6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1
.pdfтриггерной точки в месте прикрепления мыши к костным образованиям обу словливает снижение болевой чувстви тельности или резко выраженной раз дражимости вследствие энтезопатии. Ответить на вопрос, почему больные с миофасциальными триггерными точка ми по-разному реагируют на воздейст вие холода или тепла, можно будет толь ко после проведения экспериментально го исследования.
Иоиофорез н фонофорез. Ионофорез (электрофорез лекарственный) — это ис пользование электрических потенциалов низкого напряжения постоянного тока для перемещения ионов через мембраны клеток. В случае лечения миофасциаль ных триггерных точек ионы под влияни ем постоянного электрического тока проникают через поверхностные слои кожи (эпидермис и дерму) в глубину подлежащих тканей. Степень проникно вения зависит от барьерных свойств тка ней, в которые должны проникать ио ны. Максимальная глубина проникнове ния, вероятно, не больше 1 см. При этом следует учитывать, что постоянный электрический ток обладает прижигаю щим эффектом на ткани и способен привести к их склерозированию [140]. Ионофорез используют, чтобы воздейст вовать на определенные ткани лекарст венным средством, включая гидрокор тизон и салицилаты. Использование технологии рекомбинантной ДНК по зволяет надеяться на появление в ско ром будущем протеина и пептидных препаратов, пригодных для такой тера пии 1153].
Для изучения эффективности и пре имуществ такого рода медикаментозно го воздействия на миофасциальные триггерные точки в местах прикрепле ния мышц потребуются адекватно кон тролируемые эксперименты. Как прави ло, инъецирование препаратов непо средственно в место локализации ТТ обеспечивает лучший контроль дози ровки препарата; кроме того, воздейст вию лекарственного средства подверга ется ограниченный объем ткани. Одна ко обкалывание — это инвазивный ме тод.
Фонофорез использует лечебный эф фект ультразвука, чтобы доставлять ве щество через кожу. Обычно этот метод
Глава 3 / Все о мышцах 183
применяется в сочетании с гидрокорти зоном, лидокаином или ацетилсалици ловой кислотой (аспирин) при мышеч но-скелетных нарушениях [140]. Кон тролируемое исследование [26] проде монстрировало значительное проникно вение дексаметазона и гидрокортизона ацетата в подкожные ткани, но не в слои тканей, расположенных под мыш цами. Большое значение для успешного применения фонофореза имеет деталь ное знание техники [87].
Несмотря на то что еще нет извест ных научных работ относительно эф фективности обоих методов консерва тивного лечения миофасциальных триг герных точек, некоторые врачи сами убедились в целесообразности использо вания этих методов для введения сте роидов внутрь области, где находятся ТТ. Поскольку инъекции стероидов внутрь центральных миофасциальных триггерных точек редко были более эф фективными, чем обкалывание без ис пользования стероидных препаратов, нет основания полагать, что введение стероидных препаратов с применением физиотерапевтических процедур будет иметь какое-либо преимущество в каче стве особого вида консервативной тера пии. Однако введение стероидов внутрь миофасциальных триггерных точек, рас положенных в местах прикреплений мышц,—это совсем другая история, а преимущества, наблюдаемые врачами, могли быть результатом стероидной те рапии именно триггерных точек, нахо дящихся в местах прикрепления мышц. Необходимо всесторонне обсудить и возможные побочные эффекты стероид ной терапии.
Так как болезненные активные мио фасциальные триггерные точки, распо ложенные в местах прикрепления мышц к костным образованиям, ограничивают эффективность способов растягивания, может оказаться полезным неинвазив ный метод заметного снижения их раз дражимости. Преимущества и недостат ки доставки стероидов через покровные ткани с применением физиотерапевти ческих методов по сравнению с обкалы ванием миофасциальных триггерных то чек еще нуждаются в дальнейшем изуче нии с точки зрения рентабельности и эффективности.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
184 Часть 1 / Введение
Микроампераж. Несмотря на то что идея использования электрического то ка минимальной силы как средства ле чения болезненных миофасциальных триггерных точек с большим энтузиаз мом поддерживается изготовителями со ответствующей аппаратуры, еще не бы ло проведено контролируемых научных исследований экспериментального ха рактера, которые могли бы оценить эф фективность и рациональность этого метода при лечении больных, страдаю щих миофасциальными триггерными точками. Большой набор лечебных про цедур, в основе которых лежит воздей ствие на поверхность кожи с целью из бавления пациента от боли, вызываемой из подлежащих миофасциальных триг герных точек, нуждается в критическом исследовании, способном установить, существует ли какой-либо невыяснен ный механизм выполнения процедуры или есть другие факторы, ответственные за любой наблюдаемый благоприятный клинический результат [150].
