6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Азбука массажа, Вербов А.Ф

не является в то же время лучшей с функциональной точ­ ки зрения».

Ампутационная культя должна отвечать следующим требованиям: 1) она должна иметь правильные, ровные очертания (не иметь конусовидной формы); 2) быть без­ болезненной; 3) ткани культи должны быть минимально отечны и максимально уменьшены в объеме; 4) кожа куль­ ти должна быть хорошо натянута, с трудом захватывать­ ся в складку, не должна иметь выпячиваний; 5) конец куль­ ти должен быть закрыт более или менее толстым (но без избытка) слоем мягких тканей; 6) рубец на культе дол­ жен быть узким, гладким, располагаться в стороне от под­ вергающихся давлению точек; 7) культя должна быть вы­ нослива, опороспособна; 8) функция культи должна быть полностью сохранена в отношении мышечной силы и ам­ плитуды движений.

Основы всех этих условий закладываются на операци­ онном столе, но каждое из условий может быть утрачено или повышено в зависимости от режима ампутационной культи, а также от качества последующего лечения. Так, неправильное положение культи после операции, недо­ статочное внимание к сохранению ее функции могут при­ вести к развитию контрактуры и обусловить порочное положение культи. Культя может стать чувствительной, конец ее может принять колбообразную форму в резуль­ тате неправильного бинтования или неправильного мас­ сирования. Как известно, процесс формирования ампута­ ционной культи с целью подготовки ее к протезированию (устранение застойных явлений, отечности в области куль­ ти, предупреждение развития атрофии мускулатуры) до­ вольно длительный — он может продолжаться до 1015 месяцев. Применение массажа, особенно в сочетании с гимнастикой, значительно сокращает этот срок. Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулиру­ ющей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспали-

294

тельной реакции, а также патологических изменений кро­ ви не является противопоказанием для массажа. Из мас­ сажных приемов применяются различные виды поглажи­ вания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении). В первую неделю следует из­ бегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж явля­ ется прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различ­ ные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д.). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рублсния, стегания. Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способ­ ствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомен­ дуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра. После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы. После ампутации в средней трети плеча избира­ тельно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществ­ ляющие наружную ротацию плеча. Упражнения в абдук­ ции плеча предотвращают атрофию дельтовидной и надостной мышцы (укрепление мышц, отводящих плечо) и атрофию подостной и малой круглой мышц (мышцы, ротирующие плечо кнаружи).

Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более-5-10 минут; постепенно длительность мас­ сажной процедуры доводят до 15-20 минут. Для разви­ тия функции культи очень большое значение имеет под­ вижность ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, ко­ торые нужно начинать возможно раньше. К ним относят­ ся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различ-

295

ных направлениях. Такие упражнения способствуют ук­ реплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Уп­ ражнения производятся ежедневно 3-5 раз в день. Реко­ мендуются также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способ­ ствуют процессу восстановления в культе. Далее приме­ няют упражнения, направленные на развитие ее выносли­ вости и опороспособности: надавливание концом культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание куль­ ти деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т. п. С целью воспитания координационных навыков при сто­ янии и хождении с протезом, а также восстановления так­ тильного, мышечного и суставного чувства в оставшейся части конечности рекомендуется комбинировать массаж с упражнениями на развитие равновесия: наклоны туло­ вища, полуприседание и приседание на одной ноге с от­ крытыми и закрытыми глазами.

Очень важен уход за кожей культи.

Противопоказания к массажу

1. Тяжелые формы повреждений костей и суставов, со­ провождающихся выраженными местными и общими ре­ активными явлениями (воспалительный отек, обширное кровоизлияние, повышение температуры тела и др.).

2.Хронический остеомиелит.

3.Туберкулезное поражение костей и суставов в актив­ ной стадии.

4.Инфекционные неспецифические заболевания суста­ вов в острой стадии.

5.Гнойные процессы в мягких тканях.

6.Новообразования костей и суставов.

7.Обширные гнойные заболевания кожи (пиодермия).

8.Присоединение других заболеваний, при которых массаж противопоказан (общие инфекции и др.).

296

МАССАЖ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Массаж применяется при травмах и заболеваниях пе­ риферической и центральной нервной системы, при веге­ тативных расстройствах и неврозах. Цель массажа — улучшить кровообращение, а также трофику тканей при вялых и спастических параличах, укрепить паретичные мышцы и растянуть мышцы, находящиеся в состоянии контрактуры, предупредить развитие мышечных атрофии, уменьшить или снять боли, вызванные раздражением не­ рвных проводников, активизировать регенерацию нерва — улучшить его возбудимость и проводимость, повысить общий эмоциональный тонус больного.

