6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Азбука массажа, Вербов А.Ф

рвной и сердечно-сосудистой системы, возникающие пос­ ле перенесенных в прошлом инфекций, черепно-мозговых травм, при язвенной болезни, миокардиодистрофии, воз­ никающей вследствие различных болезненных состояний в организме, при нарушениях функций желез внутренней секреции (гипотиреоз) и других заболеваниях (вторичная или симптоматическая гипотония, которая по мере выздо­ ровления от основного заболевания проходит). Гипотони­ ческое состояние также может возникнуть в результате нарушения функций высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудодвигателыгую деятельность (первичная или нейроциркуляторная гипотония). Суще­ ственную роль в патогенезе этого страдания играет нервнопсихическое перенапряжение (Н. С. Молчанов).

При нейроциркуляторной гипотонии показан общий массаж в комбинации с физическими упражнениями, на­ правленными на регулирование деятельности сердечно­ сосудистой системы, функции дыхания и обменных про­ цессов.

Массаж при облитерирующих заболеваниях перифериче­ ских артерий. Из большого числа этих заболеваний усилен­ ное внимание врачей продолжают привлекать облитерирующий атеросклеротический артериоз и облитерирующий эндартсриит с преимущественным поражением нижних конечностей. Эти тяжелые нервно-сосудистые системные заболевания, отличаясь друг от друга по этиологии, пато­ генезу и клинической картине, имеют в то же время ряд общих черт, что в известной степени сближает их и поэто-1 му нередко служит причиной диагностических ошибок. Такими общими чертами являются хроническое волнооб­ разное течение, наклонность к спазму, к тромбообразованию, завершающемуся сегментарной облитерацией арте­ рий с переходом в гангрену. Наряду с указанными общими чертами в течении патологического процесса каждого из этих заболеваний имеется ряд существенных особеннос­ тей, которые отличают их друг от друга. Так, например, при атеросклеротическом артериозе в первую очередь по-

344

ражаются сосуды эластического типа (аорта, венечные или мозговые сосуды и др.), а затем сосуды мышечного типа (сосуды конечностей), при этом в процесс вовлекаются пре­ имущественно крупные магистральные стволы. Последу­ ющая их облитерация, а также тромбоз развиваются в нис­ ходящем, дистальном направлении (А. Т. Лидский, 1958; А. Н. Шабанов, 1952; А. Н. Филатов, I960; А. Л. Мясни­ ков, 1960); при облитерирующем эндартериите вначале поражаются мелкие артериальные сосуды (артериолы и прекапилляры) дистальных отделов конечностей (излюб­ ленной локализацией является стопа, голень). Процесс облитерации развивается в проксимальном направлении; одновременно процесс может захватывать и другие со­ судистые участки артериальной системы (коронарные, мозговые сосуды и др.), что чаще, однако, обнаруживается в поздний период этого заболевания. Значительные отли­ чия наблюдаются и в течении этих заболеваний. Так, при облитерирующем атеросклеротическом артсриозс процесс протекает очень медленно (нередко годами), ремиссии бывают длительными, вследствие чего за это время успе­ вает развиться коллатеральное кровообращение, вырав­ нивающее нарастающее препятствие для артериального кровотока, даже при распространенном тромбозе. Это об­ стоятельство, как нам кажется, объясняет, почему боле­ вой синдром, а также другие ангионевротическис рас­ стройства (повышенная зябкость, парестезии, симптом перемежающейся хромоты и др.) даже при вовлечении в процесс таких крупных магистральных сосудов, как под­ коленная или бедренная артерия, могут быть слабо выра­ жены, почему в отдельных случаях это тяжелое заболева­ ние может длительное время протекать бессимптомно. По-иному складывается картина при облитерирующем эн­ дартериите. При этом заболевании патологический процесс развивается сравнительно быстро вследствие повышенной способности к спазму сосудов. Усилению, а также учаще­ нию его способствует нарастание болевого синдрома, ко­ торый сопровождает это страдание на всем протяжении,

