6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мышечно_фасциальные_болевые_синдромы_Стефаниди_А_В_2020

-Поставить пятку выпрямленной ноги на ступеньку или стул.

Медленно потянуться вперед. Зафиксировать позу до счета 20-30, затем вернуться в исходное положение.

-Стоя, скрестить лодыжки и равномерно распределить массу тела на

обе ноги. Согнуться вперед в тазобедренном суставе, удерживая колени полностью выпрямленными. Зафиксировать позу до счета 20-ЗО, затем

вернуться в исходное положение.

Саморастяжение квадратной мышцы поясницы

1 . Лежа на спине с согнутыми коленями и ступнями , стоящими на полу,

закинуть ногу здоровой стороны на другую. « Верхней » ногой мягко нажать

на нижнюю, опуская ее к полу. Зафиксировать позу до счета 1 0-1 5.

2. Встать спиной к стене, приблизительно в 30 см от нее. Не отрывая ступни от пола, повернуть верхнюю часть тела и приложить ладони к стене. Зафиксировать позу до счета 1 0-1 5.

3. В положении стоя скрестить ноги так, чтобы нога больной стороны была впереди, перенести на нее массу тела. Поднять обе руки перед головой и взяться за запястье больной стороны. Потянуть вбок в здоровую сторону.

Саморастяжение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра

1 . Выполняется стоя или сидя на краю стула. Согнуть правую ногу в

колене и повернуть бедро наружу. Обхватить лодыжку одноименной рукой ,

подтянуть пятку к ягодице, растягивая насколько возможно бедро и тазобедренный сустав. Зафиксировать позу до счета 1 0-1 5.

2. Поддерживать равновесие, опираясь на стену или стол. Скрестить ноги так, чтобы пострадавшая нога находилась сзади. Взяться за колено

здоровой ноги и присесть так, чтобы больная нога скользила по полу в противоположную сторону, стараясь прижать голень к полу.

Зафиксировать позу до счета 1 0-1 5.

Как провести мануальную мобилизацию периферических

нервов (на примере нервов руки)?

При движениях нервы подвергаются нагрузкам (сдавлению, растяжению, перегибам), которые обычно переносятся без боли или какого­ либо функционального нарушения. Чтобы адекватно функционировать, нерв должен иметь свободу движения и скольжения по окружающим тканям и структурам. При движениях конечностей нерв способен к скольжению в продольном направлении в пределах нескольких миллиметров, что защищает его от перерастяжения.

Различные варианты мобилизационных упражнений оказывают разное влияние на нервный ствол. Максимальная экскурсия срединного

255

нерва ( 1 2 мм) наблюдалась при технике скольжен ия (рис. 7.9,а). Минимальная экскурсия срединного нерва отмечалась при технике

растяжения (рис. 7.9,б) - 3 мм. При движениях, обозначенных на рис. 7.9,в

и 7.9,г, экскурсия составила 5,5 мм, а обозначенных на рис. 7.9,д и 7.9,е -

3, 5 мм.

f'

с контралатеральным (С) и ипсилатеральным (О) наклоном шеи; контралатеральный наклон шеи и разгибание локтя (Е); контралатеральная латерофлексия шеи и сгибание локтя (F). Серое затенение иллюстрирует начальное положение, а стрелки указывают движения для достижения конечного положения (по Coppieters М. W et а/" 2009)

Снижение мобильности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению с последующим формированием спаек, которые еще более ограничивают движение нерва, нарушают отток крови и

256

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лимфы, способствуют развитию отека соединительнотканных оболочек нерва и компрессии нервных волокон. Любое фасциальное укорочение

приводит к возникновению туннельного синдрома той или иной степени выраженности.

Таким образом , перспективным является подход к изучению туннельных невропатий, основанный на концепции подвижности нерва, диагностике и лечен ии ограничений его мобильности с использованием нейродинамических техник мышечно-фасциального релиза.

1 этап: миофасциальный релиз тканей ложа нервного ствола

Перед проведением процедуры врач производит пальпацию мягких тканей в проекции прохождения нерва руки с целью выделить места

миофасциального ограничения. При выявлении локального ограничения подвижности производится релиз этой области одним из следующих способов:

1 способ. Врач «выдавливающими» поглаживающими движениями перемещает свою руку вдоль проекции нерва в проксимальном

направлении.

2 способ. Врач растягивает ткани до «преднапряжения» и медленно перемещает свою руку в проксимальном направлении.

