6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Азбука массажа, Вербов А.Ф
.pdfРис. 89. Зоны Захарьина — Геда на туловище и конечностях
иих соотношение с сегментами спинного мозга
С.П. Боткин (1868) указывал на рефлекторный генез бо лей в области сердца при желчной колике. В основе этого явления лежит висцеро-висцеральный рефлекс.
Наконец, глубокое влияние на соотношение сегментар ных связей внутренних органов с покровами тела оказы вают церебральные отделы (ствол мозга, ретикулярная субстанция, гипоталамическая область, зрительный бу гор), участвующих в безусловно-рефлекторной регуляции функции внутренних органов и особенно кора больших
204
полушарий головного мозга с присущей ей условнорефлекторной деятельностью (И. И. Русецкий, 1959). Все это создает большие трудности для выявления рефлексоген ных зон и определения их границ при заболеваниях внут ренних органов, а следовательно, для правильного при менения рефлекторно-сегментарного массажа.
Объектом воздействия при этом виде массажа, как уже было указано выше, является не первично заболевший вис церальный орган, сустав или пораженные сосуды, а выз ванные и поддерживаемые ими отраженные рефлекторные изменения в тканях покровов тела. Чем раньше выявлены эти рефлекторные изменения, чем точнее определены гра ницы рефлексогенных зон, тем успешнее результаты при менения рефлекторно-сегментарного массажа.
Существуют различные методики рефлекторно-сегмен тарного массажа. Широкое распространение получила методика, предложенная Leube и Dicke (Sperling, 1954, 1955; Kohlrausch, 1955; Glaser и Dalicho, 1955; Klein, 1957; Mahoney, 1957; Kibler, 1958; Gross, 1961, и др.). Заслуга этих авторов заключается в том, что они первыми обра тили внимание на выраженные рефлекторные изменения подкожной соединительной ткани при заболеваниях вис церальных органов, сосудов и пораженных суставов.
Эти изменения заключаются в нарушении эластичнос ти подкожной соединительной ткани, которая при ее на пряжении кажется туго натянутой изнутри, в связи с чем нарушается ее подвижность, перемещаемость по отноше нию к нижележащему слою. Повышение напряжения под кожной соединительной ткани вызывает изменение рель ефа поверхности тела в этом участке в виде втяжения, вдавливания, набухания др. Leube и Dicke указывают на следующие признаки, характеризующие повышенное на пряжение подкожной соединительной ткани:
а) напряженная подкожная соединительная ткань вви ду повышения ее резистентности всегда оказывает выра женное сопротивление массирующему пальцу; палец во время ее растяжения периодически как бы застревает в
205
Рис. 90. Расположение линий наибольшего сопротивления растяжению отдельных участков кожи (по Бенпингофу)
этой ткани и только после нескольких вибрационных дви жений его удается продвинуть вперед. Здоровая ткань не оказывает сопротивления массирующему пальцу;
б) во время массирования напряженной подкожной соединительной ткани у больного возникают боли; при массировании здоровой ткани, даже при значительном ее растяжении, боли отсутствуют;
в) при массировании напряженной подкожной соедини тельной ткани возникает дермографическая реакция в виде
206
сравнительно широкой полосы; чем шире и чем длиннее она держится, тем больше выражено напряжение подкож ной соединительной ткани. Цвет дермографической реак ции может меняться, начиная от светло-красного до корич невато-красного. Последний вид окраски наблюдается в области максимальных пунктов рефлексогенных зон. При резком повышении напряжения возможно образование кожного валика на месте штриха (dermographismus elevatus). Выбухание кожи похоже на реакцию ткани при примене нии гистаминэлёктрофореза. Эта кожная реакция может держаться до 24 часов. По мере улучшения, отделяемого отчетливо пальпаторно (уменьшение напряжения ткани), сосудистая реакция ослабевает.
При ревматическом поражении тканей в местах масса жа могут образоваться кровоизлияния.