345

начиная с момента первых клинических проявлений и кон­ чая последним этапом развития процесса — развитием ган­ грены. Спастическое состояние сосудов поддерживается также патологической импульсацией, исходящей из ишемизированных тканей. Обращает на себя внимание, как по­ казывают наши исследования (А. Ф. Вербов, 1957, 1962), также сосудистая арефлексия, которая отмечается уже в ранней стадии заболевания. Пораженные сосуды при облитерирующем эндартериите совершенно не реагируют не только на местное применение таких раздражителей, как холод, тепло, но даже и на такой мощный раздражитель, как нитроглицерин, что, по-видимому, объясняется пора­ жением нервно-рецепторного аппарата сосудов, наруше­ нием афферентной части рефлекторной дуги сосудистого рефлекса. Другой характер носят сосудистые рефлексы при атеросклеротическом артериозе. В данном случае в началь­ ной стадии заболевания, а также значительно позже при наличии окклюзии сосудов наблюдается только понижение сосудистых рефлексов, что, вероятнее всего, связано с на­ рушением эластичности пораженных сосудов. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса, вызывая рас­ стройство сосудистой иннервации, ведет к структурным, нервнодистрофическим изменениям в стенках пораженных сосудов, усилению гипоксии тканей, нарушениям в них обмена и в конечном счете к образованию их непроходи­ мости вследствие первичного сегментарного тромбоза (облитерирующий эндартериит) или к патологическому раз­ растанию внутренней оболочки артерии, закупорке ее просвета атеросклеротической бляшкой со вторичным при­ соединением тромбоза (облитерирующий атеросклеротический артериоз).

Учитывая наблюдающуюся при тромбооблитерирующих заболеваниях периферических артерий повышенную готовность к спазму, патологическую направленность сосудистых реакций, нарушенную приспособленную го­ товность пораженных сосудов изменять свой просвет в зависимости от потребности кровообращения и, наконец,

346

наклонность к тромбообразованию, мы считаем нецеле­ сообразным применять у этих больных массаж конечно­ стей, а следует воздействовать рефлекторно-сегмснтарно на лимфо- и кровообращение и трофику ишемизированных тканей.

При поражении сосудов нижних конечностей вначале массируют пояснично-крестцовую область, соответствен­ но сегментам L2 -S4 , затем область ягодиц до ягодичной складки и далее верхнюю передненаружную поверхность бедер. При массировании пояснично-крестцовой области особенно тщательно должны быть обработаны справа и слева места выхода спинальных корешков, начиная от S4 и постепенно продвигаясь вверх, доходят до L2. Из мас­ сажных приемов в данном случае применяется или круго­ вое винтообразное растирание, или растирание в форме штрихования. Учитывая системность тромбооблитерирующих заболеваний, мы рекомендуем с целью стимулиро­ вания трофики верхних конечностей массировать также воротниковую рефлексогенную область соответственно сегментам C4 -D2 . У больных под влиянием рефлекторносегментарного массажа уменьшается зябкость, тягостное ощущение спазма икроножных мышц, снижаются боли во время ходьбы, улучшается общее самочувствие. Наиболь­ ший терапевтический эффект отмечается в I и II стадии заболевания. На большое терапевтическое значение реф- лекторно-сегментарного массажа при заболеваниях сосу­ дов указывают также Leudc и Dicke (1948), Kohlrausch (1955), Glaser и Dalicho (1955). Все эти авторы, отмечая наличие определенных зонтальных рефлекторных изме­ нений, возникающих в различных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань, мышцы, надкостница) при заболеваниях сосудов, приводят свои схемы по­ строения рефлекторно-сегментарного массажа. Нужно сказать, что эти схемы содержат много общих черт.

Для иллюстрации приводим схему локализации отра­ женных рефлекторных изменений при заболеваниях со­ судов по Glaser и Dalicho (рис. 114):

347

На верхних конечностях:

Изменения в коже (зоны гиперальгезии): область затылка (C5 -D1 ),

плечо (С5 -С7 ),

Передняя поверхность грудной клетки ( D 1 - D 2 ) , локтевой сгиб (С5_6), область лучезапяетного сустава (С5_6 и С8).