Массаж при огнестрельных ранениях нервов. Примене­ ние массажа показано как в период подготовки больного к операции (нейролиз1 — нейроррафия2) с целью улучше­ ния васкуляризации окружающих нерв тканей, а также парализованных мышц, улучшения их трофики, ускорения процесса регенерации нерва, так и в послеоперационном периоде с целью предупреждения развития вокруг нерва рубцовой ткани, которая может обусловить сдавленис вновь образующихся нервных фибрилл или спаять сши­ тый нерв с рубцовой тканью, и, следовательно, затормо­ зить восстановление функции поврежденного нерва.

В предоперационном периоде все внимание врача дол­ жно быть направлено на то, чтобы улучшить артериализацию всех тканей на стороне поражения и активизиро­ вать функцию мышц суставов и, таким образом, как можно лучше подготовить больную конечность на время ее вы­ нужденного покоя после операции.

В послеоперационном периоде, когда имеется уверен­ ность, что операция не вызвала вспышки инфекции, мас­ саж следует начинать рано, на 2-3 день после операции.

1 Высвобождение нерва из рубцовой ткани.

2 Сшивание нерва.

297

Из массажных приемов применяется сначала плоскостное непрерывистое поглаживание, а затем обхватывающее непрерывистое поглаживание попеременно с полукруж­ ным растиранием. Массировать нужно очень нежно, так как грубые массажные движения будут скорее содейство­ вать, чем препятствовать образованию рубцовой ткани. Энергичный массаж, как указывает Mennel (1942), может вызвать также паралич сосудов вследствие резкого их расширения, так как потеря мышечного тонуса при повреж­ дении нерва лишает кровеносные сосуды их защитного слоя. Продолжительность первых массажных процедур не должна превышать 3-5 минут в связи с болезненностью тканей; в дальнейшем длительность массажа увеличивает­ ся до 10-15 минут. В этом периоде рекомендуется также массировать соименную конечность (рефлекторное дей­ ствие массажа), где может применяться полный комплекс массажных приемов.

В периоде восстановления, особенно вначале, массаж на стороне повреждения должен быть также нежен и не­ продолжителен, как и при параличе. Длительный и энер­ гичный массаж, как уже было указано, может привести к мышечным атрофиям, и усилению пареза. Массаж возмож­ но раньше следует комбинировать с физическими упраж­ нениями. При этом нужно применять в первую очередь активные движения там, где они отсутствуют, в форме посылки импульсов, направленных на сокращение мышц, иннервируемых сшитым нервом. Чем раньше приступа­ ют к физическим упражнениям, тем активнее в последую­ щем идет процесс регенерации нерва, тем быстрее вос­ станавливаются его коррелятивные связи. По Е. К. Сеппу (1941), при длительном покое после сшивания нерва рубцовая ткань в области нервного шва откладывается бес­ порядочно, образуя часто клубкообразно сливающиеся пучки нервных волокон, что неблагоприятно влияет на направление регенерирующих нервных волокон. Ранее правильное проведение двигательной терапии способству­ ет организации рубца в нужном физиологическом направ-

298

лении. Е. С. Ульрих (1960) рекомендует после нейролйза начинать занятия гимнастикой (посылка нервных импуль­ сов) на 2-3-й день после операции, а после нейроррафии — на 2-4-й день при наличии гипсоврй лонгеты, обеспечива­ ющей сохранение шва нерва. К пассивным движениям, пре­ дупреждающим развитие фиброзной ткани, образование мышечных котрактур и тугоподвижности суставов, мож­ но переходить только после того, как окрепнет после­ операционный рубец, что обычно бывает через 2-3 недели. Массаж на этом этапе должен предшествовать физическим упражнениям с тем, чтобы лучше подготовить мышцы к движениям. При появлении активных движений, особенно когда дается дополнительная нагрузка на ослабленные мышцы, мы рекомендуем проводить массаж после фи­ зических упражнений с целью быстрейшего снятия воз­ можного утомления паретических мышц. К активным движениям, которые должны быть тщательно дозирова­ ны, нужно переходить с большой осторожностью ввиду быстрой истощаемости ослабленных мышц. Особое вни­ мание должно быть обращено на «лечение положени­ ем», заключающееся в придании поврежденной конеч­ ности такого положения, которое предупреждало бы образование контрактур.