Физиотерапевтические способы воздействия
Лечебный ультразвук. Лечебный ульт развук используется многими терапевта ми как эффективное средство инактива ции миофасциальных триггерных точек. К сожалению, контролируемых исследо ваний, направленных на уточнение эф фективности воздействия этого метода на миофасциальные триггерные точки, результаты которых были бы опублико ваны в научной печати, нет. Ультразвук передает вибрационную энергию на мо лекулярном уровне, около 50 % этой энергии проникает в мягкие ткани на глубину около 5 см. Ультразвуковая вибрация не только генерирует тепло внутри мягкотканых образований, но может оказывать дополнительное, но менее изученное химическое воздейст вие в результате интенсивного молеку лярного возбуждения, играющего опре деленную роль при использовании ульт развука, направленного на миофасци альные триггерные точки. Клиническое использование ультразвука убедительно доказано Santiesteban 1140].
Один из способов, нашедших клини ческое применение, начинается с под ведения к тканям электрического тока
мощностью 0,5 Вт/см2 и использует способ медленной задержки благодаря круговым движениям, с помощью кото рых завершается полный цикл в тече ние 1—2 с (1931. Этого кругового дви жения достаточно, чтобы обеспечить небольшое перекрытие над местом, где в центре этого круга располагается миофасциальная триггерная точка. При другом способе, основанном на таком же движении аппликатором, силу тока сначала повышают до уровня преодоле ния порога болевой чувствительности (около 1,5 Вт/см2), а затем снижают до половины этого напряжения. В течение следующих 2—3 мин напряжение по степенно увеличивают (при этом паци ента необходимо часто спрашивать, что он ощущает) до тех пор, пока оно не достигнет первоначального уровня по рога болевой чувствительности. Как правило, пациент не чувствует больше боли на этом уровне стимуляции, а миофасциальная триггерная точка ста новится менее напряженной и раздра жимой (128].
Medico-sonolator сочетает ультразвук с электростимуляцией достаточной ин тенсивности так, что увеличенный элек троток, проходящий через точку сни женного сопротивления кожи (что час то, но недостаточно наблюдается над миофасциальной триггерной точкой), генерирует ощущение покалывания иг лой. Этот способ может оказаться по лезным при выявлении предполагаемого месторасположения миофасциальной триггерной точки для тех врачей, кто еще не смог овладеть искусством паль пации. Такая комбинированная терапия оказывает определенный лечебный эф фект [20, 129].
Механизм, благодаря которому ульт развук мог бы эффективно устранять миофасциальные триггерные точки, еще не известен. Без сомнения, ультразвук вызывает нагревание тканей, что может усиливать местный энергетический кри зис путем увеличения скорости метабо лизма в месторасположении миофасци альной триггерной точки и поэтому мо жет оказывать стрессовое воздействие на ткани, где располагаются ключевые миофасциальные триггерные точки. Ра зогрев тканей может оказывать более сильное специфическое воздействие,
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
ингибировать высвобождение ацетилхо лина и уменьшать нарушение функции концевой пластинки. Определенную роль в этих процессах может играть ме ханизм активации тканей на молекуляр ном уровне благодаря использованию ультразвука.
Хорошо спланированные и контроли руемые экспериментальные исследова ния по воздействию ультразвука на чет ко выявленные активные миофасциаль ные триггерные точки необходимы, что бы заполнить брешь в наших познаниях о миофасциальной болевой триггерной патологии.
Гальваническая стимуляция низкого напряжения. Волнообразные характери стики электростимуляции такого рода представляют собой относительно выра женные высокочастотные, короткие по тенциалы с напряжением ISO Вт, с очень быстрой скоростью подъема, но без острых пиковых характеристик на пряжения. Такая форма электростиму ляции избирательно более эффективно действует на двигательные нервы боль шего диаметра, чем на чувствительные нервы меньшего диаметра, что делает электростимуляцию лучше переносимой больными, чем поперечные потенциа лы, как средство электростимуляции двигательных нервов [140]. Описание параметров различных типов электро стимуляции представлено Kahn [86].
Использование высокого напряжения (и высокой частоты) при гальваниче ской стимуляции обычно находит свое место в практике некоторых физиотера певтов в качестве первичного способа действия при лечении миофасциальных триггерных точек. Ее применяют иногда как предварительный вид лечения, а ча ще — как способ воздействия после рас тягивания и/или обкалывания [134]. Клинический опыт предполагает, что эффективный способ заключается толь ко в том, чтобы увеличивать интенсив ность циклического (но не продолжи тельного) применения электростимуля ции до точки нежных мышечных сокра щений.