Изменения в подкожной соединительной ткани: слева и справа от позвоночника (C3 -D1 0 ),

от позвоночника к надплечью с захватом руки до луче­ запястного сустава (C7 -D§ ),

передняя поверхность грудной клетки (D,-D2 ), реберные дуги (D3 -D? ),

локтевой сгиб (С5 8 и DJ. Изменения в мышцах: затылочная (С3 -С8 ), трапециевидная (С6 ), дельтовидная (С6),

большая ромбовидная (D2 -D5 ), подостная (С7 8 и Dj), плечелучевая (С6),

лучевой сгибатель кисти (D,), локтевой сгибатель кисти (С8). Изменения в надкостнице:

ость лопатки, бугры плечевой кости, локтевой отрос­ ток.

На нижних конечностях:

Изменения в коже (зоны гиперальгезии): область поясницы (L, 3 ),

подколенная ямка (S, 2 ),

медиальная поверхность бедра выше коленного суета-

ва (L3).

Изменения в подкожной соединительной ткани: область крестца и ягодиц (L, 3 ),

по ходу широкой фасции бедра (L. 5 ), область седалищного бугра (S, 3 ), подколенная ямка (S-,_,.),

349

передняя поверхность бедра (ТЦ), область колена и голени (L3 5 ). Изменения в мыщцах: крсстцово-остистая (L, 4 ),

большая ягодичная и ягодичная складка (Ц), внутренняя широкая мышца (L2 -3 ), наружная широкая мышца (L4 -5 ). Изменения в надкостнице:

крестец, гребешок подвздошной кости.

Приведенная схема, как показывают наши наблюдения, является весьма ориентировочной. Она может значитель­ но изменяться в зависимости от того, вовлечены ли в про­ цесс артерии или вены, а также в зависимости от нозоло­ гической формы заболеваний артерий (облитерирующий атеросклеротический артериоз, облитерирующий эндартериит и т. д.) или вен (варикозный симптомокомплекс, поеттромбофлебитический синдром и т. д.), от стадии процесса заболевания сосудов. Поэтому при построении рефлекторно-сегментарного массажа нельзя руководство­ ваться только этой схемой, а в каждом случае следует производить тщательное исследование зональных рефлек­ торных изменений в различных тканях и только после этого приступать к массажу.

Повышению эффективности рефлекторно-сегментарно­ го массажа в значительной степени способствуют физи­ ческие упражнения, усиливающие коллатеральное крово­ обращение, улучшающие обменные процессы в тканях и нормализующие сосудистую реактивность. Клинико-фи- зиологическис обоснования применения физических упраж­ нений при облитерирующем атеросклеротическом артериозе и облитерирующем эндартериите весьма обстоятельно разработаны В. Н. Мошковым (1958). Исходя из систем­ ности тромбооблитерирующих заболеваний, автор реко­ мендует при подборе физических упражнений в первую очередь учитывать необходимость воздействия на весь организм. Большое значение справедливо придается гим­ настическим упражнениям, направленным на максималь-

350

ное расслабление мышц пораженных конечностей, а так­ же упражнениям в форме пассивных движений с целью снижения мышечного гипертонуса, улучшения крово- и лимфообращения и венозного оттока. Автор также обра­ щает внимание на необходимость следить за тем, чтобы больной производил активные движения мягко, ритмич­ но, без силового напряжения. О. А. Шейнберг (1955) от­ мечает благоприятный эффект дозированных прогулок по ровной или малопересеченной местности при тромбооблитерирующих заболеваниях периферических артериаль­ ных сосудов.

Весьма эффективен пневмомассаж (синкардиальный массаж).

Массаж при варикозном расширении вен нижних конеч­ ностей. Варикозное расширение вен развивается преиму­ щественно на нижних конечностях потому, что вены здесь сильнее всего подвергаются гидростатическому давлению. В большинстве случаев наблюдается расширение большой подкожной вены (v. saphena magna); реже поражается малая подкожная вена (v. saphena parva). Решающая роль в патогенезе этого страдания принадлежит нервнотрофическому фактору, вызывающему нарушение сосудистого и мышечного тонуса венозной стенки (С. П. Протопопов, I960). Ряд моментов способствует развитию этого забо­ левания, а именно — вынужденное длительное стояние, физическое перенапряжение (ношение больших тяжес­ тей), частые беременности, ожирение и др., что создает условия для еще большего ослабления тонуса венозной стенки, ее эластичности и, следовательно, понижения ее сопротивляемости давлению венозной крови. В результа­ те нарушения венозного тонуса происходит дальнейшее расширение вены, ее удлинение и змеевидная извитость вследствие того, что она перестает «укладываться в сво­ ем физиологическом ложе» (А. А. Опокин). Расстройство тонической и, в частности, вазопрессорной функции варикозно расширенной вены и наличие в связи с этим не­ достаточности мышсчно-клапанного аппарата вызывают