3 способ. Врач фиксирует мягкие ткани в проекции нерва дистальнее места фиксации и путем пассивных движений верхней конечности пациента перемещает ткани, подвергшиеся воздействию от максимального

укорочения до максимального удлинения.

4 способ. Врач фиксирует мягкие ткани в проекции нерва дистальнее места фиксации. Пациент путем активных движений рукой создает

максимальное укорочение и удлинение подвергшихся воздействию тканей.

2 этап: мобилизация нервных стволов с использованием «техники

скольжения» (на примере нервов плечевого сплетения)

Цель - увеличить подвижность нерва при скольжении в собственном

ложе.

На вдохе пациент наклоняет голову в пораженную сторону. Врач делает пассивное движение руки больного, при котором достигается

максимальное растяжение компримированного нервного ствола плечевого сплетения через натяжение того или иного нерва руки :

• для локтевого нерва - отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом , пронация предплечья и сгибание кисти;

•для срединного - отведение руки в плечевом суставе, разгибание в локтевом суставе и разгибание кисти;

•для лучевого - отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибан ие в локтевом , супинация предплечья и сгибание кисти.

На выдохе пациент наклоняет голову в противоположную сторону. Врач делает пассивное движение руки пациента, при котором

натяжение нервных стволов плечевого сплетения будет минимальным.

257

Почему согревание болезненной мышцы нередко

приводит кусилению боли?

Согреван ие мышцы приводит к усилению притока крови к этой мышце. Но болезненность обязательно сопровождается нарушением лимфооттока от нее. То есть согревание будет увеличивать отечность, что еще больше нарушает лимфатический и венозный отток, мешает нормальной работе

клеток и усиливает болезненность.

Почему использование согревающих и раздражающих мазей, всё же иногда приводит к уменьшению боли?

приводит к ослаблению первого. С таким же успехом можно было бы

укусить себя или вызвать ожог кожи. Это тоже привело бы к временному облегчению миофасциальной боли.

Почему полный постельный режим нередко приводит к усилению боли?

Часто врачи при болях в какой-либо области назначают местный или

общий покой. Это неправильно. Ведь одним из патогенетических звеньев механизма появления боли является нарушение лимфатического оттока. Полный покой в данной ситуации только усилит отечность и,

напрягать и расслаблять экстензоры поясницы. Сначала это движение

может несколько усилить боль, но затем боль уменьшается.

На что необходимо обратить внимание при осмотре

обуви пациента?

Стопа человека имеет сложную двойную функцию: нести вес всего тела и выполнять сложные движения, необходимые при ходьбе, беге и т.д. Это требует, как силы, так и устойчивости.

258

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стопа является сложным биомеханическим комплексом, выполняющим 3 важные задачи при обеспечении функции опоры и движения человека:

1 ) обеспечение опоры и равновесия при стоянии,

2)поглощение энергии удара в момент "приземления" и придание телу вертикального импульса в момент отталкивания от опоры, что необходимо для реализации естественных локомоций (ходьба, бег, прыжки) ,

3)защита опорно-двигательной системы от возможных травм и

перегрузок.

Стопы являются источником около 1 0% проприоцептивной информации о положении тела в пространстве.

Биомеханика стояния и ходьбы босиком значительно отличается от биомеханики стояния и ходьбы в обуви. Биомеханика повседневных локомоций (ходьбы и бега) существенно зависит от характеристик обуви. В одних башмаках удобно стоять, в других ходить, в-третьих бегать, а в­ четвертых только сидеть. . . Один тип обуви помогает противостоять статическим нагрузкам при длительном стоянии, а другой тип защищает стопу при быстрой ходьбе и беге.

Из этого вытекают 2 главные задачи обуви: с одной стороны - повышение эффективности локомоций человека, а с другой - защита стопы.

•Обувь должна иметь прямую колодку, чтобы обеспечивать поддержку свода стопы. Если поставить ботинки (или любую другую обувь) рядом, то их внутренняя сторона должна соприкасаться по всей длине - от пятки до пальцев.

•Носки ботинок не должны быть чрезмерно острыми и отклоняться друг от друга. В обуви с острыми носками слишком сильно отводится большой палец стопы , сдавливая головки плюсневых костей, что влечет за собой еще большее нарушение мышечного и механического баланса и становится причиной бурсита большого пальца стопы как у мужчин, так и у женщин.