Rachlin [134] рекомендует использо вать электростимуляцию после обкалы вания миофасциальной триггерной точ ки или ее «сухого» прокалывания. Он описывает переменный электроток (си
Глава 3 / Все о мышцах 18$
нусоидальный, большеволновой или остроконечный) в течение 15 мин. В случае спазма мышцы он рекомендует сначала применить переменный ток с 10-минутным судорожным сокращени ем, чтобы определенным образом уто мить мышцу и добиться полной релак сации после стимуляции. Если больной не переносит электростимуляцию (из-за ощущения дискомфорта), автор предла гает использовать в качестве заменителя влажное тепло.
Мышечный спазм можно снять путем использования высокочастотной гальва нической стимуляции [140], когда мыш ца будет полностью истощена [112].
Использования перемежающейся или циклической стимуляции достаточно для вызывания нежного сокращения мышцы. При этом последующая релак сация может непроизвольно способство вать сокращению и расслаблению мыш цы, которое является очень эффектив ным при выполнении самим больным. Электростимуляция позволяет больному ощущать сокращение соответствующей мышцы, помогая понять, как должна сокращаться мышца во время проведе ния лечения миофасциальных триггер ных точек в домашних условиях.
Избавление от боли
Чрескожная электростимуляция нер вов. Чрескожная электростимуляция нер вов является хорошо разработанным, практически единственным способом временного или продолжительного из бавления от боли. Несмотря на то что она не представляет собой метод лечеб ного физиотерапевтического воздейст вия с целью устранения миофасциаль ной триггерной болезненности, все же ее следует рассматривать как вспомогатель ный способ. Электрические стимулы представляют собой относительно низ кочастотные поперечные электрические волны разной полярности, продолжи тельности и частоты. Такой электриче ский потенциал не подходит для стиму ляции мышцы, потому что он скорее стимулирует маленькие чувствительные нервы, чем большие двигательные; кро ме того, этот метод относительно более болезненный, чем гальваническая сти муляция высокого напряжения. Santiesteban пересмотрел [140] лечебные пара
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
186 Часть 1 / Введение
метры и клиническое использование та кого рода электростимуляции при лече нии миофасциальных триггерных точек.
Неспецифическое избавление от мио фасциальной боли благодаря данному способу лечения, помимо улучшения качественной стороны жизни, способст вует увеличению подвижности и опреде ленной степени мышечного растягива ния, которые не могут быть достигнуты другими способами.
Электростимулирующее воздействие иногда оказывают на область вдоль по звоночника, на место проекции аку пунктурных точек, на зону отраженной боли или на зону расположения миофас циальных триггерных точек, из которых исходит миофасциальная боль. В общем, электроды устанавливают сугубо эмпи рически, в зависимости от того, где воз можно достижение максимального из бавления от дискомфорта и отраженной боли. Результат электростимуляции над центральными миофасциальными триг герными точками будет отличаться от такового при электростимуляции, на пример, триггерных точек, расположен ных в местах прикреплений мышц. Этот вопрос заслуживает систематического изучения.
Лекарственная терапия. При лечении пациентов, страдающих миофасциаль ными синдромами, с применением ле карственных средств необходимо при нимать во внимание такие вопросы, как уменьшение боли, расслабление мышц, влияние на сон, а также возможные по бочные эффекты.
Уменьшение боли. Нет еще таких не наркотических препаратов, которые бы специфически воздействовали на боль, порождаемую центральными миофасци альными триггерными точками. Новое понимание патофизиологии миофасци альных триггерных точек позволяет най ти лекарственные средства, которые могли бы специфично инактивировать механизмы действия миофасциальной триггерной точки. Специфическая эф фективность лекарственных средств при лечении миофасциальных триггерных точек, находящихся в местах прикрепле ния мышц, также еще не изучена. По скольку энтезопатия, обусловливающая боль и болезненность при надавливании в этом месте, представляет собой реак
цию на сдавливание уплотненным пуч ком мышечных волокон структур в об ласти мышечного прикрепления, то вполне вероятно, что некоторые проти вовоспалительные лекарственные сред ства, включая стероиды, могут обеспе чивать эффективное обезболивание при местном применении в эффективной дозе.
Нестероидные противовоспалитель ные лекарства, назначаемые внутрь, обеспечивают незначительное уменьше ние боли, исходящей из центральных миофасциальных триггерных точек. Од нако они могут быть весьма полезными для облегчения боли после обкалывания миофасциальной триггерной точки (ко торая может достигать пика спустя 1— 2 дня после обкалывания), особенно то гда, когда применяли «сухое» прокалы вание миофасциальной триггерной точ ки без местного обезболивания. Это свидетельствует о том, что повреждение ткани при прокалывании миофасциаль ной триггерной точки порождает воспа лительную реакцию, которая фундамен тально отличается от патофизиологии самой миофасциальной триггерной точки.
