6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_туберкулеза_Ерохин_В_В_ред_

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

дований; среднее время роста культуры до получения результата.

•Положительный результат микроскопии – отрицательный результат культуральной диагностики; общее количество.

•Отрицательный результат микроскопии – отрицательный результат культуральной диагностики; общее количество.

•Среднее время роста культуры до получения положительного результата.

•Контаминация; общее количество; среднее время детекции. Увеличение уровня контаминации свидетельствует о необходимости пересмотра всех процедур и принятия корректирующих мер.

Если в какой-либо категории данных по пробам наблюдается

резкий скачок показателей, это свидетельствует об изменениях лабораторных методов или реагентов.

Учет и регистрация результатов

Результаты MGIT сравнивают с подобными результатами, полученными на плотной среде. Если количество положительных проб или время детекции в MGIT идентичны, либо ниже соответствующих показателей для плотной среды, необходимо пересмотреть процедуры, поскольку предполагается более эффективная работа MGIT в целом при более быстром времени детекции.

К организационным методам контроля качества относят учет паспортных характеристик поставляемых реагентов (в том числе: номера партий пробирок MGIT, MGIT OADC, ростовой добавки MGIT, MGIT PANTA и других реагентов). Следует вести регистрацию наборов проб, обработанных за один раз, даты инокуляции, данных о сотруднике, проводившем работу, время детекции положительной пробы путем флюоресценции, результаты мазков положительных пробирок, контаминации и т.д.

Ситуационная задача

По отчету лаборатории N процент контаминации в системе BACTEC MGIT 960 составил 12%. Перечислите возможные причины этого и способы их устранения.

Комментарии к задаче

По данным производителя процент контаминации образцов мокроты не должен превышать 10%. Оптимальная величина этого показателя – 7–8%. Причинами высокого уровня контаминации могут быть: ошибки в пробоподготовке, нарушения в правилах по-

сева, нарушения в правилах идентификации культур выросших микроорганизмов.

Способы устранения ошибок по указанным разделам процедур: используемые реагенты должны быть в сроках годности, правильно храниться, следование протоколу деконтаминации, проверка исправности общелабораторного оборудования, особенно – ШББ-2 класса. В случае индикации раннего пророста следует убедиться, что выросшая культура проведена по всем разделам первичной идентификации.

Заключительная часть (5 мин)

Современные полуавтоматические бактериологические анализаторы являются сложными инновационными устройствами. Для их адекватной работы требуется расширенная программа обеспечения качества исследований. Только неукоснительное выполнение этих программ позволяет обеспечить выполнение исследований с заявленной эффективностью.

Рекомендуемая литература

1.Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.

2.Приказ МЗСР РФ от 29.12.2010 г. №1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации».

3.Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Книга II. Под ред. Лабинской А.С., Костюковой Н.Н., Ивановой С.М. – М.: Издательство БИНОМ, 2010. – 1152 с.

4.Попов С.А., Пузанов В.А., Siddiqi S., Rusch-Gerdes S. Руководство. Система BD BACTEC MGIT 960 – новый «золотой» стандарт в диагностике туберкулеза // FIND diagnostics. – 2007. – 23 с.

5.Siddiqi S., Rusch-Gerdes S. Руководство по работе с системой BACTEC MGIT 960 // FIND diagnostics. – 2006. – 74с.

6.Siddiqi S.H. MGIT procedure manual for BACTEC MGIT 960 TB system. Sparks, MD, USA: Becton Dickinson. – 2005. – p 81–84.

Материально-техническое обеспечение

Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка; набор тематических слайдов.

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тема 5.4. «Учет и отчетность при проведении исследований с использованием автоматизированных и полуавтоматизированных систем»

Количество аудиторных часов – 1

Примерный план семинарского занятия

Вопросы, прорабатываемые на семинаре:

• Учет и отчетность для лабораторий ПТУ.

Цель семинара – дать представление об официальных формах учета и отчетности лабораторий для культуральных исследований с использованием автоматизированных и полуавтоматизированных систем при диагностике туберкулеза.