•Жесткий подносок (передняя часть) туфли или ботинка предназначен для защиты головок плюсневых костей. Вертикальная высота жесткого подноска должна обеспечивать достаточное пространство для свободного движения пальцев и головок плюсневых костей в положении стоя.

•Подошва ботинка должна свободно сгибаться руками. Деревянная подошва (сабо) неприемлема.

•Задник ботинка (задняя его часть) должен быть очень прочным и соответствовать форме пятки, чтобы не причинять неудобства во время ходьбы . Если задник слишком объемный и широкий , пятка внутри ботинка или туфли будет скользить из стороны в стороны . Это, в свою очередь,

259

приведет к тому, что скользить внутри ботинка будет вся стопа, что потребует дополнительной мышечной стабилизации или закончится появлен ием наминов и пузырей и раздражением ахиллова сухожилия. Эта проблема возникает особенно остро при ношении сандалий и еще более усугубляется , если это сандалии (босоножки) на очень высоком и тонком каблуке.

• Крайне нежелательно пользоваться чрезмерно изношенной в области пятки и по внутреннему краю подошвы обувью. Некоторая изношенность наружной стороны подошвы под пяткой вполне нормальное явление. Чрезмерный износ возникает вследствие резко

Больных с наиболее заметной пронацией отличает резко выраженный износ подошвы и каблука с внутренней стороны. Обувь с разбитым задником усугубляет нарушение механического равновесия стопы, и такую обувь необходимо заменять.

• Пятка обуви обязательно должна быть плоской, но ни в коем случае не наклонной в любом направлении, даже с целью коррекции неровности износа подошвы при структурной деформации стопы.

Почему нежелательно длительное назначение обезболи­ вающих препаратов?

Длительное (более 3-5 суток) назначение обезболивающих и противовоспалительных препаратов чревато побочными действиями. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), применяемые для уменьшения местного воспаления (отёка), способствуют дегидратации пораженной зоны, высушивают мышцы и связки. Процесс дегидратации захватывает и диски , которые на 70-80 % состоят из воды. Лишаясь жидкости, они разрушаются. Основное действие нестероидных противовоспалительных препаратов - блокада синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты; при этом блокируется синтез не только «плохого» простагландина 2, но и противовоспалительных простагландинов 1 -2.

Но у арахидоновой кислоты имеется и другой путь метаболизма - превращение в лейкотриены, а это медиаторы хронического воспаления и фактор аллергии (МРС-А) . В итоге это приводит к развитию абузусной боли - боли, связанной с длительным приемом нестероидных противовоспа­ лительных препаратов.

260

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие врачи считают, что основная причина мышечной боли - дегенеративно-дистрофические изменения межпозвоночных дисков остеохондроз. Изменения межпозвонковых дисков и суставов, возникающие при остеохондрозе, ка"К известно, имеют тенденцию к неуклонному прогрессированию. В то же время рефлекторные болевые синдромы у части больных то появляются, то проходят вообще без лечения. Нередко

мышечная боль диагностируется как воспаление (хотя никаких признаков воспаления нет) . Но общепринятое противовоспалительное и обезболивающее лечение не всегда эффективно.

Гипердиагностика остеохондроза нередко формирует у людей комплекс

болезни, ведь если «износ» произошел, то его нельзя повернуть вспять. Это делает их пассивными и заставляет принимать страдания как неизбежные проявления болезни.

Относительно недавно начало формироваться мнение о том , что мышечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) является следствием функциональных биомеханических нарушений двигательной системы.

Мышечно-фасциальная система составляет от 35 до 50% массы тела человека, являясь самым большим «органом» человека и основной системой, обеспечивающей реакцию организма на изменение окружающей среды. Однако, теме мышечно-фасциальной боли уделяется минимальное внимание при обучении студентов и врачей. Часто мь1шечная болезнен­ ность рассматривается в отрыве от биомеханики позвоночника и конечностей, что непозволительно с учётом активной роли мышц в реализа­ ции движения. И вопросы биомеханики и патобиомеханики к сожалению, не рассматриваются при подготовке врачей в медицинских вузах.