Массаж при невралгиях и невритах. Заболевания пери­ ферической нервной системы могут протекать в форме невралгии или неврита. При невралгии на первое место выступают приступообразные боли в зоне, иннервируемой одним, реже несколькими периферическими нерва­ ми, особенно при давлении на нервный ствол. Кроме того, отмечаются явления гиперестезии; при неврите имеют место гипотрофия мышц, двигательные расстройства (па­ резы, параличи), расстройство различных видов чувстви­ тельности, разнообразные трофические нарушения. Мас­ саж при невралгиях и невритах ведет к ослаблению, а иногда и к полному прекращению болей, исчезновению парестезии, а также способствует значительному улучше­ нию трофики тканей и восстановлению нормальной про-

299

водимости периферического нерва. Массаж производит­ ся как по ходу нерва, где он доступен массажному воз­ действию, так и в местах выхода нерва на поверхность, а также в местах иррадиации болей. Массирование мышц пораженного нерва при наличии выраженных болей, яв­ лений гипотрофии должно проводиться нежно, причем первые несколько дней нужно ограничиваться только по­ глаживанием. При повышении мышечного тонуса показа­ на нежная вибрация при помощи электровибратора, ко­ торая производится в восходящем и нисходящем направлении. Массаж делают ежедневно. Первые массаж­ ные процедуры не должны продолжаться больше 5-7 ми­ нут, а затем по мере ослабления реактивных явлений и улучшения общего самочувствия их продолжительность удлиняется до 15^-20 минут, при этом, в зависимости от функционального состояния тканей, могут вводиться до­ полнительно такие массажные приемы, как легкое расти­ рание и разминание, попеременно с непрерывистым по­ глаживанием.

а) Массаж при невралгии затылочных нервов. Заты­ лочные нервы могут поражаться при инфекциях (вирус­ ный грипп, ревматическая инфекция и др.), при травме за­ тылочной области головы заболеваниях суставов верхних шейных позвонков (спондилоартроз) и других заболева­ ниях верхнего шейного отдела позвоночника. Наиболее часто поражается большой затылочный нерв, обусловли­ вающий появление приступообразных болей в затылоч­ ной области шеи и темени. Нередко боли иррадиируют в лопатку. При заболеваниях малого затылочного нерва боли отмечаются в заднебоковой части шеи. В зоне, иннервируемой указанными нервами, часто наблюдается расстройство чувствительности в виде гиперестезии. То­ нус затылочных мышц обычно бывает повышен, что вы­ зывает вынужденное (защитное) положение головы при одностороннем поражении набок, а при двустороннем — кзади. Массаж производится в местах выхода затылочных нервов на поверхность. При поражении большого заты-

300

лочного нерва характерные болезненные точки определя­ ются на середине расстояния между сосцевидным отрос­ тком и верхним шейным позвонком; при невралгии мало­ го затылочного нерва — позади верхушки сосцевидного отростка, в области заднего края грудинно-ключично-соско- вой мышцы. Наилучший терапевтический эффект оказывает нежная механическая вибрация. При массаже затылочных мышц применяется попеременно легкое непрерывистое по-, глаживание и спиралевидное растирание. При выраженном гипертонусе затылочных мыщц показана нежная вибрация при помощи электровибратора. Энергичных массажных дви­ жений в области задней поверхности шеи следует избегать, так как у больного могут появиться головные боли, голо­ вокружения и тошнота.

б) Массаж: при невралгии тройничного нерва. Причи­ нами невралгии тройничного нерва являются простуда, ин­ фекции, различные патологические процессы, ведущие к сужению костных отверстий, через которые проходят вет­ ви тройничного нерва, воспаление придаточных полостей носа (гайморит, синусит), заболевание зубов (альвеоляр­ ная пиорея и др.). Основными клиническими симптомами невралгии тройничного нерва являются острые, мучитель­ ные, чаще приступообразные боли, которые могут повто­ ряться по нескольку раз ц день и возникать при самых раз­ нообразных раздражениях (во время жевания, чихания, умывания), а нередко и без видимых причин. Боли могут начинаться от одной ветви тройничного нерва или иррадиировать по всем трем ветвям и даже выходить за пределы зоны их иннервации, не переходя, однако, на противопо­ ложную сторону лица. При поражении глазничной ветви боли локализуются в области лба, надбровной дуги, в на­ ружном углу глазницы; при вовлечении в процесс верхней челюстной ветви — в скуловой и височной областях, в вер­ хней губе, в щеке и верхних зубах; при вовлечении в про­ цесс нижнечелюстной ветви •—• в области подбородка, ниж­ них зубов и соответствующей половины языка (В. В. Михеев и Л. Р. Рубин, 1958). Иногда боли носят разлитой харак-

