M. Ohkubo et al., 2004; Е.M. Carlisle, G. Testa, 2012).Сцельюуточнения

анатомварстроенияческантовбилиарпеченистемых,в ойастоящее

времявозможноиспользнескинструментальныхольковатьметодов

исследования:

МСКТ-холангиография,МР

-ХГ,эндоскопическаяретроградная

холангиопанкреатографияЭРХПГ),интра( холангиографияперационная.

ИнтрахолангиографияперационнаяЭРХПГявляютсяинвазивными

методикамиихпроведениечастислучасопровождаразвитиемтся

осложнений (E. Masci et al., 2001; J.A. Ford et al., 2012).Поданным

E. Masci и

соавт. (

2001),проведениеЭРХПГм гутсложнятьсяпанкреатитомв 1,8%

случаев,рискомкровотечения

– в1,13%,холангитом

– в0,57%,перфорациями

– в

0,57%Частотаразвитиявсех. осложненийпо

слевыполненияЭРХПГ

холангиографиейсоставоко5%,в 0яетразв12%этосложненийтиехв

некоторыхнаблюденияхмогутприводитьклетальнисходу.Пр ведениему

МСКТ-холангиографиисопряженолучевнагрузкойдлябследуемогои

требуетвведениякон

трастноговещества

(C.

Catalano et al.,

2003).

МСКТ-

желчеспецифичныеконтрастныевещеРо Федтвасийскойрации

сертифиц,всвязэтнастоящееимрованвремябольшоеиманиеы

уделяетсяизучениюинформативности

МР-ХГ являетсянеинвазивнымвысок

оинформативнымметодом

визуализациижелчныхпротоков.Впервыеданнаяметодикабыларазработана

B.K. Wallner исоавт. (1991),последующеммодифицирована

K. Morimoto и

соавт. В(1992)основеметодалежитполучение. тяжеловзвешенных

T2

последовательностей,накоторыхжелчныепротокиимеютвысокую

интенсивностьсигналавследствпрактическинихчинеподвижнойя

желчи (W.E. Saad, D. Ginat, 2006).СтандартнаяМР

-ХГ имеетрядограничений,

связанныхнедостаточнойдифференциржелчныхпротоковвкой

окружающихтканей

(C. Wald et al., 2008).Чувствителметобытьжетда ность

увеличпривведенииг напвеществтотроп,такихкакмангафодипирых/или

гадоккисетовойлоты

, атакжепривнутривенномконтрастусиле. омии

33

Гепатотропныевещества(

Мангафодипир,

Гадокки)слотаетовая

–

водорастворимпроизводн,захватываемыегепатоцис кретируемыеами

желчь,чтопривкукорочениювременидитрелаксациирежимеТ1

и

увеличиваетинтенсивностьсигнала

(N. Papanikolaou et al., 2001).Визуализация

желчныхпро

токовприМР

-ХГ можетбытьзатрудненаприналжидкостивчии

просветежелудкаилишечника.Даннаяпроблемаможбытьшена

перораиёмнальсноилиасовогоымкавеществдляконтрастирования

незаддопроисследованиялговедения

(S. Hirohashi et al., 1997; M. Sirvanci et al.,

2007).

Внескольких исследовпоказ,чтоМРанияхо

-ХГ обладаетсопос авимой

информативностьюинтрахолангиографиейперационной

– «золотым

стандартом»исследованиибил арнойстемы

(Т.Н.Галян, 2011;

V.S. Lee et al.,

2001; M. Goyen et al., 2002; V. Kapoor et al., 2002).Поданным

J.R. Ayuso исоавт.

(2004),посравинениютрахолангиографиейперационной,МР

-ХГ

(с

использованиемгепатотропныхконтрастов

)

позволяетопределитьвариант

строениябил арнойвстемы88%случаев.По

данным P. Limanond исоавт.

(2004),предоперационная

МР-ХГ (T2 HASTE) позволяетправильноопределить

особенностивнутрипанатомииц чёнонтральныхжелчной

евыводящихпутей

96%случаев,приэтом

чувствительность МР-ХГ приклассическойанатомиитип(

Апо классификации Huang)сост89,5%,апривиналичриантовв

– 71,4%

(P. Limanond et al., 2004). Сходныеданныебылиполученыисследовании

R.D.