Семинар проводится в виде круглого стола. Разбираются формы и перечень необходимой документации: лабораторных журналов, рабочих журналов для обеспечения культуральных исследований этого раздела работ. Даются лабораторно-клинические ситуационные задачи. При планировании семинара необходимо учесть целевую аудиторию, их уровень подготовленности и опыт работы.

Вводная часть (5–10 мин)

В вводной части семинара, с учетом контингента слушателей, может быть дан краткий перечень рекомендуемой учетной и отчетной документации, используемых при проведении исследований. Изложены общие правила ее ведения и хранения.

Формы учета и отчетности по этому разделу работы должны быть согласованы с разделами работ по другим видами исследований, изложенными в Приказе МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г. (Приложение №11) и в Теме 3.5.

Основная часть (30 мин)

Учет всех рабочих процедур этих исследований должен быть основой системы мер по управлению качеством. Правила ведения преаналитического этапа – правила сбора диагностического материала, маркировки образцов, условий хранения, консервации, транспортировки и выбраковки образцов, по приготовлению питательных сред, ведению учетной документации – общие для всех микробиологических исследований.

На рабочих местах должен находиться рабочий журнал врачабактериолога, ответственного за этот раздел работ

Для процессов культуральных исследований (посев) для выделения микобактерий из диагностического материала на рабочем

месте должны быть соответствующие стандартным лабораторным процедурам инструкции из Руководства по работе в системе BACTEC MGIT 960.

Отчет о результатах исследования содержит следующую информацию, которую вносит или сверяет в обще-лабораторном журнале уполномоченный сотрудник лаборатории:

1.Лабораторный номер. Каждому образцу присваивается свой лабораторный номер. Нумерация исследований непрерывная в течение календарного года.

2.Информация, позволяющая однозначно идентифицировать пациента (из направления на исследование)

3.Информация о направившем на исследование материал медучреждении/ враче-клиницисте. Если лаборатория обслуживает только одно учреждение, название учреждения можно не вписывать. Если данная лаборатория исследует диагностический материал, направленный из других лечебно-профилактических учреждений – ФАП, СУБ, СА и др. (далее ЛПУ), вписывается название ЛПУ, направившего материал на исследование.

4.Вид диагностического материала в соответствии с отметкой в «Направлении на проведение микроскопии».

5.Информация об истории лечения пациента (новый случай до начала лечения, ранее леченый больной Тб).

6.Цель исследования.

7.Результаты микроскопии в соответствии с приложением 11 Приказа №109 МЗ РФ.

8.Даты появления роста.

9.Интенсивность роста.

10.Результаты дифференциации/ видовой идентификации выделенной культуры.

11.Результаты исследования лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам (при обнаружении устойчивости должен быть указан спектр устойчивости).

12.Номер исследований для дифференциации/ видовой идентификации и/или лекарственной чувствительности выделенной культуры.

13.Все виды исследований визируются ответственными лицами за конкретный вид исследования (врачом-лаборантом).

Учет результатов исследований в системе BACTEC MGIT 960 должен содержать следующую информацию:

1. Лабораторный номер исследования (один на каждый образец)

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2.Результат исследования, включая данные об интенсивности роста каждой из питательных сред.

3.Графа для указания факта пророста культуры.

4.Результаты первичной идентификации (результаты микроскопии мазка из культуры с окрашиванием по Ziehl-Neelsen, сходство/несходства вида колоний с колониями микобактерий туберкулеза (косообразование), при культуральной идентификации – пигментация, скорость роста: быстро растущие/медленно растущие).

5.Дата получения образца в лаборатории и дата обнаружении роста.

6.Фамилия, имя, отчество и подпись ответственного за проведение исследования.

Ниже приводятся основные международные рекомендации по

учету и отчетности результатов культивирования микобактерий в системе BACTEC MGIT 960.