Техника массирования, разработанная этими авторами, своеобразна. Из всех массажных приемов они применя ют только растирание ладонной поверхностью кончика пальца (лучше всего III или IV) в виде штриха, имеющего целью растяжение определенного участка перенапряжен ной подкожной соединительной ткани. Массажные дви жения производятся в направлении беннингофских линий, которые, как известно, характеризуют наибольшее сопро тивление отдельных участков кожи ее растяжению (рис. 90). Штриховое движение производится медленно. Величина давления зависит от желаемой глубины воздей ствия. Штриховое массажное движение может быть корот ким и длинным. Длинный штрих оказывает более интен сивное влияние на ткани. Чем медленнее он производится, тем глубже его воздействие. Длина штриха, например, при массировании мускулатуры спины может производиться в течение 1/2 минуты. Растирание, выполняемое в форме штрихового движения и в виде растяжения, значительно отличается от массажного приема растирания, применяе мого в классической методике массажа, когда массирую щий палец во время выполнения этого массажного приема движется сагиттально с целью возможно большего про-
207
никания в глубь тканей. Растирание может совершаться в различных направлениях — продольно, поперечно и зиг загообразно. При рефлекторно-сегментарном массаже по методике Leube и Dicke, массирующий палец, проникнув в подкожносоединительный слой и оставаясь в нем, дви жется тангенциально, прямолинейно или слегка дугооб разно в соответствии с направлением беннингофских ли ний. Очень важно, чтобы массирующий палец продвигался вперед не толчками, а медленно скользил, растягивая на пряженную подкожную соединительную ткань, чтобы мас сирующий палец ощущал постепенно уходящее из-под него напряжение этой ткани. При массировании ладонной по верхностью всей концевой фаланги или ладонной поверх ностью концевых фаланг 2-4 пальцев этот массажный прием оказывает успокаивающее воздействие на масси руемую ткань. Чем шире и поверхностнее штриховове массажное воздействие, тем больше выражено его успо каивающее действие.
Авторы придерживаются следующих правил при мас сировании:
1. В первые сеансы массажа обрабатываются места выхода корешков в области спины. Вначале массируют нижние (сакральные и нижнегрудные) сегменты и только после того, как напряжение в тканях, иннервируемых эти ми сегментами, ослаблено, можно переходить к массажу лежащих выше сегментов.
2. При массировании в первую очередь должно быть устранено напряжение в поверхностных слоях тканей (кожа, подкожная соединительная ткань и т. д.). По мере ослабления напряжения следует массировать более глу бокие ткани, при этом важно, чтобы массирующий пос ледовательно и постепенно проникал в глубь рефлекторно измененных тканей. Чем лучше массирующий будет знать, в каком слое и в какой степени выражены рефлек торные изменения в тканях, чем отчетливее он сумеет их выявить, тем успешнее будет терапевтический эффект реф- лекторно-сегментарного массажа.
208
3.Во время массирования напряженных тканей следу ет избегать Сильного растяжения или давления. Прони кая на соответствующую глубину, необходимо следить за тем, чтобы массирующий все время ощущал «уход на пряженной ткани» из-под массирующего пальца.
4.Раз избранная глубина слоя не должна во время мас сирования меняться. Например, при растяжении подкож ной соединительной ткани глубжележащая ткань не дол жна затрагиваться.
5.Ткани задней и передней поверхности туловища мас сируют в направлении к позвоночнику. Массаж тканей конечностей производится в центростремительном на правлении, при этом применяется методика отсасываю щего массажа (см. выше).
6.При массировании в области рефлексогенных зон массирующий палец должен двигаться вдоль границы зоны или в ее направлении. Пересекание зоны вызыва ет усиление напряжения ткани в этом участке. Kohlrausch объясняет это явление смещением беннингофских ли ний, а также «растяжением» коллагеновых волокон под кожной соединительной ткани в области рефлексоген ной зоны.
