6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

противоположном сколиозу. Нам это известно по опыту, прежде всего по анталгическому вынужденному положению при люмбоишиалгии, при котором поясничный лордоз часто ликвидируется. Все это определяется анатомическими особенностями.

Тормозящее действие межпозвоночных суставов на наклон вбок бывает только тогда, когда суставные поверхности плотно прилегают друг к другу. Именно это происходит при лордотической осанке. При сгибании вперед и кифотической осанке позвоночника суставные отростки мало соприкасаются. При этом тормозящее действие межпозвоночных (дугоотростчатых) суставов проявляется при боковых движениях. С другой стороны, при сгибании тела позвонков вентрально сталкиваются друг с другом, что препятствует их боковому наклону. В связи с этим подвижность позвонковых дужек в кифотическом положении (сгибание) при наклоне в сторону не уменьшается, а увеличивается по сравнению с телами позвонков, поскольку они сильнее изгибаются и вызывают ротацию в сторону наклона (см. рис. 30).

Для сколиоза в грудном отделе позвоночника ротация в сторону сколиоза является правилом. Очевидно, и здесь ряд дужек позвонков больше фиксирован, чем тела позвонков. Так как суставные щели в грудном отделе позвоночника из-за их преимущественно фронтального расположения допускают свободный наклон, мы должны искать причину в связях с ребрами. Ребра конвергируют с обеих сторон именно к телам позвонков. Реберно-поперечные суставы расположены более латерально, чем реберно-позвоночные. При наклоне вбок ребра сближаются на стороне наклона, что тормозит движение. Это торможение из-за более длинного плеча рычага переносится на поперечные отростки, прежде всего на ряд дужек, а тела позвонков могут отклоняться еще больше. При этом происходит ротация в направлении сколиоза.

В шейном отделе позвоночника процесс происходит иначе. Прежде всего в его краниальной части наблюдается преимущественно сколиоз с ротацией в направлении выпуклости. Причину его раньше искали в расположении дугоотростчатых суставов. Суставные щели с обеих сторон направлены в той же косой плоскости в направлении от вентрально-краниального к дорсокаудальному отделу. Они вынуждают поэтому ротацию при боковом наклоне в том же направлении. Кроме того, края тел позвонков тормозят их боковой наклон. На основании новых исследований (Werne, Jirout, Levit-Krausova) решающей здесь является действующая сверху ротация аксиса, вызванная боковым наклоном. Об этом механизме еще будет речь при обсуждении шейного отдела позвоночника. В нижнешейном отделе чаще происходит сколиоз с ротацией в том же направлении, который чаще возникает как продолжение сколиоза грудного отдела.

Снимок всего позвоночника дает возможность в известной мере увидеть те зоны, в которых внезапно и как будто немотивированно изменяется его динамика (это относится и к сколиозу), где, возможно, несмотря на имеющийся перекос, не происходит компенсаторного сколиозирования или где возникает парадоксальный сколиоз или ротация. Опыт показывает, что в этих местах наиболее часто бывают функциональные нарушения. Особенности функциональной анатомии и рентгенологии позвоночника требуют особого лечебного подхода к каждому его участку.

Из всего сказанного можно вывести следующие закономерности, особенно присущие поясничному отделу позвоночника во фронтальной плоскости:

1)позвоночник реагирует на область перекоса выравнивающим сколиотическим положением (сколиозирование), отсутствие которого говорит о том, что позвоночник неспособен к компенсации области перекоса;

2)боковой изгиб позвоночника вызывает ротацию позвонков. Величина этой ротации в поясничном отделе зависит от выраженности лордоза. При сильном лордозе ротация меньше, чем при менее выраженном лордозе, а при кифозе происходит ротация даже в противоположном направлении;

3)сколиоз адекватен статическому равновесию, если грудопоясничный переход вертикально расположен над пояснично-крестцовым переходом;

4)при перекосе в пояснично-крестцовом отделе таз отклоняется в сторону от линии базисного отвеса, поднимаясь в сторону плоскости перекоса (на стороне более длинной ноги). Если эта коррекция не происходит при симметрично нагруженных ногах (головной отвес совпадает с базисным), то реакция позвоночника неадекватна.