Когда нестероидные противовоспали тельные средства в высокой концентра ции вводили в зону, где располагалась миофасциальная триггерная точка, их способность ингибировать биосинтез простагландинов в значительной степе ни обусловливала ослабление боли, ис ходящей из миофасциальных триггер ных точек [49|. Простагландины пред ставляют собой один из наиболее важ ных агентов, вовлеченных в сенсибили зацию рефлекторных болевых рецепто ров в миофасциальной триггерной точ ке. Однако ожидать от подобных лекар ственных средств какого-либо воздейст вия на первичное нарушение концевой пластинки не приходится.
Успешное лечение по поводу хрониче ского миофасциального болевого син дрома освобождает пациента от боли, и необходимость в назначении обезболи вающих препаратов отпадает. Однако в начале лечения, до того как больной по чувствует продолжительное освобожде ние от боли, без применения медика ментов не обойтись. Чтобы помочь па циенту избавиться от привычки бескон
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
трольно принимать лекарственные пре параты, нужно составить схему приме нения препаратов в зависимости от вре мени, а не от интенсивности боли. В та ком случае может оказаться полезным особый лекарственный коктейль [47].
В главе 5, разделе Г данного «Руково дства» представлен общий подход к ле чению хронической головной боли, бо ли в области лица, шеи или плечевого пояса, обусловленной миофасциальны ми триггерными точками. Его можно адаптировать и к другим мышцам тела человека.
Успех лечения мышечно-скелетной боли во многом зависит от постановки точного диагноза. Исходит ли боль из мышц, суставов или она неврологиче ского происхождения? В настоящее вре мя многие практикующие врачи недо статочно квалифицированы в постанов ке правильного диагноза и мануального воздействия на наиболее часто встре чающиеся мышечные или суставные ис точники возникновения боли. Как пра вило, их первая реакция при встрече с такими «загадочными» жалобами на мы шечно-скелетную боль заключается в следующем: (1) отложить постановку диагноза в надежде на то, что «все само пройдет»; (2) выписать какое-нибудь ле карство; (3) направить пациента на хи рургическое лечение; (4) объяснить жа лобу как психогенную или поведенче скую. Больные заслуживают лучшего обращения.
Миорелаксанты. Целесообразность использования миорелаксантов основы вается в значительной степени на оши бочной точке зрения о том, что мышеч ная боль приводит к спазму мышцы, ко торый вызывает еще большую боль. Так как эта концепция «боль — спазм — боль» не нашла подтверждения в экспе риментальном исследовании [121] (см. гл. 2, раэд. В), мы не видим оснований для применения миорелаксантов при лечении миофасциальной боли, вызы ваемой миофасциальными триггерными точками.
Нередко встречающееся повышенное мышечное напряжение, описываемое как «спазм», относящийся к мышечноскелетной боли, в действительности вы зывается уплотненными мышечными пучками с расположенными в них мио
Глава 3 / Все о мышцах 187
фасциальными триггерными точками. Миорелаксанты не оказывают воздейст вия непосредственно на мышечные во локна, которые вследствие нарушения функционального состояния концевых пластинок находятся в состоянии стой кого сокращения (контрактура). С дру гой стороны, действительный спазм мышц (определяемый как ЭМГ-актив- ность двигательной единицы) может быть рефлекторно индуцирован мио фасциальными триггерными точками или исходить из других источников, на пример быть следствием нарушения функции суставов или разрыва поверх ностных волокон межпозвоночных дис ков (см. гл. 41, разд. Б). Такой спазм может реагировать на действие миоре лаксантов, но также крайне важно вы явить и устранить источники его воз никновения.
Сон. Многие больные с персистируюшей миофасциальной болью, обуслов ленной миофасциальными триггерны ми точками, страдают нарушениями сна, что и регистрируется при выполне нии мониторинга в специальной лабо ратории по изучению сна [4]. У многих пациентов причиной нарушений сна служит отраженная боль. Отмечено, что как у пациентов, страдающих от боли, так и у здоровых лиц нарушения сна обусловливают усугубление боли на сле дующий день после бессонной ночи [125]. Этот вопрос достаточно подробно освещен Molodofsky [124].
В лечении пациентов с миофасциаль ной болью, нарушающей сон, прежде всего необходимо инактивировать имен но те миофасциальные триггерные точ ки, которые главным образом ответст венны за бессонницу. Больному следует объяснить, в каком положении в посте ли во время сна миофасциальная боль будет минимальной, а также рекомендо вать в случае необходимости принять снотворные средства.