7.В первые сеансы массажа, до тех пор, пока не нор мализована чувствительность кожи, а также напряжение подкожной соединительной ткани и мускулатуры в обла сти рефлексогенных зон спины, эти зоны, особенно их максимальные пункты, расположенные на передней по верхности туловища, массировать не следует. Этой же методики придерживаются Glaser и Dalicho. Существуют, однако, и другие мнения. Puttkamer (1948) считает, что ранний массаж гиперестезических зон — это наиболее короткий путь к успешному лечению больного. Kibler (1958), основываясь на своих клинических наблюдениях
инаблюдениях на самом себе, также придерживается этой тактики. Страдая стенокардией, он добивался исчезнове ния болей путем применения массажа в форме размина ния в области зон гиперестезии 2 раза в день.
209
8. Курс рефлекторно-сегментарного массажа не дол жен заканчиваться устранением клинических проявле ний болезни, так как это еще не является доказательством восстановления нормального состояния организма. По Hattinberg (цит. по Kohlrausch), зональные рефлектор ные изменения чувствительности кожи, связанные с за болеванием того или другого висцерального органа, могут существовать от 2 до 8 недель после исчезнове ния клинических явлений. Sperling (1955) также реко мендует не прекращать массаж даже после исчезнове ния зональных рефлекторных изменений тканей, а продолжать его еще некоторое время, удлиняя переры вы между сеансами массажа.
Из других методик рефлекторно-сегментарного масса жа следует в первую очередь указать на методику Glaser и Dalicho, использующих главным образом воздействие на зоны Захарьина — Геда. В отличие от массажной техники, разработанной Leube и Dicke, авторами также применяют ся все основные массажные приемы (поглаживание, рас тирание, разминание, вибрация), а также вспомогатель ные — валяние, штрихование, сотрясение и др.
Начиная рефлекторно-сегментарный массаж с обработ ки спинальных корешков в местах их выхода на поверх ность, они затем массируют ткани от сегмента к сегмен ту в направлении снизу вверх, учитывая при этом последовательность расслабления различных слоев напря женных тканей. При массировании рефлексогенных зон авторы в первые сеансы массажа, так же как Leube и Dicke, избегают воздействия на максимальные пункты этих зон. К массированию зон, расположенных на передней повер хности туловища, они переходят только тогда, когда ос лаблены зональные рефлекторные изменения в тканях спины. Этой методики массажа придерживаемся и мы.
Kohlrausch, следуя методике Leube и Dicke (воздействие на подкожную соединительную ткань), обращает также большое внимание на устранение рефлекторных измене ний мышечного тонуса (мышечные зоны Мекензи).
210
Volger и Krauss придают большое значение отражен ным рефлекторным изменениям периостальной ткани. Авторы предложили в 1953 г. свою методику рефлектор- но-сегментарного массажа, так называемый периостмассаж, заключающийся в ритмическом надавливании на над костницу в определенных местах, отражающих зональные рефлекторные изменения этой ткани.
Важнейшая роль при применении рефлекторно-сегмен- тарного массажа принадлежит правильной дозировке. Нельзя не указать на то, что мы в настоящее время не рас полагаем для этого достаточными основаниями. Как спра ведливо указывает Sperling, мы, во-первых, никогда не можем с уверенностью установить у больного в каждый данный момент степень состояния раздражимости не рвной, в частности вегетативной, нервной системы и, вовторых, объективно определить интенсивность массаж ного воздействия. К этому нужно прибавить, что мы, как было уже указано выше, не всегда точно можем устано вить также и границы рефлексогенных зон при различных заболеваниях и, следовательно, избежать осложнений, которые возникают при смещении сегментов, иннервирующих данный орган. Огромное значение имеет исходное функциональное состояние организма больного. Оно яв ляется той основой, на которой должна строиться дози ровка массажных движений. Учитывая опасность передо зировки, следует начинать рефлекторно-сегментарный массаж со слабых раздражений и постепенно переходить, руководствуясь реакцией больного, к более энергичным раздражениям. При наличии гиперестезических зон, рез ком напряжении тканей показан легкий массаж; при на личии гипестезии — энергичный массаж.