74

Названные критерии распространяются на оценку статической коррекции с помощью подставки (см. раздел 5.6).

Здесь были возражения [Janda, 1972]: симметричная опора на двух ногах, хотя и непременна в качестве стандартной методики для сравнительных данных, в известном смысле является артефактом. При непринужденной осанке нагружается прежде всего опорная нога. В связи с этим мы исследовали 43 пациента с симметричной нагрузкой и с односторонней нагрузкой правой или левой ноги; 12 пациентов использовали как опорную правую ногу, 28 — левую, в 3 случаях выявить это было невозможно. Согласно приведенным критериям, благоприятная статика проявлялась наиболее часто при нагрузке на опорную ногу, неблагоприятная — на неопорную. В 18 случаях возникало существенное различие в статике при нагрузке опорной и неопорной ноги. Клинически наиболее тяжелые проявления обнаружены у 7 паци­ ентов, это парадоксально неблагоприятная статика при нагрузке опорной ноги, т. е. прогрессирование сколиоза и/или смещение грудопоясничного перехода в сторону. Можно в известном смысле говорить о «фальшивой опорной ноге».

3.3. ТАЗ

Таз образует функциональное единство с позвоночником. Он является основанием позвоночника и одновременно связующим звеном с нижними конечностями, переносит движения с конечностей и одновременно амортизирует их. На тазе, как на надежной симметричной основе, позвоночник заклинен, как мачта (Benninghoff). На краях таза прикрепляются мощные мышцы и связки, которые тянутся к позвоночнику, как канаты к мачте. Крестцово-подвздошный сустав и симфиз обеспечивают известную подвижность и буферную функцию таза. Их конструкция в то же время предус­ матривает необходимую прочность.

3.3.1. ТИПЫ ТАЗА

Каким образом и в каком объеме выполняется эта задача, зависит от типа таза, так как он влияет на осанку всего позвоночника, особенно поясничного отдела. Основные типы таза описаны с анатомической и клинической точки зрения Erdmann, Gutmann. Авторы показали их тесную связь с аномалиями пояснично-крестцового перехода. Известно, что с точки зрения филогенеза это очень нестабильная область. Аномалии здесь настолько часты, что впору задаться вопросом, что здесь «норма»

ичто «аномалия». Если вспомнить, что позвонок Ly выполняет функцию переходного, станет понятно, почему эти признаки почти невозможно определить. По существу мы различаем «каудальный» и «краниальный» варианты. При краниальном варианте переход смещен краниально и наоборот. Морфологически при краниальном варианте крестец удлинен на краниальном конце благодаря ассимиляции Ly (сакрализация). При каудальном варианте поясничный отдел удлиняется за счет крестца — люмбализация Si. Разумеется, эти процессы часто асимметричны, так что могут возникать

идругие перекосы с вышеописанными статическими последствиями. Часто в этих случаях наблюдается асимметричное расположение дугоотростчатых суставов. Иногда при пояснично-крестцовых аномалиях мы должны учитывать функционально зна­ чимые данные.

Еще более важны варианты самого таза. Сначала рассмотрим таз с краниально удлиненным крестцом, который мы называем по Erdmann и Gutmann высокий а с с и м и л и р о в а н н ы й таз (6 сегментов крестца), или расшатанный таз.

Промонторий (мыс таза) стоит высоко между крыльями подвздошных костей на снимке в прямой проекции и возвышается, как цоколь, над верхним краем крестцово-подвздошного сустава (рис. 31, 32). Межпозвонковый диск Ljy—Ly при этом часто лежит выше линии, соединяющей оба гребня подвздошной кости. Одновременно крестец в положении стоя расположен вертикально. Его дорсальная поверхность образует с горизонталью угол (<5) 50—70°, причем угол наклона покровной пластинки S] (а) составляет только 15—30°. Задняя верхняя подвздошная ость не намного возвышается над дорсальной поверхностью крестца. Таким образом, крестец

75

Рис. 31. Высокий ассимилированный таз.

а — задняя рентгенограмма; верхний край крестца на уровне гребня подвздошной кости, Ly наклонен влево, сколиозирование влево (статически не компенсированное) с наклоном таза вправо (стрелка — базисный отвес); б — боковой снимок, отвесно вытянутый крестец вследствие уменьшения высоты уже сниженного последнего межпозвонкого диска.

располагается вертикально и дорсально в тазовом кольце. С тонки зрения «за­ клинивания мачты» позвоночник — рычаг, короткое плечо которого — мышцы спины и удлиненное — мышцы живота. Тело последнего поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, как и других поясничных позвонков, последний межпозвон­ ковый диск высокий. Поперечные отростки последних поясничных позвонков отно­ сительно хрупки. Подвздошно-поясничная связка слабее развита. Она проходит от гребня подвздошной кости горизонтально или даже вверх к позвонку. Как подчеркивает Gutmann, при этой форме таза крестцово-подвздошные суставы часто мало кон­ вергируют дорсально. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции мы видим только одну относительно широкую линию сустава (малое подвздошное прикрытие).

Важнейшее клиническое следствие этих анатомических особенностей — гипер ­ мобильность (расслабленность) пояснично-крестцового двигательного сегмента и в известной мере крестцово-подвздошного сустава. Недостаточно фиксированный последний поясничный позвонок не может выполнять свою функцию буфера. В связи с этим переход от в общем нормальной подвижности поясничного отдела позвоночника к относительно неподвижному тазу особенно резкий. При этом типе таза бывает преждевременный изолированный остеохондроз («изнурение») последнего межпозвонкового диска (Erdmann, Gutmann). Если при этом возникает пролапс межпозвонкового диска, то это преимущественно грыжа последнего межпозвонкового диска (Klasmeier) При этой форме таза на рентгенограммах всегда бывают совсем

76

Рис. 32. Типы таза (по Gutmann).

а — высокий ассимилированный (расша­ танный) таз; б — нормальный или блоки­ рованный таз; в — горизонтальный или перегруженный таз; 1 — головной и базисный отвес; 2 — отвес промонтория; 3 — головной отвес.

незначительный лордоз и высокий последний межпозвонковый диск. Однако именно при высоком ассимилированном тазе часто можно наблюдать вялую осанку (особенно у женщин с гипермобильностью), причем как наклон таза, так и поясничный лордоз могут достигать высокой степени.

Противоположный тип таза — горизонтальный таз (см. рис. 32, в), который Gutmann назвал тазом п е р е г р у з к и . Промонторий расположен глубоко в тазу, угол между дорсальным краем крестца и горизонталью (<5) составляет 15—30°

77

и угол наклона покровной пластинки крестца (а) 45—70°. Тело последнего поясничного позвонка имеет типичную форму трапеции. Оно, как и тонкий последний межпоз­ вонковый диск, более уплощено с дорсальной стороны. Поперечные отростки последнего поясничного позвонка сильно развиты, нередко даже как боковая масса. Сильно развиты и подвздошно-поясничные связки, проходящие от крыльев подвз­ дошной кости кверху, к Ly. Межпозвонковый диск Ljy—Ly находится ниже линии, соединяющей гребни тазовых костей. На боковых рентгенограммах в положении стоя тазобедренный сустав проецируется позади линии головного отвеса и отвеса промонтория. Задние отделы гребня подвздошной кости с ее задней верхней остью значительно возвышаются над крестцом дорсально, так что он располагается довольно вентрально в тазовом кольце. В смысле «заклинивания мачты» плечо рычага спинных мышц длинное, мышц живота слишком короткое.

Клинически важные последствия при этой форме таза отражены в ее названии — перегрузка пояснично-крестцового, тазобедренных и коленных суставов и большая склонность к блокированию в крестцово-подвздошном и пояснично-кре- стцовом суставах. Из-за поясничного гиперлордоза возникает феномен Бострупа (см. раздел 3.4.1). При оценке рентгенограмм необходимо учитывать указанные особен­ ности. Нас интересует при этом прежде всего статическая компенсация, т. е. расположена ли линия головного или базисного отвеса еще впереди или уже позади поперечной оси тазобедренного сустава. Gutmann, Vele обнаружили (1978) при этом типе таза большие отклонения в сагиттальной плоскости (при исследовании на двух весах) и повышенную активность мышцы — разгибателя спины на электромиограмме в положении стоя.