351

ретроградный ток венозной крови, создают затруднения для оттока крови, что ведет к развитию венозного и лим­ фатического стаза, обусловливающего появление отека нижних конечностей. Отек вначале выступает при верти­ кальном положении тела только в течение дня, а за ночь исчезает. Несвоевременное неполноценное лечение воз­ никшей венозной недостаточности и особенно несоблю­ дение соответствующих профилактических мероприятий приводят к дальнейшему увеличению отека, который по­ степенно становится стационарным, в результате чего обменные процессы в тканях, а также в стенке варикозно расширенных вен еще более ухудшаются., В свою очередь повышенное местное венозное давление, усиливая пато­ логическое раздражение рецепторов варикозно расширен­ ных вен, усугубляет тяжесть трофических расстройств. Раньше всего начинает страдать кожа, которая теряет свою эластичность, становится сухой, атрофичной, пиг­ ментированной (явления гемосидероза), а затем наруша­ ется трофика и других тканей. Возникающий с течением времени варикозный дерматит, дерматосклероз, индуративный целлюлит приводят в конечном счете к труднозаживающей трофической язве. Трофические изменения бывают наиболее выражены на медиальной поверхности дистального отдела голени вследствие функциональной недостаточности надложечных перфоративных вен. Все эти последствия варикозного расширения вен Noble (1918) объединил под одним общим названием «варикозный симптомокомплекс». Этот термин за последнее время проч­ но утвердился в специальной литературе (Maerz, 1957; Jaeger, 1958; Ratschow, 1959; И. Пршеровский, И. Лингарт,

Р.Дедар, И. Швейцар, И. Крумль, В. Воврейн, 1962, и др.). Методика массажа при варикозном расширении вен

зависит от локализации, характера и тяжести поражения. При неосложненном расширении подкожных вен голени (отсутствие недостаточности клапанного аппарата и тро­ фических расстройств) рекомендуется применение мас­ сажа с целью разгрузки венозной и лимфатической сети,

352

а также улучшения трофики тканей. Сначала массируют бедро, включая область ягодиц, далее голень, затем сто­ пу. Из массажных приемов применяются поверхностное непрерывистое, плоскостное и. обхватывающее поглажи­ вание попеременно с легким полукружным растиранием (не затрагивая варикозно расширенные вены) и легкое потряхивание мышц. Во время массирования больной лежит на спине, нижние конечности слегка согнуты в ко­ ленных суставах и приподняты (под углом в 45°). При одностороннем поражении массируют обе нижние конеч­ ности, начиная со здоровой. С целью улучшения трофики кожных покровов, а также усилении лимфо- и кровообра­ щения в тканях дополнительно рекомендуется в области расширения подкожных вен производить в восходящем и нисходящем направлении сначала легкое пощипывание только кожи, а затем кожи с захватом подкожно-жировой клетчатки. Разминание мышц, а также прерывистая вибра­ ция в форме похлопывания или рубления на пораженных конечностях противопоказаны.

Массаж комбинируют с физическими упражнениями, направленными на улучшение венозного и лимфатичес­ кого оттока, снижение венозного давления и активирова­ ние обменных процессов в тканях.

При неосложненном варикозном расширении вен ре­ комендуются при различных исходных положениях сле­ дующие физические упражнения: тыльная и подошвен­ ная флексия, а также ротационные движения стоп в голеностопном суставе, поднимание попеременно ниж­ них конечностей, шаг на месте при высоком поднима­ нии коленей и т. д.; при осложненном варикозном рас­ ширении вен — движения в голеностопном суставе, «хождение» в постели производится лежа. Повышению эффективности массажа способствует также его чередо­ вание с местной дарсонвализацией, которая может про­ изводиться и по ходу варикозно расширенной вены. Бла­ гоприятное воздействие оказывает гидромассаж и особенно синкардиальный массаж.