Для нормализации сна можно приме нять антигистаминные препараты, к ко торым не развивается привыкания. Дименгидринат и димедрол обладают об щим антигистаминным эффектом и оказывают снотворное действие у боль шинства людей. Дименгидринат выпус кается в таблетках по 50 мг, свободно продается без рецепта врача и оказывает
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
188 Часть 1 / Введение
более сильное действие, чем димедрол в капсулах по 25 мг. Димедрол выпускает ся также в капсулах по 50 мг. Если пе ред сном больной принял димедрол в дозе 25 мг, то в течение ночи при необ ходимости можно принять еше 25 мг без чрезмерного утреннего «похмелья». В об щем, снотворные средства рекомендует ся принимать не позднее чем за 30 мин до отхода ко сну.
Дипразин обладает большей продол жительностью действия, чем дименгидринат, и может быть показан некоторым больным, которые легко засыпают, но плохо спят. Этот антигистаминный пре парат также обладает потенциальным седативным эффектом, что крайне же лательно для больных, склонных к не оправданной тревоге или беспокойству. Достаточно принимать препарат по од ной таблетке (12,5 мг) перед сном.
Естественный и усиливающий сон гормон мелатонин сегодня доступен для приобретения без рецепта. Смущает тот факт, что препарат выпускается в таб летках, содержащих очень разное коли чество вещества (от нескольких сотен микрограммов до миллиграмма и более). При этом никакого руководства или ин струкции по использованию к препарату не прилагается. Мелатонин считают спе цифически полезным средством восста новления нормального цикла сна. В до зе 200—500 мкг (принятой за 30 мин до отхода ко сну) препарат способствует быстрому засыпанию и предотвращает раннее просыпание. Кроме того, прием мелатонина не сопровождается эффек том «похмелья» на следующее утро, по скольку влияние препарата эффективно подавляется продолжительным воздей ствием яркого света в помещении. Мы рекомендуем применять мелатонин в минимальной дозе, вызывающей желае мый эффект, а также не советуем при нимать его постоянно, поскольку об от даленных эффектах регулярного приема препарата в больших дозах (1 мг и боль ше) еще не сообщалось.
Лекарственные препараты, причиняю-
щие вред. Маленькие или умеренные до зы кофеина могут помочь снизить отри цательное влияние миофасциальных триггерных точек за счет вызываемого им расширения сосудов. Однако чрез мерное увлечение кофе или кола-напит
ками, содержащими кофеин (более 2— 3 чашек или бутылок в течение дня) мо жет усугубить состояние активных мио фасциальных триггерных точек. В одной чашечке кофе содержится 50—150 мг кофеина. Как правило, кофе, сваренный
в«капельной» кофеварке, содержит больше кофеина, чем кофе, сваренный в кофейнике с ситечком, но в последнем, однако, кофеина больше, чем в раство римом кофе [34]. Большинство консер вированных безалкогольных напитков содержит 30—50 мг кофеина. Вместе с тем в настоящее время получили широ кое распространение безалкогольные напитки, не содержащие кофеина. Мно гие комбинированные обезболивающие препараты содержат кофеин и могут вносить значительный вклад в общую «кофеиновую нагрузку» пациента, кото рый узнает об этом лишь после проведе ния соответствующего анализа.
Регулярное злоупотребление алкого лем косвенным образом может оказать отрицательное воздействие на миофас циальные триггерные точки, поскольку
улиц, злоупотребляющих алкоголем, снижается содержание фолатов в сыво ротке крови и тканях организма, и про цесс этот еще более усугубляется вслед ствие погрешностей в диете, свойствен ных алкоголикам (у них снижается вса сывание фолиевой кислоты, в то время как суточная потребность в ней увели чивается).
Табакокурение обусловливает замет ное увеличение потребности в витамине С, который с большим трудом накапли вается в организме человека. Хрупкость кровеносных сосудов и капилляров на почве снижения количества витамина С
взначительной степени усиливает склонность к кровотечениям и кровоиз лияниям в ткани там, где проводили об калывание миофасциальных триггер ных точек. Обкалывание триггерных то чек у лиц, злоупотребляющих курением, обязательно необходимо отсрочить до тех пор, пока не будут достигнуты адек ватные уровни содержания витамина С
втканях (см. гл. 4 «Витамины»). Клини ческий опыт свидетельствует о том, что табакокурение непосредственно утяже ляет клинические проявления миофас циальных триггерных точек.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Предостережения
Чрезмерная подвижность. Лечение миофасциальных триггерных точек с по мощью растягивания мышц, при кото ром достигается полное их удлинение, противопоказано, если оно выполняется перпендикулярно суставам, в которых отмечается чрезмерная подвижность. При наличии миофасциальных триггер ных точек, расположенных в мышцах, перекрещивающих гипермобильные сус тавы, эти ТТ следует инактивировать, используя способы, непосредственно направленные именно на центральные триггерные точки, без растягивания мышцы в целом. Такие альтернативные терапевтические способы лечения мио фасциальных триггерных точек включа ют избавление от них путем надавлива ния на ту или иную триггерную точку, глубокий «струнный» массаж, способ «удержания и расслабления» с умерен ным (не грубым) сокращением пора женной мышцы, непрямые способы, об калывание миофасциальной триггерной точки, гальваническую стимуляцию вы сокого напряжения и ультразвук. Для удлинения таких мышц может потребо ваться выполнение стабилизирующих физических упражнений.
