6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 74. Движения суставов головы в сагиттальной плоскости на боковой рентгеног­ рамме.

а — голова в нейтральной позиции в положении сидя вертикально. Атлант находится при этом в положении ретрофлексии; 6 — кивок вперед: угол между плоскостями большого затылочного отверстия и атланта почти не увеличен, однако происходит значительная антефлексия атланта относительно аксиса; в — сгибание вперед: антефлексия атланта относительно аксиса по сравнению с движением кивка становится еще больше, атлант опрокинут вперед, голова относительно атланта находится в положении ретрофлексии, плоскости большого затылочного отверстия и атланта рас­ положены почти параллельно друг к другу.

3.Боковой наклон в первом двигательном сегменте можно исследовать сам по себе рентгенологически и клинически при блокировании второго двигательного сегмента, т. е. при повернутой голове.

4.При отсутствии поворота головы блокирование между затылком и атлантом не наносит никакого ущерба боковому наклону в суставах головы. При этом может

114

Рис. 75. Механизм сгибания (2, 3, 4) и разгибания (5) шейного отде­ ла позвоночника при воздействии силы.

Вертикальные стрелки означают воздействие силы, косое основание соответствует Суд; 1 — нейтраль­ ное положение.

2.При движении кивка (приведение подбородка в гортани) антефлексия между затылком и атлантом увеличивается незначительно, а между атлантом и аксисом — значительно.

3.Сгибание (всего шейного отдела) приводит к сильной, часто максимальной ретрофлексии затылка относительно атланта. Антефлексия между атлантом и аксисом не намного больше, чем при кивке. Суммарная антефлексия суставов головы при сгибании, таким образом, значительно меньше, чем при кивке, и почти не больше, чем при исходном вертикальном положении. В связи с этим угол между скатом затылка и зубом аксиса как мера кифоза между основанием черепа и аксисом в норме при сгибании не больше, чем в вертикальном положении.

4.При разгибании головы сидя происходит максимальная ретрофлексия между атлантом и аксисом, между тем как движение разгибания между затылком и атлантом часто не достигает максимума.

5. При разгибании в положении на боку, напротив, происходит максимальная ретрофлексия между затылком и атлантом.

Механизм, лежащий в основе этих, на первый взгляд парадоксально странных, процессов определен нами какопрокидывание атланта и касается следующих обстоятельств: поскольку при антефлексии в положении сидя центр тяжести головы смещается вентрально, мыщелки затылка оказывают давление на передние восходящие части суставной впадины атланта, поэтому атлант опрокидывается вперед и вниз. Аналогичным образом при разгибании в положении сидя атлант опрокидывается назад. Кроме того, basion (передний край затылочного отверстия) во время сгибания продвигается на несколько миллиметров вперед, а при разгибании назад.

При измерении анте- и ретрофлексии с учетом описанного механизма объем движения в атлантоокципитальном суставе оказался в среднем 15°, между атлантом и аксисом — около 16°, т. е. в целом 31°.

Этот сложный механизм движения показывает, как непросто диагностировать блокирование суставов головы при сгибании и разгибании. Вполне возможно, что из-за указанного опрокидывания атланта вперед и соответственно назад вопреки прекрасной подвижности угол между атлантом и затылком при сгибании и разгибании остается неизменным (см. рис. 74 в, д). Благодаря этому становится понятно, что атлант при выраженном лордозе имеет тенденцию опрокидываться назад, почему мы видим его при лордозе в основном в положении ретрофлексии, при кифозе — в положении антефлексии.

3.7.5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОБЛАСТИ СУСТАВОВ ГОЛОВЫ

Морфологические изменения в этой области интересны прежде всего частыми аномалиями. Среди них на первом месте стоит базилярная импрессия с сопутству­ ющими изменениями Если брать во внимание не только деформацию высокой

не

Рис. 76. Базилярная импрессия, а — боковая рентгенограмма, укорочение

ската затылочной кости; б — задняя рент­ генограмма, высокое стояние зуба Сц меж­ ду мыщелками затылочной кости.

степени, то аномалии здесь встречаются так же часто, как в пояснично-креетцовом отделе. Тот факт, что они распознаются здесь гораздо реже, объясняется недостат­ ками современной техники рентгеногра­ фии, вследствие чего область суставов головы изображается плохо и искаженно.

