6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Учебник_по_Гематологии_Н_И_Стуклов_2018г_

помнить, что ЖДА — это последняя стадия дефицита железа; до появления анемии часто при подробном расспросе и осмотре пациента можно обнаружить проявления сидеропении, что позволит своевременно выявить причину дефицита железа и предотвратить развитие ЖДА.

Эпидемиология

Впервые ЖДА описал немецкий врач Й. Ланге в 1554 г., а препараты для ее лечения впервые применил Т. Сиденгам в XVII в.

Анемии, развивающиеся в результате дефицита железа в организме, наиболее широко распространены в клинической практике. По данным ВОЗ, около 2,5 млрд человек на Земле имеют скрытый дефицит железа

и1 млрд человек страдает ЖДА. У женщин она наблюдается в 2–5 раз чаще, чем у мужчин, на 2-м месте по частоте встречаемости дети. Достоверно доказано влияние ЖДА на увеличение частоты материнской и детской смертности.

ЖДА встречаются у 12–13 % детей в возрасте от 6 мес. до 2 лет.

Вразвивающихся странах этот показатель значительно выше: в Индии

истранах Африки он достигает 72–76 %.

Вразвитых странах Европы и Северной Америки ЖДА выявляется у 7,5–11 % всех женщин детородного возраста, а у 20–25 % наблюдается скрытый тканевой дефицит железа. Значительно большая частота ЖДА в странах Азии, Африки и Латинской Америки, где она достигает эпидемических величин и составляет 45–60 %. Из всех анемий, встречающихся в клинической практике, около 80 % являются железодефицитными. В Российской Федерации сведений по частоте ЖДА нет, однако, по нашим данным, в Москве ее частота составляет 30–35 % среди женщин детородного возраста, а скрытого дефицита железа — до 60 %.

Этиология и патогенез

Наиболее часто хроническая постгеморрагическая ЖДА встречается у женщин детородного возраста, что связано с обильными и длительными менструациями (30–50 % женщин) и частыми родами (чаще 1 раза в 3 года), которые характерны для жительниц Азии, Африки и Латинской Америки. В США анемия составляла 9 % в I, 14 % во II и 37 % в III триместрах беременности. Если кровопотеря за один менструальный цикл превышает 100 мл (или 50 мг железа), то недостаток железа сверх этого уровня не компенсируется поступающим с пищей железом (обильные и/или продолжительные кровотечения — гиперполименорея, дисфункциональные маточные кровотечения, менометроррагии). У 50 % женщин меноррагии имеют органические причины: полипы, эндометрит, миомы,

143

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

аденомиоз, открывающийся в полость матки. Определенную долю женщин с меноррагиями составляют больные с дисфункцией яичников. Поэтому всех женщин с нарушениями менструального цикла в виде гиперполименореи и менометроррагии необходимо обследовать у гинеколога.

Нередко причиной меноррагий может быть нарушение гемостаза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, наследственные или приобретенные дефициты свертывающих факторов VII, X, V и II.

Кровопотеря из ЖКТ является основной причиной ЖДА у мужчин и у женщин без менструаций. Желудочно-кишечные кровотечения характерны для заболеваний ЖКТ, таких как эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, изъязвившийся дивертикул Меккеля (слепой мешок тонкой кишки), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полипы ЖКТ, дивертикулез толстого кишечника, кровотечение из геморроидальных вен. Одной из частых причин кровопотери из ЖКТ бывают опухоли желудка и кишечника, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анкилостомидоз (одна анкилостома потребляет 0,3 мл крови). Поэтому всех мужчин с выявленной ЖДА необходимо обследовать у гастроэнтеролога для исключения заболеваний ЖКТ.

Следующей причиной развития ЖДА является кровотечение из расширенных с истонченной стенкой сосудов слизистых оболочек (болезнь Рандю—Ослера), которые наиболее часто выявляются в слизистой носа и вызывают хроническое носовое кровотечение.

Дефицит железа может развиться у больных с хроническим внутрисосудистым гемолизом, протекающим с гемоглобинурией. Железо при внутрисосудистом гемолизе выделяется с мочой, т. к. входит в состав гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия). Наиболее часто дефицит железа наблюдается при следующих гемолитических анемиях: ПНГ и АИГА с тепловыми гемолизинами.

Скрытый дефицит железа и ЖДА могут встречаться у доноров крови. В редких случаях постгеморрагическая ЖДА может быть связана с кровоизлияниями в замкнутые полости с последующим нарушением ре-

утилизации железа гема разрушившихся эритроцитов. Такие кровопотери встречаются при гломических (сосудистых) опухолях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Подобный механизм развития анемии имеет место при изолированном легочном сидерозе, поскольку легочные сидерофаги не способны передавать железо эритробластам.