Если в инокулируемой пробе присутствуют жизнеспособные микобактерии, они растут в питательной среде и обнаруживаются визуально, а также при помощи флюоресценции. Сообщайте о результатах только в том случае, если пробирка MGIT определена прибором как положительная и мазок содержимого этой пробирки также положителен на КУМ. В редких случаях пробирка MGIT может быть определена прибором как отрицательная, при этом мазок может быть положительный. В таком случае сообщите о положительных результатах. Отчеты необходимо отсылать сразу после готовности результатов. Если идентификация требует дополнительного времени, о результатах можно сообщить как о культурах, положительных на КУМ, ожидающих идентификации. Предпочтительнее идентифицировать комплекс M.tuberculosis молекулярным или другими экспресс-методом.

Отчеты о негативных культурах нужно составлять после получения протокола исследования и визуального осмотра негативных пробирок. Контаминированные культуры регистрируются после подтверждения мазком и субкультивированием на кровяном агаре.

Виды отчетов

•Мазок из пробы (метод Ziehl-Neelsen) сообщить о положительном либо отрицательном результате и об использованном методе окрашивания.

•Результат культивирования: положительный с подтверждением световой микроскопией на КУМ. Желательно, после выполнения идентификации – комплекс M.tuberculosis или НТМБ. В

дальнейшем идентифицировать микобактерий и составить отчет.

•По завершении теста на лекарственную чувствительность определить выявлена ли чувствительность или резистентность к каждому исследуемому препарату и сообщить в течение 28 дней.

•Результат культивирования: отрицательный, выдается после инкубации пробы в течение 42 дней.

Ситуационная задача

В качестве задачи предлагается обсудить несколько вариантов бланков-ответов, выдаваемых в клинические подразделения.

Курсантам предлагается перечислить все недочеты и дать свои рекомендации и замечания по исправлению и ведению представленной документации в должном виде. Слушателям предлагается объяснить причины ведения документации в необходимом объеме и виде.

Комментарии к задаче

Документация должна нести информацию для клинических подразделений, для ведения контроля качества исследований в лаборатории и давать возможность формировать достоверные территориальные эпидемиологические показатели.

Заключительная часть (5 мин)

Подводя итог, обращается внимание участников семинара на значение и необходимость правил заполнения и ведения учетноотчетной документации в соответствии со стандартами, изложенными в упомянутых приказах. Особенностью ведения документации этого раздела работ является наличие предварительного результата и окончательного – после подтверждения роста МБТ на основе идентификационных методов. Качество ведения документации имеет значение не только для практического врача, но и с точки зрения государственной отчетности и формирования эпидемиологических показателей.

Рекомендуемая литература

1.Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», Приложение 10, 11.

2.Приказ МЗСР РФ от 2.10.2006г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии».

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

МОДУЛЬ 6. Организация бактериологических лабораторий и обеспечение санитарно-эпидемиологического режима (инфекционного контроля) в лабораториях противотуберкулезных учреждений

Тема 6.4. «Калибровка и эксплуатация лабораторного оборудования»

Количество аудиторных часов – 1

Примерный план семинарского занятия

Вопросы, прорабатываемые на семинаре:

•Аналитическое оборудование

•Специализированное оборудование

•Общелабораторное оборудование

Цель семинара – обсудить важность этого преаналитического этапа для обеспечения качества исследований.

Семинар проводится в виде круглого стола. Разбирается перечень основного и вспомогательного лабораторного оборудования для микробиологической диагностики туберкулеза. Правила поверки и эксплуатации некоторых видов оборудования. При планировании семинара необходимо учесть знания слушателей, полученных при самоподготовке и индивидуального опыта.

Вводная часть (5–10 мин)

Одним из возможных условий получения правильных результатов микробиологических исследований является оснащенность лаборатории оборудованием, соответствующим специфике и количеству выполняемых анализов. Важным являются общие правила работы лабораторного оборудования и его место в обеспечении качества исследований.

Основная часть (30 мин)

Удовлетворительное выполнение лабораторных исследований совершенно невозможно на устаревшем оборудовании или на оборудовании, техническому обслуживанию которого уделяют не¬достаточное внимание.