Н о р м а л ь н ы й т а з (см. рис. 32, б) занимает среднее положение между этими двумя крайностями. Дорсальный край крестца, как и покровная пластинка Sj, наклонен к горизонтали на 35—45°. Промонторий на рентгенограмме в прямой проекции не выступает подобно цоколю, межпозвонковый диск Ljy—Ly находится на уровне гребня подвздошной кости. Задняя подвздошная ость отчетливо возвышается над крестцом кзади. Тело Ly имеет переходную форму, преимущественно тра­ пециевидную, уплощенную дорсально, с крепкими поперечными отростками. Под- вздошно-поясничная связка хорошо развита, тянется от гребня подвздошной кости вверх к позвонку. Последний межпозвонковый диск уже предпоследнего и сплющен кзади.

Буферная функция Ly хорошо обеспечена. Наиболее часты из возможных нарушений неосложненные блокирования в пояснично-крестцовом двигательном сегменте и нарушения крестцово-подвздошного сустава. Если при нормальном тазе возникает грыжа межпозвонковых дисков, то в большинстве случаев на уровне Ljy—Ly (Klasmeier).

3.3.2. КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ СУСТАВЫ

После описания типов таза и их функционального значения обсудим крестцо- во-подвздошные суставы, которые имеют первостепенное значение для функции таза.

Анатомически крестец клиновидно вставлен между крыльями подвздошной кости с двух сторон, как каудально, так и дорсально сужен. Сужение дорсально более заметно только в краниальном отделе крестца (S[—Эц) (Solonen). Суставные повер­ хности шишковаты и неконфуэнтны, на подвздошной кости уже и длиннее, а на крестце короче и шире. Примерно в середине подвздошной поверхности часто выступает большой бугорок, соответствующий ямке на крестце (МеппеЮ. Возможны различные варианты. Как уже указывалось, при высоком ассимилированном тазе часто отсутствует вентродорсальная конвергенция. На рентгеновском снимке мы видим эту конвергенцию так, что передний и задний края крестцово-подвздошного сустава как две суставные щели проецируются на каждой стороне рядом друг с другом и отходят друг от друга на различное расстояние. Часто обнаруживается разница сторон. При таком варьировании анатомических форм необходимо учитывать в отдельных случаях возможность различий в функции таза.

78

Рис, 33. Соотношения при нормальном

искрученном тазе.

а— вид в профиль; полужирной линией обозначены контуры нормаль­ ного таза, тонкой линией (одна сторона пунктирной) — оба крыла таза в поло­ жении искривления в обратном направ­ лении, по данным пальпации.

1 — spina iliaca posterior superior; 2 — tuber ischiadicum; 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — тазобедренный су­ став; б — дорсальные точки нормаль­ ного и скрученного таза.

Особенно важным, но очень спорным является вопрос о подвижности в крест- цово-подвздошных суставах вообще. Крестцово-подвздошный сустав, несмотря на все свое своеобразие, — истинный сустав, с суставным хрящом, синовиальной оболочкой и суставной капсулой. С общебиологической точки зрения трудно представить истинный сустав без функции. Особенность этого сустава состоит не в шишковатости его суставных поверхностей, а в его мощном связочном аппарате, который укрепляет суставную сумку и сильно уменьшает подвижность сустава. Отсутствуют мышцы, которые специфически приводили бы в движение этот сустав. С клинической точки зрения желательным представляется по возможности минимальное движение.

Наиболее значительное движение в крестцово-подвздошном суставе — предпо­ ложительно ротация относительно фронтальной поперечной оси крестца в форме кивательного движения (нутация). Ось проходит через упомянутый уже бугорок на уровне Srj. Это движение знакомо гинекологам по родовому акту. Его можно наблюдать клинически, если научиться исследовать крестец. Mennell установил его рентгенологически при исследовании в различных положениях с помощью мар­ кирования (свинцом) на коже. Weisi (1954) установил, что conjugate vera изменяет свою длину при сгибании и разгибании на 5,6 мм. Colachis и соавт. (1963) подтвердили эти данные. Таким образом, подвижность в крестцово-подвздошном суставе можно наблюдать. Хотя ее объем невелик, она обеспечивает эластическую буферную функцию таза.