Вся двигательная система представляет собой комплекс генетически определенных и приобретенных программ. Для понимания этих взаимосвязей необходим холистический подход. Только такой подход позволяет объяснить, почему при возникновении дисфункции в виде поражения любой единичной структуры формируется механизм перепрограммирования всей двигательной системы с целью компенсации и адаптации к существующей проблеме. Данная система перепрограммирования представлена в виде системных реакций. Большинство мышц рефлекторно связаны : реципрокные отношения с антагонистами, локомоторные синергии, позотонические реакции. Имеются также функционально-структурные цепные связи: одна мышца становится точкой фиксации для других, имеются общие места прикрепления мышц на туловище и конечностях, мышцы связаны непрерывным глубоким фасциальным листком .

262

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

М ышечно-фасциальная система - исполнитель эфферентных команд нервной системы - является источником афферентной информации для нервной системы о положении тела в пространстве и результатах движения.

Закономерно возникает предположение, что дисфункции мышц и фасций не только ограничивают движения . Патологическая афферентация из пораженной мышцы и(или) фасции вызывает неврологическую дезорганизацию постуральной системы. Анализ нейрофизиологической литературы позволяет сделать предположение, что дисфункция структур, содержащих больше всего проприцепторов, наиболее значима для дезорганизации постуральной системы и нарушений в реализации движений, способствуя формированию неоптимального двигательного стереотипа.

25-летний клинический опыт автора данной монографии (А.В. Стефа­ ниди) показал , что лечение функциональных биомеханических нарушений в мышцах шеи, жевательного комплекса, глазодвигательных мышцах, суставах шейного отдела позвоночника, суставах стоп (то есть структур, содержащих больше всего проприоцепторов) приводит к улучшению двигательного стереотипа, оптимизации функционирования мышечно­ фасциальной системы и уменьшению болевого синдрома.

Если Вас заинтересовала данная тема или появились какие-то вопросы по ней, просим обращаться на кафедру медицинской реабилитации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.

Будем рады не только положительным отзывам, но и конструктивным замечаниям, предложениям по улучшению формы подачи материала, освещению новых методик мануальной терапии.

Мы всегда вам рады!

Адрес: 664033, г. Иркутск, ул. Старо-Кузьмихинская, 4815

ООО«Клиника Гармонию>

Телефон : (8-3952)48-28- 1 4

E-mail: stefanidiav@mail.гu http://garmonia-irk.ru/

263

БИБЛИОГРАФИЧ ЕСКИЙ СПИСОК

1 . Александер, Р . М . Биомеханика / Р . М . Александер; пер. с англ . - М . :

М и р , 1 970. - 440 с.

2. Амиг, Ж.П . Зубочелюстная система (стоматологическая концепция , остеопатическая концепция) / Ж. П . Амиг. - СПб. : Невский ракурс, 20 1 3. -

240 с.

3. Апледжер, Д . Е . Краниосакральная терапия-2. Вне пределов твердой мозговой оболочки / Д.Е.Апледжер. - СПб.: Институт клинической прикладной кинезиологии, 201 О. - 248 с.

4. Анохин , П . К. Очерки по физиологии функциональных систем/ П .К. Анохин. - М . : Медицина, 1 975. - 448 с.

5. Барон, М .А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек: атлас / М .А. Барон. Н .А. Майорова. - М . : Медицина. 1 982. - 352 с.: ил.

6. Бегун, П . И . Биомеханика / П . И . Бегун , Ю.А. Шукейло. - СПб. : Политехника, 2000. - 463 с.

7.Беленький, Ю.С. Фасция, ее топография и прикладное значение с точки зрения анатома. хирурга и остеопата /Ю .С. Беленький. - СПб.:

Наука, 2007. - 25 1 с.

8.Бернштейн, Н .А. О построении движений /Н.А. Бернштейн. - М . :

Медгиз, 1 947. - 255с.

9. Бернштейн, Н.А. Очерки по физиологии движени й и физиологии

активности / Н.А. Бернштейн. - М . : М едицина, 1 966. - 349 с.

1 0. Бюске Л . М ышечные цеп и том 2. Лордозы , кифозы , сколиозы и деформация грудной клетки. / Л . Бюске. - М . : М И К. - 201 1 . - 1 95 с.

1 1 . Васильева Л.Ф. Визуал ьная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека /Л. Ф. Васильева. -

-367с.

1 5. Калмин О. В . Морфологические факторы биомеханической надежности периферических нервов: автореф. дис. . . . докт. мед. наук. -

Саранск, 1 998. - 38 с.

1 6. Майерс, Т. В . Анатомические поезда. М иофасциал ьные меридианы для мануальной и спортивной медицины / Т . В . Майерс. - С-Пб. :

Меридиан-С , 2008. - 272 с .

264

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/