Kim и соавт. (2005),у

30потенциальныхдоноров

ПД печеничувствительность,

специф,положительнаяотчность

рицательнаяпрогностичезначимосктие

МР-ХГ (использовалметодикТ2 ась

-ВИ-SSFSE,отангл.

-

single shot fast

spin

echo) составили92%,94%100%,соответственно. 100%

Высокаяинформативность

МР-ХГ былапоктакжевисследованиизана

M.

Sirvanci исоа

вт. (2007)Спомощью.

МР-ХГ (Т2

HASTE) анатомияжелчныхпутей

былапр определенавильноупациентовиз59 62 (95,1%).

Чувствительность,

специф,положительнаяотрицательнаячностьпрогностичезначимосктие

МР-ХГ вданномисследованиисоставил84,2%, 100

%,и 100%93,4%

34

соответственно.Во ехлучаях,когдаанатомияжелчныхпутейбылаопределена

ош,имелисьбочнонекласс« »вариантыческие

– А2,А3илиА4по

классификации Huang (M. Sirvanci et al., 2007).

Поданным

G.W. Song

исоавт. (2007),

МР-ХГ

позволяетправильно

определианатомиювнутрижелчныхьпечёночныхротоков88,3%случаев

чувствительность,специф,положительнаяотрицательнаячность

прогностичезначимоданногометодапосравкиенениютраоперационной

холангиографиейсоставляют95,5

%, 95,2%,и93,3%96,8%

.

При

обследованпотенц451 доноров, ииальных

чувствительность,специфичность,

положительнаяотрицательнаяпрогностичезначимоданногометодаские

составили84,9%,94,7Оши96наблюдалисьу%.,ки1488,2%пациентовво

всех лучаяхонибылисвязанынедостаточнойдифференцировкойжелчных

протокружающихоковтканей(

H.W Hsu et al., 2011). Поданным

результатов

мета-анализаисследований9

U.B. Xu исоавт., выявили(2013),что

чувствительностьданнметодаго 88%;вляет

пецифичность – 95%;

отношенияправддляплорезультатовдобияжительныхтеста

– 15,33;для

отрицательных -

0,15Наоснованииполученных. результатовавторысделали

выв,чтМРод

-ХГобладаетвысокойчувствительностьюсредней

специфичностьювотношении

предоперацизученбилсииарстемыоянногоой

дон.Втжеовремяровавторыотмечают,чторезультатыанализируемых

исследованийзначительноразличают.Так,показательчувсятвительности

варьировалот0,71до0,95Наинформативность.большаябылавы влена

исследованиях,гдеиспользусилениевалосьмощью

гепатотропныхвеществ

(U.B. Xu et al., 2013). Поданным

B.M. Yeh исоавт. (

2004), МСКТ-холангиография

являетсяболееинформативнымметодом,чем

МР-ХГ.Преимуществами МСКТ-

холангиявляютсябольшееграфии

пространственноеразрешение,простота,

меньшаястоимость,основныминедостатками

– лученагрузкаиваяысокий

рискаллергичреакцийприввконтрастногоскихдениивещества

(A.S. Fulcher,

2004).

35

Значиинпредтельныйрестакжеисследованиетавляет,выпо

лненное H.G.

Chiang исоа. в(2012),которомпровосравнедиагностическойлосьие

значимости МР-ХГ доипослевведениягадолиний

содержащегоконтрастного

вещества.Былопоказано,чтоиспользовконтрастатистическирования

значимо увеличиваетточно

стьоценкианатомиижелчныхпутей,позволяя

получсопоставимыеинтратьхолангиографиейпеационнойезультатыв93%

случаевпротив( 75%случаевдоведенияконтрастноговещества) (

H.G. Chiang et

al., 2012). Болееточнаявизуализацияжелчныхпротоков2

-гои3 -гопорядков

можетбытьдостигнуиспользованиитакжепри томографовнапряженностью

магнитногополяТесла3 (

S.Y. Kim et al., 2010).

УЗИВПРЕДОПЕРАЦИЗУЧЕНАНГИОАРХИТЕКТОНИКИОННОМИ

ПЕЧЕДОНОРАИ

КомплексноеУЗИиспользосновванием

стандартныхрежимов

сканированиятакихкак:серошкальноесканированиеВ(

– режим),цветовое

допплеровскоекартированиескоростейэне овотокагии,спектральное

допплерисследованиевскзвнаоолилоперационномэтапеценить

состояниепаренхимы

(КамаловЮ.Р.исоа., 2004т

),оценитькровоснабжение

печени.