У Glaser и Dalicho мы находдим методические указания относительно тех участков, где при неправильном техничес ком выполнении массажных приемов, неправильной дози ровке могут возникать выраженные отрицательные реакции, совершенно не свойственные данному заболеванию. Эти дополнительно вызванные реакции, выражающиеся в ухуд-
211
шении общего самочувствия больного, появлении у него различных жалоб, усилении перенапряжения в различных слоях тканей, могут значительно осложнять проведение реф- лекторно-сегментарного массажа. Glaser и Dalicho характе ризуют это явление как «перемещение напряжения» (Spannugs verschiebung). Массажисту необходимо знать, ког да и где может возникнуть опасность такого «перемещегшя напряжения» и как путем массажа его устранить. Приводим соответствующие указания Glaser и Dalicho:
1) при массировании поясничных и нижних грудных сегментов могут появляться неприятные ощущения в об ласти мочевого пузыря (боли, тяжесть внизу живота). Для устранения этих расстройств массируют нижнюю область живота над симфизом;
2)при массаже спины может возникать повышение мышечного напряжения в области шеи и грудной клетки (в первую очередь в углу между ключицей и грудинной костью). Это напряжение можно устранить с помощью массажа передней поверхности грудной клетки;
3)массаж в области лопатки, непосредственно над или под spina scapulae на протяжении задней части дельтовид ной мышцы, может вызывать ощущение онемения, зуд в руках. Эти неприятные ощущения могут устраняться с по мощью энергичного массажа в области подкрыльцовой впадины;
4)при энергичном массаже затылочных мышц и шей ных сегментов (места выхода корешков) у больных не редко появляются головные боли, поташнивание, головок ружение, общая слабость. Поглаживание век и лобного мускула устраняет эти отрицательные реакции;
5)у больных, страдающих стенокардией, могут возни кать неприятные ощущения в области сердца при массиро вании мускулатуры на участке между медиальным краем лопатки, особенно между ее верхним углом и позвоночни ком слева. Эти неприятные ощущения устраняются с по мощью массажа левой половины грудной клетки, ближе к грудинной кости, а также нижнего края грудной клетки.;
212
6)массаж области левой подкрылыдовой впадины мо жет вызвать неприятные ощущения в области сердца, ко торые устраняются путем массирования левой половины грудной клетки и особенно ее нижнего края;
7)при заболеваниях желудка максимальный пункт реф лексогенной зоны располагается ниже spina scapulae, не далеко от акромиона. Массировать этот пункт можно тогда, когда мышечное напряжение под нижней полови ной лопатки ослабло. Если этого не соблюдать, то могут появиться или усилиться боли в области желудка. Для их устранения массируется нижний левый край грудной клет ки до грудинной кости;
8)массаж тканей (растирание) в области прикрепле ния ребер к грудинной кости может вызывать тошноту и позыв к рвоте. Эти неприятные ощущения исчезают при глубоком поглаживании в области С7 (Bernhardt, цит. по Glaser и Dalicho).
Взаключение следует указать на то, что при построе нии рефлекторно-сегментарного массажа массирующий должен руководствоваться не только существующими схе мами расположения рефлексогенных зон при том или дру гом заболевании, но и определять их сам, прежде чем при ступить к массажу. Это необходимо потому, что не все сегменты в равной степени могут быть вовлечены в про цесс. Кроме того, локализация и степень выраженности отраженных рефлекторных изменений в тканях может ме няться от давности, стадии заболевания и особенно от ре активности организма. По этим же причинам с целью уточ нения методики массажа и последующей его дозировки необходимо периодически проводить функциональные кон трольные исследования в процессе массажа.