6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Азбука массажа, Вербов А.Ф

1955; Л. Л. Гусева, 1962, и др.). Прежде чем начать мас^ саж необходимо добиться возможно большего расслаб­ ления мышц на больной стороне путем специальных уп­ ражнений, которые проводятся сначала на здоровой конечности. При обучении больного произвольному рас­ слаблению мышц врач должен объяснить больному сущ­ ность мышечного расслабления, как оно вызывается, какие признаки свидетельствуют о его наступлении (ощущение отяжеления и в дальнейшем потепления больной конечности). Далее показать ему на себе, каково состояние тонуса мышц в покое и при напряженном и расслабленном со­ стоянии. Придав больному спокойное, удобное лежачее положение, предлагают ему расслабить свои мышцы, на­ чиная с дистальных отделов конечности. Это расслабле­ ние легче осуществить, если оно перемежается с произ­ вольным напряжением данной мышцы или группы мышц. Упражнения в расслаблении мышц не должны проводить­ ся длительно, так как выполнение их связано с активным торможением, что требует от больного большого напря­ жения нервной системы. Учитывая нестойкость навыков в расслаблении мышц у таких больных, необходимо по­ вторять эти упражнения перед каждой массажной проце­ дурой. После того как больной научился расслаблять мышцы на здоровой конечности, переходят к этим упраж­ нениям на больной конечности. Ввиду ослабления у боль­ ных возбудительного процесса, внутреннего торможения, а также снижения подвижности нервных процессов про­ извольное расслабление спастически сокращенных мышц происходит значительно медленнее, чем на здоровой ко­ нечности. Наши наблюдения (А. Ф. Вербов, 1924) пока­ зывают, что по мере овладения больным навыком расслаб­ ления мышц мышечный гипертонус на больной конечности все больше и больше снижается, в связи с чем увеличива­ ется амплитуда суставных движений, а также уменьша­ ются явления синкинезий. Предварительное согревание паретических конечностей является обязательным усло­ вием при их массировании, так как облегчает расслабле-

324

ние мышц. Важно также, чтобы и руки массажиста были теплыми, так как массирование холодными руками вызы­ вает усиление гиперкинетических рефлексов.

С целью адаптации больного к экстрапроприоцентивным раздражениям, которые вызывает применение мас­ сажа, сначала массируют здоровую соименнуюконеч­ ность, применяя обычные массажные приемы, причем следует избегать энергичных массажных движений. Как по­ казали клинико-экспериментальные исследования Г. Р. Тка­ чевой (1956), у больных с гемипарезами нарушения в дви- гательно-кииестетическом анализаторе появляются также в здоровом полушарии головного мозга, причем эти на­ рушения наблюдались у больных, у которых не было оча­ говой симптоматики и у которых со времени инсульта прошло около года. Критерием правильности дозировки массажных движений мы считаем отсутствие усиления мышечного тонуса, а также появления синкинезий. Учи­ тывая наличие гипертонуса, а также неравномерное его повышение в отдельных мышцах на стороне поражения, массаж парстических конечностей должен быть, во-пер­ вых, еще более щадящим и, во-вторых, дифференцирован­ ным. При массировании спастически сокращенных мышц массажные движения должны быть мягкими, нежными. Из массажных приемов в первые сеансы массажа приме­ няем поверхностное непрерывистое плоскостное и обхва­ тывающее поглаживание; ослабленные, растянутые мыш­ цы (группа мышц-антагонистов), которые массирующий должен уметь выявлять, можно массировать более энер­ гично, применяя, кроме поглаживания, еще и полукруж­ ное растирание попеременно с обхватывающим поглажи­ ванием. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее вы­ ражена, чем на верхней конечности. При этом рекомен­ дуется применение методики отсасывающего массажа, а именно — в первую очередь массируют бедро с захватом тазового пояса, затем голень и, наконец, стопу. Такой же последовательности рекомендуется придерживаться при

325

массировании верхней конечности, включая плече-лопа- точный пояс. При хорошей переносимости больным мас­ сажа в дальнейшем вводится легкое поперечное, а также щишдеобразное разминание, которое применяется внача­ ле на растянутых гипотрофированных мышцах, а затем на спастически сокращенных мышцах. Ручная прерывис­ тая вибрация в форме рубления или похлопывания на паретических конечностях противопоказана. Благоприятное воздействие в направлении снижения мышечного гипер­ тонуса оказывает нежная непрерывистая вибрация с по­ мощью электровибратора.

При центральных спастических параличах, как и при вялых параличах, Kohlrausch рекомендует тщательно мас­ сировать поясничную область (от Ll до S2) для воздействия на трофику нижних конечностей и шейно-грудную область от С5 до D, для воздействия на верхние конечности.