301

тер. К болевому синдрому часто присоединяются различ­ ные парестезии, вазомоторно-секреторные расстройства (слезотечение, усиление саливации, повышение носового секрета, нарушение потоотделения), рефлекторный спазм мимической и жевательной мускулатуры.

Из массажных приемов применяется круговое расти­ рание и нежная непрерывистая стабильная вибрация в течение 3-5 минут. Е. К. Сепп (1941) отмечает положи­ тельный терапевтический эффект в результате примене­ ния вибрационного механического массажа, который, по автору, показан в тех случаях, когда алкоголизация, элект­ рофорез и другие методы физиотерапии не дают положи­ тельных результатов. Вибрационную терапию Е. К. Сепп рекомендует проводить в местах выхода ветвей нервов на поверхность лица, не передвигая вибратод с одного места на другое, так как кратковременная лабильная вибрация не успевает вызвать сосудорасширяющего эффекта, а так­ же анестезирующего действия. При глубоком пораже­ нии Е. К. Сепп рекомендует устанавливать вибратод на середине скуловой дуги, откуда вибрация может пере­ даваться на любое костное отверстие внутри черепа. Вначале начинают с малой амплитуды вибрации и по­ степенно ее увеличивают. Чтобы смягчить действие виб­ рации, применяют так называемые тангенциальные виб­ рации, которые дает вибратод, если его прикладывают к поверхности тела по касательной линии. Еще более нежное воздействие вибрации достигается при помеще­ нии пальца между вибратодом и массируемой частью тела. Вибрационный массаж производится ежедневно. При установке вибратода на скуловую дугу иногда воз­ никает некоторое оглушение, которое, однако, скоро проходит. У таких больных рекомендуется применять массаж через день. Вибрационный массаж при установ­ ке вибратода в области скуловой дуги противопоказан при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов, ги­ пертонической болезни II стадии, сопровождающейся ча­ стыми головными болями, при мигрени.

302

в) Массаж при неврите лицевого нерва. Неврит ли­ цевого нерва может возникнуть в результате как централь­ ного (мозгового кровоизлияния на почве инсульта, череп­ ной травмы), так и периферического поражения, например, при заболевании околоушной железы (паротит), через которую проходит лицевой нерв (сдавление его воспали­ тельным инфильтратом), при повреждении лицевого не­ рва во время хирургического вмешательства на околоуш­ ной железе или в области сосцевидного отростка по поводу гнойного отита и др. Чаще всего причинами забо­ левания лицевого нерва может быть инфекция (грипп, дифтерийная интоксикация и т. д.), а также охлаждение.

При неврите лицевого нерва на первое место высту­ пает парез или паралич мимической мускулатуры, кото­ рый чаще всего развивается на одной стороне лица, в ре­ зультате чего создается характерная асимметрия. При периферическом параличе и вовлечении в процесс всех ветвей лицевого нерва на стороне поражения складки на лбу, а также носогубная складка сглажены, глазная щель расширена, угол рта на здоровой стороне оттянут квер­ ху, а на больной опущен книзу. При сокращении мими­ ческих мышц резко выступает оскал зубов. Больной не может на больной стороне наморщить лоб, нахмурить брови, полностью сомкнуть веки, надуть щеки, прижать их к зубам, сжать губы, вытянуть их вперед, свистнуть, отплюнуть, оскалить зубы без того, чтобы не сократи­ лись мышцы здоровой стороны. Вследствие недостаточ­ ного прижатия нижнего века возникает слезотечение, которое может повести к воспалительным процессам конъюнктивы и роговицы. При центральном параличе поражается только нижняя ветвь лицевого нерва. Лоб­ ная ветвь остается незатронутой, поэтому больной мо­ жет наморщить лоб, закрыть глаз. Объясняется это тем, что верхнее ядро лицевого нерва имеет двусторонние корково-ядерные связи.

Применение лечебного массажа дает наилучший эффект в восстановительной стадии. Из массажных приемов при-

зоз