О базилярной импрессии уже упо­ миналось при обсуждении рентгеноанатомии на боковом снимке (см. раздел 3.7.3). Сущность ее заключается во вдавлении краев большого затылочного от­ верстия в заднюю черепную ямку, в основ­ ном вследствие гипоплазии основной час­ ти затылочной кости (укорочение ската или гипоплазия затылочной кости по бо­ кам большого отверстия). Иногда она воз­ никает вторично вследствие остеомаля­ ции, например при истинном рахите или болезни Педжета. При этом происходят деформация и сужение большого заты­ лочного отверстия дополнительно еще и зубом аксиса, который может вдаваться внутрь. В таком случае суживается «эф­ фективное затылочное отверстие» (McRae), т. е. отдаляется от дорсального края зуба к заднему краю этого отверстия и задней стенке позвоночного канала вбли­ зи Cj (рис. 76, а).

Рис. 77. Мальформация Арнольда — Киари.

Широкий позвоночный канал в верхне­ шейном отделе, истонченная задняя дуга атланта. На пневмомиелограмме видно вы­ падение миндалины мозжечка каудально над продолговатым мозгом (пациент S.J., см также раздел 8.4)

117

Рис. 78. Гипоплазия мыщелков, базилярная нсевдоимирессия на боковом снимке.

Базилярная импрессия часто сопутствует синдрому Арнольда — Киари (рис. 77) — пороку развития, при котором миндалина мозжечка выпадает через затылочное отверстие в канал верхнешейного отдела позвоночника. В этих случаях, несмотря на базилярную импрессию, позвоночный канал и затылочное отверстие бывают широкими.

Задняя дуга атланта гипоплазирована и часто расщеплена. Гипоплазия атланта или полная ассимиляция его с затылочной костью часто сопровождается базилярной импрессией.

На боковом снимке наряду с уже описанными признаками часто видна низко расположенная затылочная кость, что вызывает ретрофлексию атланта и связанный с ней гиперлордоз верхнешейного отдела позвоночника, включая нередко и зуб аксиса. В связи с этим гиперлордоз и гипоплазия мыщелков затылка часто симулируют базилярную импрессию (рис. 78). Это имеет значение потому, что возвышение зуба над палатоокципитальной линией недостаточно для диагноза базилярной импрессии, тем более когда оно мало выражено. Особо важный признак — укорочение ската.

На рентгенограммах в прямой проекции при базилярной импрессии часто наблюдаются асимметрия мыщелков (рис. 79), а также ассимиляция атланта, при которой «мыщелки» имеют поперечный отросток и впрямую артикулируют с сус­ тавными поверхностями аксиса.

Более всего в глаза бросается зубовидный отросток, который возвышается между мыщелками, значительно превышая норму, и достигает переднего края затылочного отверстия (см. рис. 76, б).

Аплазия зуба аксиса и наличие os odontoideum являются очень важным, хотя и редким, признаком для мануальной терапии, который нельзя упустить, потому что они — абсолютное противопоказание для манипуляции толчком (рис. 80). Асимметрия зуба Сп., напротив, не бывает редкой. Зуб стоит не вертикально, вследствие чего возникает структурный сколиоз верхнешейного отдела. Аксис в этом случае ротируется особым образом, преимущественно в сторону своей выпуклости.

Мы убедились, что в этих случаях не бывает нарушения функции.

В функциональном отношении базилярная импрессия всегда означает неполно­ ценность краниоцервикального соединения со склонностью к нарушению функции. Анатомическая асимметрия, которая здесь встречается часто, усложняет толкование аномалий и должна обязательно учитываться. Пациенты с базилярной импрессией довольно часто страдают из-за сильной вертебральной боли, и относительно редко

118

Рис. 79. Асимметрия мыщелков на за­ дней рентгенограмме (сравните поло­ жение верхушки мыщелков относительно затылка).

Рис. 80. Os odontoideum на боковом сним­ ке (маркирована стрелками) (наблюде­ ние д-ра Metz., Потсдам).

у них бывают выраженные изменения, приводящие к неврологическим комп­ рессионным симптомам, хорошо известным по медицинской научной литературе.

Названные аномалии — наиболее существенные для нас и более частые мор­ фологические изменения в области суставов головы.