Массаж при спастических параличах не должен быть продолжительным ввиду повышенной утомляемости этих больных. Длительность его, в зависимости от реактивно­ сти больного, не должна превышать 5-10 минут в первые массажные процедуры и 15-20 минут в последующие.

При пирамидных гемиплегиях частым осложнением яв­ ляется аддукторная контрактура плеча, в развитии кото­ рой большую роль играет наряду с нарушением пирамид­ ного пути еще и нарушение функции экстрапирамидной системы (Н. К. Боголепов, 1953). Эта вторичная контрак­ тура плеча обычно сочетается с контрактурой мышц, уп­ равляющих ротацией плеча кнутри. Нередко развивается и периартрит плечевого сустава на почве трофоневротических расстройств. В области нижних конечностей постоян­ ным спутником гемиплегии является аддукторная контрак­ тура мыщц бедра и подошвенная контрактура стопы, которая носит особенно стойкий характер ввиду динами­ ческого перевеса сгибательной стопы, мышечная сила ко­ торых у здорового человека в 4 раза превосходит силу ее разгибателей (Fick, 1911). Поэтому с первого дня заболе­ вания исключительно важное значение приобретает лече-

326

ние положением, сущность которого сводится к правиль­ ной укладке больного, предупреждающей как образование конрактуры спастически сокращенных мышц, так и пере­ растяжение мышц-антагонистов.

С целью растяжения мышечных контрактур мышц во время массажа после адаптации больного к массажным движениям включают пассивные движения в суставах, которые должны производиться медленно, плавно, с по­ степенным увеличением объема. Растяжение мышц, выз­ вавших аддукторную контрактуру плеча, должно произ­ водиться при фиксации лопатки, а мышц, вызвавших аддукторную контрактуру бедра,- при фиксации таза. Пассивные движения следует сочетать с упражнениями, направленными на активное торможение нарастающего при этом мышечного тонуса, а также появления синкинсзий вследствие повышения проприоцептивных рефлексов, возникающих при растяжении спастически сокращенных мышц. При медленном выполнении пассивных движений снижается действие проприоцептивных рефлексов.

Если упражнения в активном расслаблении мышечных контрактур нужно начинать с дистальных отделов конечно­ сти, то пассивные движешля для растяжения этих мышц ре­ комендуется производить в проксимальных отделах конеч­ ностях, где движения скорее всего восстанавливаются. На важность соблюдения такого принципа при применении пас­ сивных движений указывают Н. В. Коновалов (1955), М. М. Аникин, А. С. Иноземцева, Г. Р. Ткачева (1961) и др. Как это в настоящее время установлено, пассивные движе­ ния оказывают не только механическое воздействие, растя­ гивая спастически сокращенные мышцы, но и ведут к пони­ жению их рефлекторной возбудимости и улучшению трофики тканей. Терапевтический эффект их зависит от правильной дозировки. По мере снижения мышечного гипотонуса и ос­ лабления непроизвольных содружественных движений, в пер­ вую очередь глобальных синкинезий, переходят к активным движениям, перемежая их с пассивными, что облегчает вы­ полнение активных движений (Н. А. Попова, 1955). Этому

327

способствует также выполнение активных движений на скользящей горизонтальной плоскости в воде, температура которой должна соответствовать температуре тела. Трени­ ровка мышц должна соответствовать функциональным воз­ можностям больного. Двигательную терапию при спасти­ ческих параличах не следует сводить к тренировке отдельных мышц.

Внимание врача в первую очередь должно быть на­ правлено на воспитание двигательных навыков, обеспе­ чивающих правильное стояние, сидение и ходьбу. В ос­ нову построения комплекса физических упражнений для этой цели должен быть положен биомеханический ана­ лиз двигательных расстройств, заключающийся в расчле­ нении каждого вида функциональных нарушений на состав­ ные части. Чем правильнее и детальнее будет произведено это расчленение, тем легче бороться с отдельными видами расстройств. Корригированию локомоторных расстройств должно предшествовать устранение нарушений статики тела (А. Ф. Всрбов, 1928).

Массаж, как и физические упражнения, способствую­ щие восстановлению угасших двигательных условнорсфлскторных связей, координации движений, развитию в орга­ низме компенсаторных процессов, необходимо производить длительно. В заключение следует указать на то, что волне­ ние, физическое перенапряжение, усталость и холод резко ухудшают функциональное состояние мышц при спастичес­ ких парезах и параличах и поэтому нужно оберегать от них больного.

МАССАЖ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Массаж применяется при дистрофических изменениях миокарда различной этиологии, ослаблении сократитель­ ной функции сердечной мышцы, пороках сердца, после перенесенного инфаркта, при гипертонической болезни, гипотоническом состоянии, стенокардии в межприступ-

328

ном периоде, неврозах с нарушением сердечно-сосудис­ той функции, при явлениях упадка сердечной деятельнос­ ти и остановке сердца, а также при различных заболева­ ниях периферических сосудов.