Более подробно синдром чрезмерной подвижности описан в томе 2, главе 2, разделе 7 настоящего «Руководства».
Активация сокращения (реактивные судороги). Когда резко напряженная мышца (например, правая средняя лест ничная мышца) внезапно расслабляется, активация сокращения (реактивная су дорога) может возникать в ее антагони сте (т. е. в левой мышце, поднимающей лопатку). Когда резко напряженная мышца (правая средняя лестничная мышца) удлиняется сверх свойственного ей лимита подвижности в процессе инактивирования ее миофасциальной триггерной точки, антагонист (левая мышца, поднимающая лопатку) одно временно укорачивается в большей сте пени, чем ее обычная минимальная дли на. Если в этом антагонисте находились латентные (или умеренно активные) миофасциальные триггерные точки, то в результате столь необычного укороче ния мышцы они могут внезапно и силь но активироваться. Больной в это время
Глава 3 / Все о мышцах 189
может почувствовать очень сильную, похожую на судорогу отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггер ных точек, расположенных в этой мыш це, которая является антагонистом ра нее напряженной мышцы. Эта реакция может возникать немедленно. Она мо жет развиваться в течение 30 мин или вскоре после лечения. Отсроченная ре акция может быть вызвана самим боль ным, который воспользовался увеличе нием подвижности леченой (растяну той) мышцы и стал совершать более ак тивные движения, заставив тем самым мышцу-антагонист (не подвергнувшую ся лечению) занимать положение укоро чения.
Частично активации сокращения можно избежать систематическим лече нием мышц агонистической и антагони стической групп, последовательно, от дельными циклами. Реакция чаще про исходит в мышцах-сгибателях, подоб ных двуглавой мышце плеча, сгибателям пальцев и голени, чем в соответствую щих им группах разгибателей указанных суставов. Лечение посредством удлине ния грудино-ключично-сосцевидной мышцы и квадратной мышцы спины на одноименной стороне, вполне вероятно, может обусловить активирование ла тентных миофасциальных триггерных точек в соответствующих контралате ральных мышечных группах. Лечение подлопаточной мышцы может привести к активации миофасциальных триггер ных точек в надосгной и подостной мышцах. Иногда растягивание мускула туры брюшной стенки вызывает судоро гу околопозвоночных мышц.
В каких случаях можно ожидать не удачи? Когда у больного не наступает продолжительного улучшения после применения охлаждения и растягивания сократившихся тканей и мышц (при ус ловии, что диагноз миофасциальных триггерных точек является правильным и что мышца, вызывающая нарушение, была одной из мышц, подвергнувшихся лечению), необходимо рассмотреть сле дующие положения.
Длительно существующие вредные факторы. Если активные миофасциаль ные триггерные точки не были инакти вированы после правильного примене ния охлаждения и последующего растя
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
190 Часть 1 / Введение
гивания мышц, следует предположить наличие одного или более длительно су ществующих вредных факторов, являю щихся причиной длительного существо вания миофасциальных ТТ.
Неадекватная обработка миофасци альной болезненной зоны. Если струей хладагента (аэрозоль) обрабатывают только референтную зону, на боль в ко торой жалуется пациент, вполне вероят но, что кожа над миофасциальной триг герной точкой, порождающей боль, не подверглась воздействию охлаждающе го вещества. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в разных мышцах, отражают боль в одну и ту же область, то охлаждение и растяги вание лишь некоторых (но не всех) этих мышц обеспечит только частичное осво бождение от боли.
Состояние напряжения больного. Что бы выполнить пассивное растягивание сократившихся тканей и мышц, больной обязательно должен находиться в со стоянии полного расслабления, добива ясь расслабления и тех мышц, которые будут подвергнуты лечению. Нередко напряжение в постуральных мышцах бывает очень мощным, а больной дол жен находиться в состоянии комфорт ного полного расслабления; лишь тогда он сможет добиться расслабления тех мышц, которые будут подвергаться ле чению.
Неудовлетворительная техника охла ждения. Распыление хладагента из бал лончика становится менее эффектив ным, если струя проходит над зоной бо лезненности либо очень быстро, либо баллончик находится слишком близко к поверхности кожи. С другой стороны, ни в коем случае нельзя проводить охла ждение очень часто или слишком мед ленно, поскольку в подобном случае мо гут переохладиться подлежащие мышцы. Струю хладагента нужно направлять по ходу мышечных волокон, находящихся в состоянии максимального напряжения, соответственно дерматому, что и обу словливает их охлаждение.