3.7.6. ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На задней прямой рентгенограмме легко видно боковое смещение атланта (рис. 81, 82). При этом надо исходить из положения атланта относительно мыщелков затылка, а не относительно зуба Сц. Если атлант расположен симметрично относитель­ но мыщелков, но асимметрично относительно зуба, то речь скорее идет о смещении или чаще о ротации аксиса. При боковом смещении атланта, как правило, видна легкая конвергенция между линией мыщелков и плоскостью аксиса в сторону смещения атланта. Условием правильной оценки этих данных является симметрия мыщелков затылка и боковых масс атланта.

Признаки ротации атланта возникают частично из-за искажений проекции, а частично оттого, что на стороне ротации образующие структуры расположены ближе друг к другу, и поэтому они изображаются более маленькими, чем на противоположной стороне. Боковые массы, включая медиальный просвет, кажутся на стороне ротации относительно меньше, поперечный отросток тоньше и длиннее, задняя дуга атланта с ее медиальным веретенообразным расширением отклоняется к противоположной стороне, вследствие чего латеральный треугольник расширяется на стороне ротации. Суставная щель между атлантом и аксисом суживается на стороне, в которую* ротируется атлант. Соответственно в случае ротации аксиса сужение отмечается на противоположной стороне. Здесь также не следует диаг­ ностировать ротацию на основании только отдельных признаков (рис. 83).

Для аксиса ротация —- наиболее частая аномалия положения. Как у каждого позвонка, остистый отросток и корни дуг отклоняются в сторону, противоположную ротации, при этом изображение дуги аксиса искажается. На стороне ротации она удлиняется (расстояние корень дуги — зуб). Отверстие в поперечном отростке для позвоночной артерии открывается на стороне ротации и закрывается на противопо­ ложной. Расположенный вентрально зуб имеет тенденцию отклоняться в сторону ротации относительно тела (рис. 84, 85). Чисто боковое смещение тела аксиса

119

Рис. 81. Смещение атланта влево отно­ сительно мыщелков.

Рис. 82. Смещение атланта влево относительно мыщелков затылочной кости перед лечением (а) и его симметричное положение после лечения (так называемый эффект репозиции) на задней рентгенограмме (б).

Рис. 83. Ротация атланта вправо. Задняя рентгенограмма (а) и схема (б).

Рис. 84. Положение ротации аксиса вправо. Задняя рентгенограмма (а) и схе­ ма (б).

относительно мыщелков затылка и симметрично расположенного атланта бывает относительно редко, но легко распознается (рис. 86).

На схеме (вид с боку) в первую очередь наблюдаются соотношения плоскостей затылочного отверстия, атланта и аксиса (рис. 87). Положение небольшой антефлексии головы относительно атланта является правилом (в среднем 6°), при этом плоскости аксиса и затылочного отверстия относительно параллельны. Как показывает механизм опрокидывания атланта, легкая ретрофлексия его соответствует только тому факту, что у большинства исследуемых лиц имеется лордоз шейного отдела. В положении большей ретрофлексии между передней дугой атланта и зубом аксиса можно наблюдать открывающийся книзу угол, а в положении антефлексии атланта — угол, открывающийся кверху.

Как и во всех отделах позвоночника, аномалии положения — не указание на функциональные нарушения, они должны быть дополнены клиническими данными и данными функционального рентгенологического диагноза.

Рис. 85. Асимметричное положение ос­ тистого отростка аксиса без ротации поз­ вонка.

Рис. 88. Блокирование суставов головы при наклоне вправо до (а, б, в) и после (г, д) манипуляционного лечения.

а — в нейтральном положении атлант слева относительно мыщелков; б — при неог­ раниченном наклоне влево атлант остается в том же положении, аксис ротируется нормально; в — при ограниченном наклоне вправо атлант остается в том же положении слева от мыщелков, аксис почти не ротируется; г — после л е ч е н и я атлант рас­ положен почти симметрично, аксис слегка ротируется влево; д — при наклоне вправо теперь атлант сдвигается вправо относительно мыщелков, аксис ротируется вправо.

3.7.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИЖЕНИЯ

Указанием на нарушения движений могут быть только данные исследования движений, основы которого уже описаны в разделе функциональной анатомии суставов головы.

При симптомах блокирования самыми важными являются рентгенограммы в положении бокового наклона (рис. 88), но часто бывает необходимо изучение пассивных движений (боковых кивков) (рис. 89).

Изучение сгибания и разгибания не позволяет получить исчерпывающих данных

123