По наблюдениям Duckworth (1970), при наклоне (нутации) крестца вентрально происходит расхождение лонных костей в симфизе, при дорсальной нутации — их

79

Рис. 34. Механизм скрученного та­ за по Cramer.

сближение. Нутация может предварять движения позвоночника вверх и сверху вниз при ходьбе. Она происходит, вероятно, и односторонне, а именно в движущихся в обратном направлении обоих крестцово-подвздошных суставах. На стороне опорной ноги крестец наклоняется под нагрузкой позвоночника по отношению к фиксированной здесь подвздошной кости в направлении вперед вниз, т. е. тазовая кость относительно сдвигается назад. Такой (движущийся в обратном направлении) механизм может быть причиной крестцово-подвздошного смещения или больше соответствует скру­ чиванию таза (Cramer).

Клинические данные скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость расположена с одной стороны ниже, чем с другой. Те же данные дает паравертебральное прощупывание заднего края крыла подвздошной кости. Вентрально, однако, создается противоположная ситуация: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот. Как передние подвздошные ости, расположены вентральные отделы гребня подвздошной кости. На первый взгляд создается впечатление, что одна подвздошная кость повернута относительно другой вокруг фронтальной попе­ речной оси. При этом для пальпаторного исследования безразлично, произошло ли при относительном повороте, например, левой подвздошной кости назад сопутствующее смещение назад крестца или при относительной ротации правой подвздошной кости вперед, что означает то же самое, сопутствующее смещение крестца вперед.

Описанное скручивание обеих сторон таза относительно друг друга неизбежно должно действовать на остальные части таза, прежде всего на вертлужиую впадину и симфиз. Хотя схема, представленная на рис. 33, хорошо соответствует данным пальпации, она не совсем совпадает с действительными фактами. Обе тазовые кости действительно вентрально тесно связаны друг с другом благодаря симфизу. При ротации в обратном направлении обеих сторон таза вокруг фронтальной оси, идущей через оба крестцово-подвздошных сустава, должен произойти значительный «срез» в симфизе, так как он весьма отдален от оси движения.

В связи с этим ближе к истине несколько более сложная схема Cramer (рис. 34). Он видит первичный процесс в асимметричной нутации и ротации крестца относитель­ но обеих тазовых костей. Если при тестировании крыло таза явно ротируется кзади, то крестец наклоняется в направлении вперед вниз (вентрокаудально); с другой стороны он соответственно смещается (дорсокраниально) кверху кзади относительно тазовой кости. Таким образом, происходит своего рода разведение с относительной ротацией сторон таза: на стороне наклона крестца в вентрокаудальном направлении тазовая кость поворачивается наружу относительно своей продольной оси, на противоположной стороне она ротируется относительно фронтальной оси, проходящей через вертлужиую впадину. При этом в симфизе происходит только относительное

80

Дугоотростчатые суставы образуют здесь мощные шины, обеспечивающие ста­ бильность и значительную подвижность. Большая часть суставной поверхности расположена вертикально, более или менее в сагиттальной плоскости. Только небольшая ее часть изгибается вентрально приблизительно под прямым углом во фронтальной плоскости в медиальном направлении. Эта форма обеспечивает большой объем движения относительно фронтальной оси (сгибание — разгибание), дает воз­ можность движению относительно сагиттальной оси (боковой наклон), одновременно ограничивает его и практически исключает ротацию (краниокаудальная ось). Другую форму имеет пояснично-крестцовый сегмент, , суставные поверхности которого в вертикальном положении располагаются косо от дорсолатерального направления к вентромедиальному и могут даже лежать приблизительно во фронтальной плоскости. Аномалии суставов очень часты, что также связано с образованием описанных форм в период онтогенеза. Даже после рождения остается суставная щель на всех снимках во фронтальной плоскости (Cihak).

Уязвимое. место дужек позвонков — межсуставная часть, или перешеек. Здесь дужки могут разрушаться (спондилолиз); вследствие чего возникает спондилолистез. Это касается возможных видов усталостных переломов при смещенных (диспластических) дужках.