Неполные, незавершенные охлаждение и растягивание. Дополнительные циклы охлаждения и растягивания мышц с по вторным разогревом после каждого цик ла необходимо проводить до тех пор, пока после каждого цикла объем под
вижности увеличивается или пока не бу дет достигнут полный объем.
Неадекватный способ растягивания.
Миофасциальные триггерные точки бу дут персистировать, если пассивное рас тягивание мышцы осуществляется мощ ными и резкими движениями. Сильное растягивание перед охлаждением может вызвать болезненный спазм мышцы и затруднить релаксацию.
Неполное растягивание. Остаточная напряженность существует тогда, когда мышцу растягивают меньше, чем на весь ее объем подвижности. Часто соседние мышцы также нуждаются в освобожде нии, без которого невозможно достиже ние полного объема подвижности обра батываемой мышцы. Если растягивание ограничивается структурными препятст виями, например старым переломом, остеоартритом или идиопатическим сколиозом [164], может понадобиться техника мануального рилиза.
Неудовлетворительное последующее лечение. Мышечная болезненность бу дет намного сильнее, если кожу сразу после охлаждения не разогрели. Реци див заболевания более вероятен, если больному не удастся посредством ак тивных движений добиться максималь ного увеличения объема подвижности мышцы.
Хроническое состояние. Боль возоб новляется тогда, когда не устранены усугубляющие или длительно сущест вующие вредные факторы, обусловли вающие реактивацию миофасциальных триггерных точек. Однако один времен ной фактор не является превентивным средством, используемым в качестве специфического метода терапии мио фасциальных болезненных синдромов.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Разработано три различных подхода к инактивации активных фокусов цен тральной миофасциальной триггерной точки с помощью иглы. Как правило, мы выполняем обкалывание ее местны ми обезболивающими препаратами без добавления стероидов и адреналина. Простое прокалывание иглой без введе ния каких-либо обезболивающих препа
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 3 / Все о мышцах 191
ратов также эффективно, но после обка лывания остается выраженная болезнен ность в месте, куда вводили иглу. Огра ничиться обкалыванием ботулиническим токсином А можно только при особых обстоятельствах. Эффективность лечения, будь то обкалывание (инъек ция) с введением местных обезболиваю щих препаратов или «сухое» прокалыва ние, зависит от механического повреж дения и инактивации активных фокусов
надеясь при этом попасть и в триггер ную точку. Когда же миотоксичные ве щества вынужденно используются для обкалывания миофасциальных триггер ных точек, то желательно вводить их в
малых количествах и непосредственно в
то место, где расположены сокращен ные узлы. Введение минимального ко личества этих препаратов в то место, где
инъекционная игла вызывала бы локальную судорожную реакцию в миофасциальной
вместонахождении миофасциальной триггерной точке, оказывает меньшее
триггерной точки. Инактивация триг герных точек обкалыванием ботулиническим токсином А определяется его особым фармакологическим воздействи ем на концевые двигательные пла стинки.
Важно четко уяснить, что подразуме вается под одним обкалыванием. Число обкалываний определяется числом триг герных точек, которые необходимо об работать, а не дозой и числом введений раствора препарата в зону одной ТТ. В зоне расположения одной миофасци альной триггерной точки может нахо диться множество активных локусов, которые необходимо инактивировать, причем все они должны быть инактиви рованы (обкалыванием или прокалыва нием) через единственный прокол кожи концом иглы. При использовании немиотоксичного местного обезболиваю щего средства (именно такие средства мы и рекомендуем) или выполнении су хого прокалывания триггерной точки, как правило, требуется многократное перемещение инъекционной иглы внут ри каждой миофасциальной ТТ. Если применяют местное обезболивающее средство, его следует вводить в мини мальных количествах (менее 1 мл) в ка ждую точку внутри ТТ. При этом следу ет руководствоваться появлением ло кальной судорожной реакции из всех активных локусов, которые находятся в данной обкалываемой миофасциальной триггерной точке. Это гарантирует ус пех лечения.
Некоторые клиницисты предпочита ют вводить большие количества опас ных миотоксичных веществ, подобных ботулиническому токсину А, или кон центрированных местных анестетиков длительного действия в непосредствен ной близости оси зоны болезненности,
повреждающее воздействие на всю мышцу и является более эффективным, чем введение большого количества пре парата. Выявление спонтанной электри ческой активности активного локуса при помощи ЭМГ-мониторинга пред ставляет собой чрезвычайно информа тивный маркер для определения места обкалывания миофасциальной триггер ной точки.
