Запись истории болезни

Первая консультация

Дата консультации (включая год)

Возраст в момент консультации (плюс дата рождения)

Социальный анамнез, профессия, работа, социальные обязанности

Записывается не только название работы, но и описание постуральных нагрузок; также записывается анамнез работы с момента окончания школы, если род деятельности менялся. «Домохозяйка» – это недостаточное описание работы женщины, а в дополнение необходимо также собрать анамнез работы и акушерский анамнез, включая возраст и здоровье детей.

Рекреационные занятия

Механические нагрузки – спорт, тренировки, йога, оздоровительные программы или компьютер.

Жалобы, история настоящего заболевания и мышечно-скелетный анамнез

Длительность, тип начала, влияние на каждодневные занятия, дополнительные симптомы и остальное, описанное в соответствующем разделе. Помните, что анамнез «грыжи диска» должен включать детали о том, кто и как его выставил.

Медицинский анамнез

Хорошо ли Вы питаетесь, спите?

Не набираете и не теряете в весе (кроме как из следования моде)?

Принимаете ли какие-нибудь лекарства от этого или любого другого заболевания?

Были ли в прошлом операции и не стоите ли на очереди в настоящий момент?

Есть ли трудности в удержании или выпускании мочи?

Ломали ли Вы кости, случались ли с Вами аварии или травмы дома, на работе? (Прим. Не забудьте записать все происшествия в прошлом, включая дату, место, время и любые последствия происшествия).

Важно: у женщины обязательно спросите и запишите ответ: Не беременны ли Вы и не страдаете ли каким-либо гинекологическим заболеванием?

Пиктограмма с использованием штампа или от руки

Диагноз

Проведенное лечение

Рекомендации пациенту

Дата/время следующей консультации

Ведение дневниковых записей

Дата консультации (включая год)

Динамика состояния с момента прошлой консультации

Изменения в качестве боли, её локализации или изменения функции

Имелась ли реакция на проведенное лечение (имеется в виду ощущение общей «побитости», преходящее увеличение зоны или интенсивности боли)

Принимаемые препараты на текущий момент

Записываются не только принимаемые препараты, но и изменения по сравнению с прошлой консультацией, а также по чьему назначению эти изменения были сделаны

Проводил ли лечение кто-то еще?

Это особенно касается случаев изменения в приеме препаратов или если кто-то еще провел лечение, дал совет

Жалобы на текущий момент

Текущая симптоматика

Зарисовать на пиктограмме остеопатические находки, результаты неврологического исследования и т.д.

Текущее/новое заключение

Проведенное лечение

Рекомендации пациенту

Рекомендации для выполнения в период до следующей консультации или на будущее, если следующий сеанс не назначен

Дата/время следующей консультации, то есть на такое-то число или через такое-то количество дней/недель/месяцев, либо «позвонить тогда-то и сообщить о состоянии», либо «позвонить такого-то числа и отменить сеанс, если все идет в норме».

Пиктограмма пациента в норме

З аметьте, что картина «снята сзади», с указанием здесь правой и левой сторон (Пр) и (Лев). В дальнейшем указание сторон будет опускаться по умолчанию.

Натяжение связок добавьте текстом:

(Симптом Барбора) СВЯЗКИ: Лев ++, Прав +/-

Неврологические симптомы запишите только отклонения

При условии, что стандартное обс- Например,

ледование проводится каждый раз Слабость Л. большого пальца ноги

ПАЦИЕНТ ЛЕЖИТ НА ЖИВОТЕ (лицом вниз)

Пассивное сгибание голени запишите

(боль в спине) сгибание голени +/- (лев. или прав)

Пассивное сгибание голени с раз- запишите

гибанием бедра (боль в бедре) сгибание голени + (лев. или прав.)

Неврологические симптомы

Любое отклонение от нормы зафикси- Например,

руйте, как указано выше слабость Л. ягодицы

НЕ забудьте СТОЯНИЕ НА ЦЫПОЧКАХ

Что насчет рефлексов и вибро/проприоцепции?

(для наших целей нет надобности, но впечатляет посторонних)

Если нет неврологических или связочных симптомов

(мы знаем, что проверяли, но другие могут думать по другому!)

добавьте

Нет Н и С симптомов

(т.е., это позитивное утверждение, что их проверяли)

Активные движения в плечевом суставе

Запишите только патологию т.е., болезненная арка справа

или болезненное/безболезненное

ограничение

Пассивные движения в плечевом суставе

Запишите только ограничение т.е., (без-) болезненное ограничение

? с капсулярным паттерном ?

Движения руки против сопротивления

слабость при выполнении

(то есть неврологические симптомы)

запишите только отклонения т.е., слабость Л. большого пальца

боль при выполнении

зафиксируйте движения против сопротивления,

которые провоцируют боль т.е., Пр. нар.ротация болезненна

?локоть теннисиста?,

? локоть игрока в гольф?,

? дистальный конец бицепса?

Запись результатов обследования с использованием штампа ЛКОМ (1999)

Цель

С целью разработки стандартного метода записи результатов остеопатического обследования спины и шеи пациента был разработан штамп с трафаретом. Его следует использовать как часть стандартного остеопатического обследования, применяемого в ЛКОМ.

Преимущества штампа в том, что если курация пациента в дальнейшем переходит в руки другого остеопата, то не возникает проблем в прочтении записей истории и оба могут оценить динамику пациента от одного сеанса к другому.

Если проводится стандартное обследование, то фиксируются лишь отклонения от нормы, а также наличие или отсутствие неврологических или других симптомов.

Штамп-трафарет