Цель массажа — улучшить кровообращение в сердеч­ ной мышце, усилить приток крови к сердцу, повысить то­ нус сердечной мышцы, ее сократительной функции, устра­ нить застойные явления в малом и большом круге кровообращения, отрегулировать артериальное давление и кровообращение в целом; при заболеваниях сосудов в результате проведения массажа также улучшается состоя­ ние сократительных элементов артерий, вен, капилляров, повышается их тонус, нормализуется нервно-сосудистая реактивность и, в частности, аккомодационная и адаптаци­ онная функция сосудов, что способствует развитию колла­ терального кровообращения при его недостаточности.

Массаж при хронической недостаточности сердечной мыш­ цы. Хроническое перенапряжение сердечной мышцы вследствие усиленной физической нагрузки, поражение клапанного аппарата сердца, токсическое влияние на ми­ окард инфекций, интоксикаций (алкоголь, курение и др.), болезни желез внутренней секреции, главным образом щитовидной железы (тиреотоксикоз) — таковы наиболее частые причины функциональной недостаточности сердеч­ ной мышцы, ослабления ее сократительной способности.

Массаж начинают со спины, где кожная поверхность большая и сравнительно поверхностно расположены мышцы с обильной сетью капилляров. Благодаря масса­ жу, вызывающему расширение капиллярной сети, усили­ вается периферическое кровообращение, что значитель­ но облегчает работу сердца. Вначале массируют кожные покровы спины, применяя попеременно плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание опорной поверхностью ладоней обеих рук 5-10 раз в направлении от крестца к подключичнным и подкрыльцовым впадинам, затем производят полукружное растирание ладонной по­ верхностью концов II-V пальцев, установив большие паль-

329

цы обеих рук справа и слева от остистых отростков по­ звоночника. Массажное воздействие при растирании тем энергичнее, чем больше согнуты пальцы, чем больше угол между массирующей кистью и массируемой поверхнос­ тью. После 5-10 растираний снова 2-3 раза производят поглаживание. Далее раздельно массируют длинные мыш­ цы спины и затем широкую и трапециевидную мышцы в соответствии с расположением их мышечных волокон (см. «Массаж» спины»). Из массажных приемов приме­ няют попеременно глубокое непрерывистое гребнеобраз­ ное поглаживание, растирание в форме пиления, продоль­ ное и поперечное разминание и прерывистую вибрацию в форме рубления и похлопывания, при этом перемежают каждый из этих массажных приемов обхватывающим не­ прерывистым поглаживанием. Рубление и похлопывание в межлопаточной области следует проводить осторожно, учитывая возбуждающее влияние этих массажных при­ емов на сердце и легкие. При сердечно-сосудистой недо­ статочности I степени можно производить прерывистую вибрацию в форме легкого рубления или похлопывания в области сердца, а также ритмическое сжатие грудной клетки с целью улучшения функции дыхания. Эти массаж­ ные приемы рекомендует и Kirchberg (1936).

При расширении сердца рекомендуется применять пре­ рывистую вибрацию в форме пунктирования, которую лучше производить при помощи электровибратора в об­ ласти остистого отростка VII шейного позвонка.

Для улучшения периферического и общего кровообра­ щения показан также массаж конечностей, сначала ниж­ них, потом верхних. Массаж производят широкими штри­ хами в центростремительном направлении, не останавливаясь на обработке отдельных тканей, придер­ живаясь методики отсасывающего массажа. Длительность массажной процедуры 20-25 минут ежедневно, на курс 20-30 процедур, повторяя курс массажа через 3-4 меся­ ца. Во время массажа массирующий должен проверять самочувствие больного, наблюдать за его лицом, состоя-