Когда врач делает сообщение о про ведении обкалывания триггерной точки, он обязан точно определить ту мышцу, которая была обколота, и указать, цен тральная ТТ или ТТ в месте прикрепле ния мышцы была обколота.
Почему нужно обкалывать?
Решение о том, мануальным спосо бом (см. разд. 12 данной главы) или об калыванием будут устранять миофасци альные триггерные точки, зависит от квалификации врача. Идеально, если бы оба указанных выше способа могли использоваться в одинаковом объеме и соответственно четко определенным показаниям. Мануальные методы явля ются неинвазивными; кроме того, па циент может обучиться их выполнению в домашних условиях. Эти методы мо гут использоваться, чтобы освободиться от многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в одной мышце, или от группы миофасциальных триг герных точек в нескольких мышцах, которые обеспечивают одну и ту же функцию. Вместе с тем мануальные способы лечения необходимо комбини ровать с другими методами лечения, а результат не может быть полностью очевидным в течение 1—2 дней, как это бывает при обкалывании миофасциаль ных триггерных точек, хотя для овладе ния как искусством мануального воз
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
192 Часть 1 / Введение
действия, так и выполнения обкалыва ния необходимо затратить много време ни и сил.
Мануальные методы лечения показа ны тогда, когда миофасциальные триг герные точки возникают остро; когда цель врача состоит в том, чтобы обучить больного эффективным способам избав ления от боли и нарушения функции скелетно-мышечной системы; когда па циент боится уколов; когда центральные миофасциальные триггерные точки внутри мышечного брюшка не доступны для обкалывания (поясничная и под вздошная мышцы).
Одно правильно выполненное обка лывание миофасциальной триггерной точки может немедленно полностью инактивировать ее, что крайне жела тельно как для врача, так и для пациен та. Обнаружение и последующее обка лывание ключевых миофасциальных триггерных точек могут привести к за мечательным клиническим результатам. Успех лечения зависит от четко постав-, ленной клинической цели, а также от точности определения местоположения миофасциальных триггерных точек и от искусства врача.
Обкалывание показано тогда, когда триггерные точки не отвечают на ману альное воздействие; если пациент не может получить квалифицированное ле чение с применением методов мануаль ной терапии; когда число активных миофасциальных триггерных точек от носительно малое, а время, отпущенное на лечение, ограничено; когда у больно го имеются гиперурикемия и симптомы подагры. Обкалывание может быть по лезным тогда, когда мышца по тем или иным причинам не может быть растяну та или тогда, когда растягивание должно ограничиваться из-за чрезмерной под вижности.
Больные, страдающие фибромиалги ей и миофасциальными триггерными точками, более чувствительны к болез ненным способам лечения (которые у таких больных могут привести к обрат ным результатам), чем больные с мио фасциальными триггерными точками, но без фибромиалгии. Больные, обла дающие обоими состояниями, отвечали на обкалывание миофасцильной триг герной точки, но не так успешно, как
пациенты, имеющие только миофасци альные триггерные точки [72].
Ошибочно судить об эффективности лечения миофасциальных триггерных точек с применением мануальных мето дов или обкалывания, если практикую щий врач не в состоянии хорошо ориен тироваться в AND-способах, используе мых при повторных курсах лечения мы шечных заболеваний. Даже имеющие достаточный опыт в лечении миофасци альных триггерных точек врачи могут испытывать трудности при выявлении их. Очень часто, когда больные предос тавляют анамнестические данные о том, как долго и безуспешно они лечились по поводу миофасциальных триггерных точек, после тщательного опроса стано вится ясно, что лечение назначалось без адекватного обследования на миофасци альные триггерные точки или проводи лось таким образом, что рассчитывать на успех было нельзя.
Что следует обкалывать?
«Сухое» прокалывание миофасциаль ной триггерной точки также эффектив но избавляет от симптомов, обусловлен ных ТТ, как и обкалывание местным обезболивающим препаратом, если игла вызывает локальную судорожную реак цию [671, которая возникает тогда, когда конец иглы неожиданно натыкается на активный локус миофасциальной триг герной точки. И наоборот, если такая реакция не появилась, «сухое» прокалы вание и обкалывание нетоксичным ме стным обезболивающим препаратом в равной степени являются неэффектив ными [67]. Болезненность после прове дения процедуры появляется чаще, бо лее сильная и продолжается более дли тельное время после «сухого» прокалы вания миофасциальной триггерной точ ки [67].
При проведении обкалывания ис пользуют такие препараты, как новока ин, лидокаин, местные анестетики дли тельного действия, изотонический рас твор поваренной соли, адреналин, кор тикостероиды, ботулинический токсин А. Виды «сухого» прокалывания будут рассматриваться в отдельности.
Сравнение «сухого» нрокалывания с обкалыванием миофасциальных триггер ных точек. Сравнительное изучение [67,
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/