На качество результатов исследований влияет:

•техническое состояние прибора и оборудования;

•санитарное состояние оборудования;

•точность измерений на данном оборудовании.

Для информации о техническом состоянии оборудования лаборатория должна иметь следующие сведения и документы:

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

•эксплуатационную документацию (паспорт, техническую инструкцию, руководство по эксплуатации, свидетельство о первичной поверке, копию свидетельства о регистрации в Госреестре);

•утвержденную методику выполнения измерений;

•план размещения оборудования;

•инструкцию по охране труда;

•форму рабочего журнала результатов проверки измерений;

•формы установленного образца №4 и №5 к паспорту клиникодиагностических лабораторий в соответствии с Приказом МЗРФ №295 «Об утверждении положения об аккредитации клинико-диагностических лабораторий» от 21.12.93.

Вруководстве по эксплуатации и уходу за оборудованием, которое поставляется его изготовителем, дается программа профилактического обслуживания оборудования, включающая:

•требования к техническому обслуживанию;

•периодичность обслуживания;

•специальные меры безопасности;

•условия эксплуатации, включающие температуру, влажность;

•требования к помещению.

Врамках журнала ведется:

•учет измерения, обслуживания и ремонта каждого аппарата в течение всего срока его работы;

•учет регулярной очистки и дезинфекции оборудования в соответствии с рекомендациями изготовителя;

•регистрация температуры холодильных и морозильных камер и другого оборудования.

Вформах №4 и №5 к паспорту лаборатории содержатся сведения об оснащенности средствами измерения (СИ) и вспомогательным оборудованием, включающим следующие сведения:

•наименование и вид,

•предприятие-изготовитель (фирма), завод изготовитель,

•дату изготовления, дату получения и ввода в эксплуатацию,

•данные о поверках, аттестации.

Для обеспечения качества работы оборудования, оценки физического и морального износа материально-технической базы лаборатории, получению информации о технико-экономических характеристиках оборудования проводится контроль за состоянием, применением, техническим обслуживанием, ремонтом, за внедрением и соблюдением метрологических норм и правил.

Излагается краткий перечень оборудования, используемого при проведении исследований и особенности его поверки и эксплуатации.

1. Минимальный набор основного и вспомогательного оборудование для процесса прямой микроскопии (световой или люминесцентной) для выявления кислотоустойчивых микобактерий

а) Основное оборудование

1.Микроскоп световой бинокулярный с иммерсионным объективом (90–100х) и окулярами (8х или 10х) и функционирующим предметным столиком

2.Люминесцентный микроскоп (для процессов люминесцентной микроскопии) с и функционирующим предметным столиком

б) Вспомогательное оборудование

1.Вытяжной шкаф лабораторный.

2.Горелка Бунзена или спиртовка

3.Весы лабораторные, 500 г/0,01 г.

4.Аквадистиллятор

5.Таймер 0–60 мин или песочные часы на 5, 3 и 1 минуту

6.Облучатель бактерицидный (настенный, потолочный или переносной)

7.Шкаф сушильно-стерилизационный (сухожаровой) объемом 40–80 л., t до 200°С

8.Холодильник бытовой (один – для инфицированного материала, один для хранения реактивов)

2.Минимальный набор основного и вспомогательного оборудование для процессов

a.микроскопии (световой или люминесцентной) препаратов из осадка диагностического материала для выявления кислотоустойчивых микобактерий;

b.культуральных исследований (посев) для выделения микобактерий из диагностического материала (на плотных и жидких питательных средах с применением автоматиче-

ских или полуавтоматических систем).

а) Основное оборудование

1.Автоматическая система регистрации роста микобактерий (для процессов с использованием жидких питательных средах и автоматических систем)

2.Система регистрации флюоресценции (для процессов с использованием жидких питательных средах и полуавтоматических систем)

3.Микроскоп световой бинокулярный с иммерсионным объективом (90–100х) и окулярами (8х или 10х) и функционирующим предметным столиком

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