Межпозвонковые Диски в поясничном отделе имеют самую большую высоту, которая определяет подвижность соответствующих двигательных сегментов. Она увеличивается от Lj до Ljv и снова уменьшается к Ly. Только при высоком ассимилированном тазе последний межгюзвонковый диск наиболее высокий, а пояснично-крестцовый переход соответственно гипермобилен.

3.4.1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

К рентгеноанатомии поясничного отдела позвоночника: в п р я м о й п р о е к ц и и изображаются почти все дуги позвонков (рис. 35). Особенно хорошо просматриваются корни (ножки) дуг овальной формы, иногда почкообразные. Только корень дуги Ly проецируется на верхнем наружном углу тела позвонка и часто его изображение недостаточно отчетливо. Это связано с треугольной формой позвоночного канала в нижнем поясничном отделе. От корня дуги тянется широкая тень — пластинка — к остистому отростку. Выше остистого отростка, между дугами, виден просвет. Здесь позвоночный канал не имеет покрытия. От пластинки вверх, выше и немного латерально от ножки дуги позвонка находится верхний суставной отросток. Вниз от пластинки в направлении ножки дуги соседнего нижнего позвонка находится длинный нижний суставной отросток. Между нижним суставным отростком и расположенным сбоку от него верхним суставным отростком нижнего смежного позвонка находится суставная щель. В нормальной сагиттальной проекции она видна, но часто распознать ее удается с трудом, так как дорсальный отдел дугоотростчатого сустава лежит в сагиттальной плоскости или более либо менее отклоняется от нее. Чем правильнее сагиттальное направление щели, тем лучше ее изображение. Пояснично-крестцовая суставная щель видна только при одноили двусторонней аномалии. Уже у позвонка Ljy суставная щель не совсем совпадает с сагиттальной плоскостью. Суставные щели обеих сторон чаще слегка отклоняются краниально.

На б о к о в о м с н и м к е (рис. 36) ниже тела позвонков видны плотные широкие ножки дуг, от которых вверх и вниз отходят суставные отростки. В большинстве случаев видна суставная щель, но менее ясно, чем на снимке в сагиттальной плоскости, потому что фронтально проходящая вентральная часть изогнутой суставной щели несколько глубже, чем сагиттальная. Между верхним и нижним суставными отростками дуги виден перешеек дуги. Межпозвонковое отверстие открыто люмбально во фронтальном направлении и на боковом снимке имеет прямое изображение. Поперечный отросток, более четкий на прямом снимке, проецируется здесь как плотная тень на суставном отростке. Пластинка перекрывается суставными отростками, и дорсально отсюда виден только мощный остистый отросток. Глубина позвоночного канала здесь примерно соответствует самому большому сагиттальному диаметру межпозвонкового отверстия.

82

Рис. 35. Сравнительное изображение анатомических структур позвоноч­ ника.

а — вид сзади; позвоночник, таз; б — рентгенограмма в прямой проекции; в — анатомические структуры позво­ ночника, вид спереди; 1 — остистый отросток позвонка; 2 — верхний сус­ тавной отросток; 3 — lamina; 4 — межсуставной регион; 5 — суставная щель; 6 — нижний суставной отро­ сток; 7 — позвоночный канал, костное покрытие сзади отсутствует; 8 — spina iiiaca posterior superior; 9 — задний отдел крестцово-подвздошного суста­ ва; 10 — пространство межпозвонко­ вого диска; 11 — поперечный отро­ сток; 12 — тело позвонка; 13 — ко­ рень дуги позвонка; 14 — передний отдел крестцово-подвздошного суста­ ва.

поясничного отдела к неподвижному тазу, и его форма соответствует краниальному отделу крестца. Поэтому его тело на боковой рентгенофамме имеет трапециевидную форму, а в прямой проекции видны мощно развитые поперечные отростки, на­ поминающие боковые массы крестца. Ножки дуг здесь видны менее четко. Если ножки дуг верхних поясничных позвонков, вертикально-овальные на рентгенофамме в прямой проекции, проецируются на середине бокового края тела позвонка, то ножка дуги Ly горизонтально-овальная и расположена в наружном верхнем углу.

83