ЖДА при синдроме мальабсорбции наблюдается при хронических энтеритах (глютеновой энтеропатии, тропическом и нетропическом спру), синдроме Тернера, резекции желудка, осложненной демпинг-синдромом, воспалительных заболеваниях кишечника. Следует помнить, что ЖДА не

144

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

выпадение волос и сухость кожи с образованием трещин, особенно часто в уголках рта (ангулярный стоматит);

изменения ногтей: ломкость, появление исчерченности, вогнутости (койлонихии);

болезненность и очаговое покраснение слизистой языка с атрофией сосочков («географический язык»);

дисфагия, характеризующаяся затруднением глотания сухой пищи и развитием болезненных спазмов пищевода (синдром Пламме- ра—Вильсона);

дизурические расстройства (недержание мочи, ночной энурез).

Критерии диагноза

Диагноз ЖДА возможно установить только при наличии всех характеристик ЖДА (лабораторных критериев и причин ее развития).

1.Лабораторные критерии ЖДА:

•анемия;

•гипохромный характер анемии: МСН < 27 пг, МСV < 80 фл,

цветовой показатель < 0,8;

• абсолютный дефицит железа: сывороточное железо (СЖ) < 12 мкмоль/л, ферритин сыворотки (ФС) < 20 мкг/л, НТЖ < 17–20 %.

2. Установленная причина развития ЖДА.

Диагностика

Связана с установлением характеристик анемии, соответствующих ЖДА, и поиском всех возможных причин ее развития.

Дифференциальная диагностика

ЖДА следует дифференцировать с другими гипохромными микроцитарными анемиями:

•другими железодефицитными синдромами (алгоритм дифференциальной диагностики указан на рис. 10.5):

–некоторыми вариантами АХБ. В этом поможет только исследование ФС (кроме этого, будут определяться высокие значения маркеров воспаления), где он будет, как правило, более 100 мкг/л;

–сочетанием ЖДА и АХБ (вариант 1) или функциональным дефицитом железа (вариант 2). В этих случаях ФС 20– 100 мкг/л, будут определяться высокие значения маркеров воспаления для 1-го варианта или будет предшествующее

147

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

леза (группа IV). Показанием для монотерапии препаратами железа является ЖДА, часто ЖДА + АХБ (но в сочетании с лечением основного заболевания), для добавления к уже проводимому лечению — функционального дефицита железа; при наличии АХБ препараты железа назначают в зависимости от показателей ФС, гипохромии и микроцитоза эритроцитов и эффективности препаратов (рчЭПО). Цель использования препаратов железа несколько отличается в зависимости от варианта железодефицитного синдрома, но в любом случае их применяют для нормализации концентрации гемоглобина и запасов железа в организме (ферритин более 30 мкг/л для ЖДА, более 100 мкг/л для функционального дефицита железа и АХБ).

Традиционные пероральные препараты железа физиологичны и безопасны, поэтому они более предпочтительны для рутинного использования, чем парентеральные. Суточная терапевтическая доза составляет 200–

300мг элементарного железа. Их основные недостатки:

•возможность развития диспептических явлений, таких как тошнота, рвота, диарея, запор;

•использование пероральных препаратов железа противопоказано при острой патологии верхних отделов ЖКТ, а при ряде заболеваний тонкого кишечника их переносимость существенно снижается;

•лечение длительное от 2–3 мес. до полугода.

I группа — пероральные препараты железа, содержащие Fe2+. Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных. Поэтому препараты, содержащие в составе Fe2+, дают более быстрый эффект, чем трехвалентные, и, как правило, являются препаратами выбора (рекомендации ВОЗ). Нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые содержат его в чистом виде не менее 100 мг. Суточная терапевтическая доза составляет 200–300 мг элементарного железа, поэтому такие препараты наиболее удобны в применении.

Недостатки — более выраженные и частые побочные эффекты, чем при использовании трехвалентных пероральных препаратов железа (около 20–35 и 10–15 % соответственно). Их использование противопоказано при острой патологии ЖКТ, а при ряде заболеваний тонкого кишечника их переносимость существенно снижается.