ззо

нием пульса и дыхания. Побледнение или покраснение лица, появление болей в области сердца, ощущение стес­ нения в груди, появление или усиление аритмии являют­ ся сигналом для прекращения массажа и консультации с лечащим врачом. Массаж комбинируют с физическими уп­ ражнениями, при подборе которых следует исходить из степени недостаточности кровообращения. В комплекс фи­ зических упражнений в первую очередь должны быть вклю­ чены дыхательные упражнения. Учитывая тот факт, что у больных с явлениями функциональной недостаточности сердечной мышцы понижена приспособляемость организ­ ма к повышенной физической нагрузке, рекомендуется на­ чинать лечебную гимнастику с простых элементарных дви­ жений, не требующих значительного мышечного напряжения. В первую очередь используются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей — сги­ бание и разгибание пальцев, кистей, стоп, сгибание и раз­ гибание, кружение в лучезапястных и голеноступных су­ ставах. Эти физические упражнения, способствуя улучшению периферического кровообращения, уменьше­ нию застойных явлений, облегчают деятельность сердца. Упражнения выполняются с постепенным ускорением тем­ па и увеличением амплитуды движений в суставах. Физи­ ческие упражнения в зависимости от общего состояния могут выполняться в различном исходном положении — сидя, стоя. Больным с явлениями недостаточности крово­ обращения II степени двигательную терапию рекоменду­ ется начинать с пассивных движений и по мере улучше­ ния деятельности сердечно-сосудистой системы переходить к активным движениям. Из комплекса физи­ ческих упражнений следует исключить движения, кото­ рые могут вызвать прилив крови к голове, головокруже­ ние (наклоны головы и туловища) и значительное усиление сердечной деятельности. Кроме упражнений, направлен­ ных на улучшение коронарного кровообращения, долж­ ны быть использованы еще и общеукрепляющие упраж­ нения, однако не требующие большого напряжения.

331

Общетонизирующее и тренирующее воздействие на весь организм оказывает дозированная ходьба.

К больным через 2 недели после перенесенного инфар­ кта миокарда при наличии удовлетворительного общего состояния (нормальная температура, положительные кли- нико-лабораторные показатели) можно применять отса­ сывающий массаж нижних конечностей; при разрешении больному поворачиваться на бок присоединяется массаж спины.

В. Н. Мошковым (1961) указываются следующие сро­ ки начала применения лечебной физической культуры у больных, перенесших инфаркт: при легком течении про­ цесса — спустя 2 недели, средней тяжести — через 3- 4 недели и при тяжелом течении инфаркта или повтор­ ном — через 4-6 недель от начала заболевания. На основании длительных и многочисленныхклинических наблюдений примерно эти же сроки применения лечеб­ ной физической культуры у больных в постинфарктном состоянии указывает и В. С. Лебедева (1963). По В. Н. Мошкову, лечебная физическая культура противопоказана при наличии пароксизмальной тахикардии, стойкой сер­ дечно-сосудистой недостаточности, полной поперечной блокаде сердца, наличии ангинозных болей, резком на­ рушении сердечного ритма, наличии тромбоэмболических осложнений.

Массаж при стенокардии. Причинами возникновения приступов стенокардии, обусловливаемых спазмом венеч­ ных сосудов, могут быть функциональные, неврогенные моменты, решающую роль в развитии которых играют неблагоприятные факторы внешней среды, а также орга­ нические изменения в коронарных сосудах, возникающие в первую очередь на почве атеросклероза.

Применение массажа в межприступный период при стенокардии улучшает кровообращение и обменные процессы в сердечной мышце, способствует расшире­ нию венечных артерий, причем уменьшается их наклон­ ность к спазму, что ведет к устранению болей и других

332

неприятных ощущений в области сердца. Наиболее бла­ гоприятный терапевтический эффект оказывает массаж при стенокардии, возникающей на почве невроза. При стенокардии, обусловленной атеросклерозом коронарных сосудов с наличием редких приступов, массаж должен про­ водиться с большой осторожностью.

Массажу предшествует определение кожных зон Заха­ рьина — Геда, а также рефлекторных отраженных изме­ нений в подкожной соединительной ткани (по Leube и Dicke)'n в мышцах (по Мекензи).

Больного массируют в положении сидя. При стено­ кардии массажному воздействию подвергаются слева места выхода корешков соответственно сегментам D2 8, начиная с D8 и постепенно продвигаясь кверху. Из мас­ сажных приемов применяют тангенциальное штриховое растирание ладонной поверхностью конца среднего паль­ ца, который должен плотно прилегать к коже, сдвигая се по направлению к позвоночнику. Далее переходят к массажу рефлексогенных зон в первую очередь в облас­ ти спины (C7 -D, и др.). Массирующий палец вначале движется вдоль границы рефлексогенных зон, не пере­ секая се. При хорошей переносимости массажа больным и ослаблении напряжения отраженных рефлекторных изменений в тканях массируют максимальные пункты рефлексогенных зон. В первые 2-3 массажные процеду­ ры (а при повышенной реактивности больного и более) ограничиваются воздействием на рефлексогенные зоны в области спины. Когда напряжение тканей в области спины ослабевает, кожная гиперестезия уменьшается, переходят к массажу рефлексогенных зон на передней поверхности грудной клетки. Слева массируют, начиная от грудины и по направлению к позвоночнику, нижний край грудной клетки соответственно сегментам D8 9, за­ тем межреберные мышцы в области 3-5 межреберных пространств по направлению к позвоночнику и далее ключичную часть трапециевидной мышцы. В местах, где отмечается выраженное повышение тонуса (зоны Мекен-

333