Поданным(

Ralls Pисоавт. . 1981)оценкаартериальногокровоснабжения

печениспомощью

УЗИ даетвозможндифференцироватьлишьстьлько

областьотхобщждпеченочнойартейнияотчревногии

ост,вариантыола

ветвлениатипстроениечныея

общейисобствпечартерииеночной

достоверно,невсегдапредставзможным.Вследствиичя тсяго

абдоминальноеУЗИнеявляедосметсяовернымдляоценкидом

анатомичстроенияарт кроскогориального

воснабженияпечени.

УЗИдляопределевенознангиоияпеченийархитектоникиРзаев( .Т. 2013,

Chengисоавт. 1997,YМ.исоавт. Makuuchi1983,)можетприменяться

изучениивариантоввенс судистойзнойанатомиипечен.Так

УЗИ в

36

впадениялевойсрединпечевенижнююойполучныхвену

чувствисос39,5%,тспецифичностьавилаельность83,3%,точнос

ть39,4 %.

УЗИ воценкебил

иарногодеревапеченинорме,поданнымЮ.Р.Камалова

Ю.Р. малоинформ2008,что.связано, мелкидиативнометрами

внутрижелчпечеротвнорме(ыхпревышаюточныхковмм2)Приэтом.

представляетсявозможнымлишьвизуализ

ациястволаобщегожелчногопротока.

Вследствиинеинваздоступностивностиметода,УЗИдляпервичной

оценкисостоянияпаренхимыпечениопределевенознойия

ангиоархитнепотерялосвоактуальностиктоникийприменяетсяна

дооперэтапек кционном

ервичныйметодисследованияпотенциальных

РТФП.

Сосудистыеосложнениязанимаютодноизосновныхместпок

азателях

послеоперациолетальностиосложненийпривыполненРТФПной,связии

чемихсвоевревыявлениемеваждиагностическоеет значение.К

основнымсудисосложнениямтносятромбозыымстенозыпечёночнойся

артерии,формированиеаневриз

мимикроаневризмпечёночнойартерии,

тромбозыистенозыпечёночиворотнойве ых

(Y. Kyoden et al., 2008; H.

являетсяосновнымскринингметоддиагностсосудвымистыхки

сложнений.

Врядеслучаеввозникаюттрудприинтерпостиполученныхрезультатовтации

УЗИ.ВтакихслучаяхрекомендупроведМСКТиМР,атакжениется

традицангвследствиеиографииннойболеевысокойдиагностическойточности

данныхметодов

(A.K. Singh et al., 2010; J.H. Roberts et al., 2011).

Тромбозпечёночнойартерии

– наиболеечавстрсосудистоечающееся

осложнпослРТФПение

(J.N. Itri et al., 2013).Припроведении

МСКТилиМР -

37

ангиографиипризнактромбозапеченочноймиртерииявляетсяотсутстви

и

визуализсосудартерфцприз,азуальстенозаакамиую

– уменьшение

диаметрасосудна50%более

(W.E. Saad et al., 2007).Чувствительность,

специфичностьточность

МСКТ-ангиографииввыявлстенозап чёночнойнии

артерииподаннымрядаавторов

составляетсоответственно88

-100%,и95%89%.

Этимиав ораакжеотмеченочтопривнутрипечёночнойлокализациистеноза

артерии чувствительнометоснижаетд83%сять

(M. Piolanti et al., 2001; G.

Brancatelli et al., 2002; C.

Vignali et

al., 2004).Поло жительнаяотрицательная

прогнозначимостичеоставляют92%кт100%ие

соответственно (G.

Brancatelli et al., 2002).Сопоставимостьрезультатов

МСКТ-ангиографии

селективной ангиографиибылапродемонтакжев сследованиитрирована

U.M.

Kayahan исоавт

. Использование(2007).

МСКТ-ангимобытьграфиижет

затруднительнымп азвитиигепаторенальногос ндромавследствие

необховвенефрдименияконтрастститоксичвеществаного

(W.E. Saad et

al., 2007). Скринингметоддлядиагностикистенозавымпечёно

чнойартерии

по-прежнемуостается

УЗИ (J.H. Roberts et al., 2011).ПоданнымМ.В.Татаркиной

(2013),абдоминальное

УЗИ являетсяведущимметодомдиагностики

послесосудперационосложнеиместыхчувствительностьт,ыхий

специфичностьточность88,9%, 99

,6%и98,3%соответственнооднакообладает

низкойчувствдиагностикетельностьюстенозовартериальныханастомозов

связиихмалыдиаумпациентвозрастаетрамидетск,чтодиктуетго

необходимостьиспользовэтихслучаяхМ.СледуотметитьКТния

,что

введениепрактУЗИприменениемкуонт епаратовастныхпозволяет

повыточностьиитьпецифичностьисследования

(R.Q. Zheng et al., 2010; Q. Lu

et al., 2012).

Важноотметить,чтооптимальныйалгоритмиспользования

методвизуализациицинскойов

иприподозрнастенозпечёночнойнии

артериидонастоящеговременинеразработан,имеютсяразличмненияые

некоавтоэтапностиорпроведенияыхрядади гностическихпроцедур.

38

интентерапии,всивнойвязсотсутстлученагрузкивнеобходимостииемой

введенияконтрастноговещества(

Q. Lu et al., 2012).

Аневризмыпсевдоанепечёночнойартерииявляютсядостаточнозмы

редкимисосудистымиосложнениями

– ихчастотанепревышает1%,однакоих

развитиеассоциировановыспоклетальностиимиазателями,достигающими

50%Аневризмывнепечёночной. локализациипрактическиво ехлучаях

являютсяследствиемгрибковойинфекции,вн

утрипечёночныеаневризмы

большинствеслучаевимеютятрогенноепроивозникаютсхождениевследствие

биопсиипечениилипослевыполнентрадицангсиоустановкойяграфиинной

призвнутрибрюшногоакамииливжелудочно

-кишечнкровотеченияго

(гемобилия)Однако. врядеслучаевмогутприводитьксдавлениюпечёночных

протоиимитирковартинужелчныховатьсложнени

й (S. Leelaudomlipi et al.,

2003).Большинсавтп ровд,чтаневризмыёркиваетво,особенно

внепечёночнойлокал,редкодиагностируютсязациипр жизненно

(P.M. Porrett et

al., 2009; J.N. Itri et al., 2013).ПрипроведенииУЗИаневризмыопределяются

виде кистозмасс,одихнвизуализацияакоыхпривнепечёночнойлокализации

можетбытьзатрудненаиз

-заартефактоввозникающихвследствналичгаза яе

просветекишечника.Донастоящеговремениоснометодомнымыявления

аневризмпсевдопечёночнойаневризмрте

рииостается

МСКТ-ангилиография

классическаярентгенангиографиявская

(W.E. Saad et al., 2007; J.H. Roberts et al.,

2011; J.N. Itri et al., 2013). Поданным

H.J. Kim исоавт. (2005),

МСКТ-ангиография

превозмсхУЗИвовыявленжностидитаневрпс иизм

евдоаневризм

печёночнойартерииявляетсяметовыбдиагностикемраданного

осложнения.Впроспективномисследованиибылопоказано,что

МСКТпозволяет

выявитьаневризмы78%случаев,допплерография

– тольков13% (

W.E. Saad

et al., 2007).

Стенози

тромбоз ПВ такжеявляютсядостаточноредкимиосложнениями,

возникаясчастотой1

-2%Данныеосложнен. вбольшслучаевпротекаютиянстве

39

бессимпт,однакстенозболее80%воротноймновеныможетприводитьк

развитпортальнойгипертензииюасцита.Достаточ

норедконаблюдаетсяи

тромбоз/стенозпечёночныхвен.Развитиеданногоосложненб льшиянстве

случаевявля ротацииядсувиемелобъемапересаженногочение

допплеровского режима– основнойскрининметоддиагностикивенозныховый

осложнпослеРТФП,вкачественийуточняющегометодаиспользуют

МСКТ-

ангиографию (J.H. Roberts et al., 2011).Подан

ным H.J. Hwang исоавт. (2009),

допплерографявляетсяболеечувств,номениспятеецифичнымльным

методом,чем

МСКТ-ангиографияввыявленииобструкциисрединной

печёвеиночнойижнейыполойвены.Поданным

S.S. Less исоавт. (2007),и

МСКТ,идопплерогр

афиямогутбытьисподдиагностикиляьзованывенозных

осл,однакожненийобаэтихметодауступаютклассическойвенографии.

БИЛИАРНЫЕОСЛОЖНЕНИЯ

Донастоящеговремениосновнымидиагностическимиметодамивыявления

билиарныхосложнпослеТПостаютсяЭРХний

ПГичре

cкожнаячре

cпечёночная

холангиография

(ЧЧХГ)

–

инвазивныеисслед,ассоциированныеваниясо

значительнымколичествомосложнений

(S.F. Wangetal., 2011).Всвязиэт, м

возмсовржностиметодовлучевойменныхагностики,включаяМР

-ХГ,

являютсяпред

метомактивногоизучения

(S. Novellas et al., 2008).

Высокаяинформативность

МР-ХГ ввыявленииразличнпатологиий

билси,астемытакжернсопоставимостьйданных,полученныхпомощью

этогометодасданнымиЭРХПГЧЧХГ,внастоящеевремяубедительно

установбоколичествеьшоменыисследований(

R.E. Hintze et al., 1997; J.C.

Varghese et al., 1999; J.M. Scheiman et al.,

2001; A.C. Taylor et al., 2002; V.

Shanmugam et al., 2005; K. Hekimoglu et al., 2008). Мета-анализ67исследований

продемонстрировал,

чточувствительностьспецифичность

МР-ХГ ввыявлении

билиарнойобструкциисоставляют97%98%соответственно

(J. Romagnuolo et

40

al., 2003).Данныерезультатысталиоснованиемдляоценкидиагностической

значимости МР-ХГ упациентовпослеТП.

Всериин

ебольшихисследованийбылапоказанапринципиальная

возможностьиспользования

МР-ХГ ввыявбилиарныхосложнениипослений

ТП. даннымо

S. Aufort исоавт. (2008),

МР-ХГ позволяетадекваоцениватьно

желчныепротокив 80%случаев.Чувствительностьспецифи

чностьметодав

диагностикебилиарныхстенозовсоста85%81%соотила,аветственно

диагностикебилдилатациейарных

– 82%и81%соответственно(

S. Aufort et al.,

2008). М. T. Kitazono исоавт. (2007)устан,чтчувствительностьили

МР-ХГ

достигает100%

,аспецифичнсравненииьсоставоко93%Прилояет.данных

полученныхпри

МР-ХГ иЭРХПГгруппаавторовобнаружилистатистически

значимыекорреляциивопределдиампроксениитражелчныхмальных

прот,сооковдиаметношпродоноратнияоковеципиента,

длины

стриктурыстепенМ.( озаи

T. Kitazono et al., 2007)В.исследовании

L.H.

Katz исоавт. (2010)показаполученныхсравнениярезультатов

МР-ХГ сЧЧХГ

иЭРХПГупациентовпосле27 ТП.Былавыявлестатистическизначимая

корреляционнаясвязь(

=0,001)междуданнымиполученнымиспомощью

указанныхметодов,приэтомчу ствительность,специфичность

МР-ХГ составили

94,4%и89,9%соответственноотносительноданных,полученныхприпроведении

ЧЧХГиЭРХПГ

(L.H. Katz et al., 2010). Спомощью

МР-ХГ A. Pecchi исоавт.

(2008)смоглиопределиз53стр56,диагностированныхтьктурприЭРХПГ

ЧЧХГ,приэтомбылополученовсеголожноотрицательных2 3

ложноположирезульта. тельныха

Поданным

D.M. Beswick исоавт. (2012),

МР-ХГ

обладаетбольшей

информативностью,чем

УЗИ

ввыявбилиарныхстенозовениид латаций.

Чувствительность МР-ХГ иУЗИввыявлениистенозовсоста79%0%ила

соот,ввыяветствдилатацийениино

– 86%и67%соответственно,однакопри

использовабоихметодовданпоказательнувелиыйии

чилсядо 95%

относительЭРХПГ.Такимобраз,понениюавтом,коровмбинация

МР-ХГ и

УЗИможетбытьприемлальтЭРХПГемойрнативной,позволяявыявлять