Наиболее часто применяемым, доступным, эффективным пероральным препаратом для лечения ЖДА является «Сорбифер Дурулес». В одной таблетке «Сорбифер Дурулес» содержится 100 мг элементарного двухвалентного железа в виде 320 мг сульфата железа в сочетании с 60 мг аскорбиновой кислоты, которая стабилизирует железо, препятствуя его окислению, обеспечивая высокоэффективное лечение, сопоставимое с лечением внутривенными препаратами. Уникальная технология «Дурулес» обеспечивает

149

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

поэтапное высвобождение активного ингредиента (ионов железа) в течение длительного времени. Эта технология позволяет избежать раздражения слизистой оболочки желудка путем селективного высвобождения железа в просвете двенадцатиперстной кишки, что значительно повышает переносимость препарата «Сорбифер Дурулес», приближая его безопасность к максимально возможной для двухвалентных препаратов железа. Трехмерный матрикс таблеток «Сорбифер Дурулес» инертен в пищеварительном соке, но полностью распадается под действием кишечной перистальтики, когда активный ингредиент полностью высвобождается. Средний прирост гемоглобина в течение первого месяца лечения составляет 30 г/л/мес., а полная его нормализация происходит спустя 2–3 мес.

II группа — пероральные препараты Fe3+. Такие препараты требуют более длительного применения, нормализация гемоглобина наступает только спустя 2–4 мес., а нормализация показателей депо железа (ФС) — через 5–7 мес. от начала терапии.

III группа — парентеральные препараты железа. В настоящее время рекомендуется использовать только внутривенные лекарственные формы. Они в ряде случаев более эффективны, чем пероральные, но не могут использоваться рутинно, основные требования к их применению это:

1)введение в условиях стационара;

2)использование только при доказанном абсолютном дефиците железа (в обязательном порядке исследуется обмен железа, значения ФС должны быть менее 20 мкг/л);

3)назначается только расчетная доза (по формуле Ганзони), указанная в инструкции к каждому препарату.

При применении внутривенных препаратов железа в стандартной схеме используется доза 100 мг в сутки, которую предпочтительно вводить через день. Таким образом, при лечении тяжелой ЖДА на введение суммарной дозы 1000–2000 мг железа может потребоваться до 1–2 мес., что делает невозможным ускорить лечение ЖДА по сравнению с пероральными препаратами.

Современный внутривенный препарат «Монофер» (железа (III) гидроксид олигоизомальтозат) имеет очень низкую токсичность. Препарат хорошо переносится и имеет минимальный риск передозировки, что позволяет однократно вводить до 20 мг железа на каждый 1 кг массы тела (1000 мг для пациентов с массой 50 кг, 2000 мг — с массой 100 кг), что полностью решает проблему полного восполнения дефицита железа за одно введение. При применении «Монофера» требуется соблюдать скорость инфузии: дозы до 1000 мг железа надо вводить капельно за 30 мин, превышающие 1000 мг — за 60 мин.

IV группа — это новая сукросомиальная (липосомальная) форма перорального железа, «Сидерал Форте». Особенности этой формы обуслов-

150

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi

Внутримышечное введение препаратов железа в настоящее время не применяется.

Трансфузии эритроцитарной массы обычно не используются. Они показаны только пожилым людям при наличии тяжелой анемии, выраженных симптомах, проявляющихся в полном покое, и невозможности устранить причину анемии ВОЗ рекомендует ориентироваться на значения гемоглобина 30–40 г/л.

Сроки лечения при использовании пероральных препаратов железа зависят от тяжести анемии, составляют 3–4 мес. при использовании препаратов Fe2+ или 4–6 мес. при использовании препаратов Fe3+.

Эффективность лечения определяется по приросту гемоглобина через месяц после начала лечения ( 10 г/л в месяц);

При отсутствии прироста гемоглобина на 10 г/л в месяц и более — отмена препаратов железа, исследование обмена железа, детальное обследование больного, консультация гематолога (рис. 10.6).

Основанием для прекращения терапии является не нормализация гемоглобина, а нормализация содержания железа в депо (ФС > 30–50 мкг/л).

Прогноз

Прогноз ЖДА зависит от причины ее развития и связан со своевременностью и адекватностью устранения ее причины. У женщин репродуктивного возраста с гиперполименореей и заболеваниями женской репродуктивной системы, у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, болезнью Рандю—Ослера часто не удается полностью устранить причину, тогда лечение и профилактика ЖДА приобретают длительный, часто пожизненный характер. В случае возможности устранения причины заболе-

Гипохромная анемия + причина ЖДА

Исследование обмена железа

Устранение причины ЖДА + препараты железа

Прирост Hb через 1 месяц лечения более чем на 10 г/л

РИС. 10.6. Алгоритм лечения железодефицитной анемии (ЖДА)

152

Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi