Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_Долгов_В_В_,_Свирин

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

12.26 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 2323

Приложение

Таблица 7

Референтные уровни результатов коагулологических тестов детей от 1 до 16 лет

по сравнению с взрослыми

Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной(пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 50 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых

(Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).

Таблица 8

Референтные уровни результатов исследования ингибиторов свертывания детей от 1 до 16 лет

по сравнению с взрослыми

Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной(пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл, кроме протеина S, активность которого в среднем составляет0.4 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от20 до 30 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).

Приложение

Таблица 9

Референтные уровни результатов исследования фибринолитической системы здоровых детей в возрасте от 1 до 16 лет по сравнению с взрослыми

Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитическим агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Активность а2-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр(МЕ/мл), при значении активности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора активатора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плаз-

миногена (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).

Библиография

БИБЛИОГРАФИЯ

1.Балу да В, П., Балу да М.В., Голъдберг А. П. и др. Предтромботическое состояние // Тромбоз и его профилактика. М.-Амстердам: Зеркало-М, 1999.

2.Баркаган 3. С, Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед АО, 1999.

3.Баркаган 3. С, Суханова Г. А. Геморрагические мезенхимальные дисплазии: основные нарушения в системе гемостаза и принципы их коррекции // Консилиум. 2000. № 6 (16).

4.Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Вол га, 1999.

5.Папаян Л.П. Новое в представлении процесса свертывания крови // Трансфузиология. 2004. Т. 5,

№ 3.С. 7-22.

6.Петрищева Н.Н., Папаян Л.П. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний: Учебное пособие. СПб., 1999.

7.Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Червякова Н.В. Гомоцистеин. М.: Реафарм, 2002.

8.Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: ГМУ, 2000.

9.Hemophilia. Editor E. Berntorp. 2004.

10.Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. Editors: Robert W. Colman and others. 2001.

11.Henry J.B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Twentieth Edition. W.B. Saunders Company, 2001.

12.Kasper Carol K. Von Willebrand disease. 2004.

13.Kolde H.-J. Haemostasis. Physiology, Pathology, Diagnostics. Pentapharm Ltd., Basel, 2001.

14.Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood. Sixth Edition. 2003.

15.Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory results. THBooks/Frankfurt/Main, Germany, 1998.

16.Lutze G. Useful Facts about Coagulation. Questions/Answers. Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, 2004.

Содержание

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................	3
ВВЕДЕНИЕ ..................................................................	5
ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ....	6
Общее представление о гемостазе,
гемостатический баланс .............................................	6
СОСУДИСТАЯ СТЕНКА............................................	8
Структура и функции сосудистой стенки ...................	8
Эндотелий...................................................................	9
Характеристика эндотелиального покрова............	9
Антикоагулянтная активность интактного
эндотелия ..............................................................	10
Гликокаликс .......................................................	10
Контроль активности тромбоцитов ................	11
Молекулярный каскад образования
простациклина и тромбоксана ..........................	12
Тромбомодулин ..................................................	13
Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция
сосудистого тонуса ...............................................	15
Роль эндотелия в регуляции сосудистого
тонуса ................................................................	15
Субэндотелий ...........................................................	17
Тканевой фактор................................................	18
Коллаген .............................................................	18
ТРОМБОЦИТЫ ........................................................	20
Тромбоцитопоэз........................................................	20
Жизненный цикл тромбоцитов ................................	21
Структура тромбоцитов ...........................................	22
Мембрана и цитоскелет тромбоцитов .................	23
Рецепторы мембраны тромбоцитов ..................	24
Рецепторы для высокомолекулярных
белков .................................................................	25
Интегрины .........................................................	25
Рецепторы для физиологических
стимуляторов....................................................	27
Органеллы тромбоцитов ......................................	27
Тромбоцитарные факторы ...................................	28
Антигепариновый фактор тромбоцитов
(фактор 4 тромбоцитов, ф.4, PF4) ..................	28
$-тромбоглобулин (β-ТГ, β-TG) ........................	28
Фактор роста тромбоцитов (PDGF) ..............	29
Фибриноген .........................................................	29
Фактор V...........................................................	29
Фактор XIII.......................................................	29
Функция тромбоцитов ..............................................	30
Адгезия тромбоцитов ...........................................	30
Молекулы адгезии...............................................	31
Активация тромбоцитов ...................................	34
Агрегация тромбоцитов .......................................	36
Ретракция сгустка крови...................................	37

РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ ................	38
Участие нейтрофилов в пристеночном
тромбообразовании ..............................................	38
Участие моноцитов в свертывании крови ...........	39
ПЛАЗМЕННЫЕ БЕЛКИ ГЕМОСТАЗА..................	41
Система свертывания плазмы ..................................	42
Витамин-К-зависимые белки ...............................	44
Неферментные активаторы свертывания
крови .....................................................................	44
Классический коагуляционный каскад
активации тромбина.................................................	44
Внешний путь образования протромбиназы........	45
Внутренний путь образования
протромбиназы. Факторы
контактной активации..........................................	46
Конечный этап свертывания плазмы -
образование фибринового сгустка.......................	48
Тромбин..............................................................	48
Фактор XIII.......................................................	49
Фибриноген. Формирование
гемостатического тромба.................................	49
Роль кофакторов и микроокружения
в процессе свертывания крови..............................	51
Роль кальция в гемостатических реакциях...........	51
Ингибиторы системы свертывания плазмы
крови.........................................................................	52
Ингибиторы ферментов системы гемостаза.........	52
Антитромбин и гепарин ....................................	53
Комплекс тромбин-антитромбин .....................	54
Кофактор гепарина II........................................	54
С1-ингибитор .....................................................	54
а2-макроглобулин.................................................	54
Ингибиторы коферментов ....................................	55
Система протеина С .........................................	55
Протеин С..........................................................	55
Протеин S ..........................................................	56
С4-связывающий протеин ...................................	56
Ингибиторы активных комплексов .....................	57
СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА ..................................	59
Компоненты фибринолиза........................................	59
Плазминоген .........................................................	60
Активатор плазминогена тканевого типа............	60
Урокиназный активатор плазминогена ...............	61
Другие активаторы плазминогена ......................	61
Механизм активации фибринолиза .........................	61
Внутренний путь активации фибринолиза ...........	62
Внешний путь активации фибринолиза ...............	62
Ингибиторы фибринолиза ........................................	63
α2-антиплазмин, α2,-макроглобулин,
α2 -антитрипсин......................................................	63

Ингибиторы тканевого активатора
плазминогена (PAI) ..............................................	64
Активируемый тромбином ингибитор
фибринолиза (TAFI) .............................................	64
Другие элементы системы фибринолиза ..............	64
Лизис фибринового сгустка. Продукты
деградации фибрина/фибриногена и D-димеры .......	65
Плазмин-независимыйфибринолиз ..........................	66
РЕОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОСТАЗА.....	67
Особенности реологии крови ..............................	67
Функция тромбоцитов в различных
гемодинамических условиях ................................	68
Влияние сил потока крови на процесс коагуляции...	69
Гемодинамическое воздействие
на функцию сосудистой стенки ............................	69
СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ........................................................................	71
Каскадно-матричная теория свертывания крови.....	72
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ
И ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА
У ПЛОДОВ, НОВОРОЖДЕННЫХ
И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА .............................	75
Тромбоциты .........................................................	75
Антикоагулянтные свойства сосудистой
стенки ....................................................................	76
Коагуляционное звено гемостаза .........................	76
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ И
ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА У
ЖЕНЩИН ПРИ МЕНСТРУАЦИИ
И БЕРЕМЕННОСТИ .................................................	79
Менструальные кровотечения..............................	79
Изменения гемостаза при беременности...............	79
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ
НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В КДЛ ....................	81
Общие подходы ........................................................	81
Преаналитический этап ........................................	82
Взятие крови ......................................................	82
Капиллярная кровь ..............................................	82
Венозная кровь ....................................................	83
Положение тела.................................................	85
Влияние физической нагрузки
и эмоционального стресса...................................	85
Влияние пищи на показатели гемостаза .............	85
Интерферирующие лекарственные
препараты ..........................................................	86
Подбор антикоагулянтов...................................	87
Сыворотка..........................................................	89
Хранение и центрифугирование ..........................	89
Проверка исследуемых образцов
перед выполнением тестов .................................	90
Тесты для оценки сосудистого и тромбоцитарного
компонентов гемостаза.............................................	90
Время кровотечения ..............................................	90
Динамический анализ функции тромбоцитов ......	91
Тромбоцитарные показатели................................	92
Число тромбоцитов (Platelets, PL, PLT) .........	92
Средний объем тромбоцита (МР V) .................	92
Дисперсия распределения тромбоцитов
по объему (PDW) ...............................................	92
Тромбоцитокрит (РСТ) ...................................	93

Содержание
Агрегация тромбоцитов .......................................	93
Агрегация с АДФ ................................................	94
Агрегация с адреналином ....................................	94
Агрегация с тромбином......................................	94
Агрегация с арахидонатом.................................	95
Исследования агрегации тромбоцитов
в образцах цельной крови ....................................	96
Тромбоэластография ............................................	97
Молекулярно-биологические методы ..................	99
Методические основы лабораторной оценки
плазменного гемостаза .............................................	99
Коагуляционные методы ......................................	99
Ручные методы ..................................................	99
Автоматизированные коагулометры ..............	100
Механические коагулометры ...........................	101
Оптико-механические коагулометры ..............	101
Турбидиметрические коагулометры ................	101
Нефелометрические коагулометры .................	102
Амидолитические методы с использованием
хромогенных и флуорогенных субстратов .........	104
Иммунохимические методы ...............................	106
Латекс-агглютинация......................................	106
Метод ELISA...................................................	106
Радиальная иммунодиффузия............................	107
«Ракетный» иммуноэлектрофорез....................	107
Скрининговые тесты оценки плазменного
звена гемостаза .............................................................	107
Активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ) .....................	109
Лабораторные условия, влияющие на АЧТВ .....	109
Диагностическое значение АЧТВ .....................	ПО
Выявление дефицита факторов
с использованием принципа заменных проб........	111
Использование А ЧТВ для выявления
волчаночного антикоагулянта..........................	112
Использование А ЧТВ для контроля
гепаринотерапии...............................................	113
Контроль за лечением низкомолекулярным
фракционированным гепарином ........................	113
Контроль лечения гирудином ............................	114
Скрининговый тест на основе А ЧТВ
для оценки антикоагулянтной активности
протеина С .......................................................	115
Протромбиновое время ......................................	115
Протромбиновый тест (ПТ) по Квику............	116
Протромбиновое время, выраженное
через международное нормализованное
отношение (MHO) ..........................................	117
Контроль за лечением непрямыми
антикоагулянтами ...........................................	117
Ограничения использования MHO ....................	117
Интерпретация результатов............................	117
Выявление дефицита факторов
с использованием принципа заменных проб
в тесте ПВ .......................................................	117
Тромбиновое время.............................................	118
Рептилазное время (батроксобиновое время) ....	119
Отдельные факторы гемостаза...............................	120
Референтные диапазоны содержания факторов ..	120
Принцип дифференцирования истинного
дефицита факторов и действия ингибиторов ......	122

Содержание

Определение фибриногена .................................	123
Определение по Клауссу ...................................	123
Турбидиметрический метод ............................	123
Иммунохимические методы..............................	123
Интерпретация результатов ...........................	124
Определение фактора Виллебранда (vWF) ........	124
Определение фактора X с использованием
хромогенного субстрата .....................................	125
Определение фактора VIII с использованием
хромогенного субстрата .....................................	125
Определение фактора VII с использованием
хромогенного субстрата .....................................	126
Определение протромбина (фактора II)
с использованием хромогенного субстрата........	127
Определение фактора XIII..................................	127
Фотометрический метод.................................	128
Инкорпорирующий метод.................................	128
Тесты для определения гепарина........................	129
Определение гепарина с помощью
хромогенных субстратов.................................	129
Определение гепарина с помощью
коагуляционных методов..................................	129
Преаналитические факторы, влияющие на
результаты определения
гепарина............................................................	130
Методы для определения резистентности к
активированному протеину С, активности
протеина S, антитромбина,
антифосфолипидных антител .............................	130
Резистентность к протеину С ........................	130
Тест резистентности фактора Va к А ПС
на основе модифицированного АЧТВ ................	131
Тест для диагностики фактора V Лейден........	131
Определение протеина С ..................................	132
Определение протеина S...................................	134
Определение антитромбина.............................	135
Лабораторная диагностика
антифосфолипидного синдрома
и волчаночного антикоагулянта ......................	136
Определение антифосфолипидных
антител (АФА) ..............................................	137
Тесты для исследования фибринолитической
системы................................................................	138
Спонтанный эуглобулиновый лизис ..................	138
Определение плазминогена ................................	139
Определение α2-антиплазмина ..........................	139
Определение ингибитора активатора
плазминогена типа 1 (PAI-1) ..........................	140
Определение тканевого активатора
плазминогена (t-PA) ........................................	141
Тесты активации свертывания крови..................	142
Определение D-димеров ....................................	142
Продукты деградации
фибрина/фибриногена (ПДФ) ...........................	143
Тромбин-антитромбиновый
комплекс (ТАТ) ................................................	143
Фрагменты протромбина F1+2........................	143
Фибринопептид А (ФПА, FPA) .......................	144
Растворимые фибрин-мономерные
комплексы (РФМК) .........................................	145
Паракоагуляционные тесты ............................	145

Обеспечение качества лабораторной
оценки системы гемостаза ......................................	147
Стандартные образцы (калибраторы)................	147
Стандарты ВОЗ ..............................................	148
Внутрилабораторный контроль качества...........	148
Внелабораторный контроль качества ................	149
ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА..................................	150
Задачи лабораторной службы при ведении
пациентов с подозрением на нарушения
системы гемостаза...............................................	152
Врожденные геморрагические заболевания ...........	152
Наследственные геморрагические
коагулопатии.......................................................	152
Гемофилия А ....................................................	153
Гемофилия В .....................................................	158
Дефицит фактора XI.......................................	158
Врожденный дефицит фактора VII
(гипопроконвертинемия) .................................	159
Дефицит фактора X
(болезнь Стюарта-Прауэра) ..........................	159
Дефицит фактора V
(гипопроакцелеринемия, или парагемофилия) ...	160
Дефицит фактора II
(гипопротромбинемия).....................................	161
Афибриногенемия, гипофибриногенемия
и дисфибриногенемия ........................................	161
Дефицит факторов контактной активации....	162
Комбинированный врожденный дефицит
факторов свертывания.....................................	162
Врожденные нарушения функции
тромбоцитов ........................................................	163
Наследственная болезнь Виллебранда................	166
Классификация и патогенез
болезни Виллебранда .........................................	166
Псевдоболезнь Виллебранда .............................	166
Клиническая характеристика
болезни Виллебранда .........................................	167
Лабораторная диагностика
болезни Виллебранда .........................................	168
Алгоритм диагностики
болезни Виллебранда .........................................	170
Соотношение активности
фактора Виллебранда и группы крови ...............	170
Лечение болезни Виллебранда ............................	171
Приобретенные геморрагические заболевания .......	173
Приобретенные нарушения
тромбоцитарного звена.......................................	173
Тромб оцитопении .............................................	173
Иммунная тромбоцитопеническая
пурпура (ИТП) .................................................	174
Неонатальная аллоиммунная
тромбоцитопения.............................................	175
Гаптеновые (гетероиммунные)
тромб оцитопении ............................................	175
Тромбоцитопения, вызванная гепарином..........	175
Приобретенный дефицит факторов
свертывания крови ..............................................	177
Развитие специфического ингибитора .............	177
Приобретенный ингибитор к фактору VIII
(приобретенная гемофилия А) .........................	177
Приобретенный ингибитор к ф.IХ ....................	178

Ингибитор к фактору Виллебранда
(приобретенная болезнь Виллебранда,
приобретенный синдром Виллебранда) ............	178
Приобретенный ингибитор к фактору V.........	178
Приобретенные ингибиторы к протромбину,
факторам VII и X ............................................	178
Приобретенный дефицит витамина К .............	179
Лечение антикоагулянтами непрямого
действия, отравление антагонистами
витамина К ......................................................	179
Гепариноподобные антикоагулянты ................	180
Заболевания печени ...........................................	180
Системный фибринолиз....................................	180
Геморрагические мезенхимальные дисплазии ....	181
Нарушения структуры коллагена....................	182
Кровотечения, связанные с массивной
кровопотерей ....................................................	182
Нарушения гемостаза, связанные
с патологией почек ...........................................	183
Амилоидоз.........................................................	183
Тромботические заболевания .............................	184
Тромбоцитоз ....................................................	184
Тромбофилии. Общее представление.................	184
Патогенез тромбофилии..................................	184
Лабораторные тесты при тромбофилии ........	185
Маркеры тромбоцитофилии...............................	186
Мутация фактора V (ф. V Лейден, Leiden) .....	186
Дефицит протеина С .......................................	187
Дефицит протеина S........................................	188
Мутация протромбина 20210А........................	189
Дефицит антитромбина ..................................	189
Гипергомоцистеинемия.....................................	190
Гиперлипопротеинемия (а)...............................	192
Высокая активность фактора VIII
и фактора Виллебранда ....................................	193
Дисфибриногенемия...........................................	193
Другие врожденные аномалии,
предрасполагающие к патологическому
тромбообразованию..........................................	193
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
при действии факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний .....................	194
Тромбоатерогенез ............................................	194

Содержание
Катетеры центральных вен.............................	195
Антифосфолипидный синдром
и волчаночный антикоагулянт .........................	195
Приобретенные состояния,
предрасполагающие к развитию тромбозов.
Аутоиммунные заболевания .............................	197
Злокачественные заболевания ..........................	197
Нефротический синдром ..................................	198
Прием оральных контрацептивов ....................	198
Инфекции .........................................................	198
Гипофибринолиз................................................	199
Лечение тромбозов...........................................	199
Прямые антикоагулянты. Гепарин ..................	199
Терапия оральными (непрямыми)
антикоагулянтами...........................................	199
Фибринолитическая терапия............................	203
Вторичные комплексные нарушения
гемостаза.................................................................	204
ДВС-синдром ......................................................	204
Этиология и патогенез ДВС ............................	204
Виды ДВС-синдрома .........................................	206
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
при ДВС-синдроме ............................................	207
Плазменный гемостаз при ДВС-синдроме .......	208
Диагностика ДВС-синдрома ............................	209
Локализованное внутрисосудистое
свертывание крови (ЛВС) ..................................	210
Сахарный диабет ............................................	210
Повышенное артериальное давление
и гемодинамическое напряжение сдвига............	211
Тромботическая тромбоцитопеническая
пурпура, гемолитико-уремический синдром ......	211
Приобретенные нарушения гемостаза,
ассоциированные с парапротеинемиями ...........	212
Приобретенные нарушения гемостаза
у новорожденных и детей первого полугода
жизни ...................................................................	213
Геморрагическая болезнь новорожденных ........	213
ДВС-синдром ....................................................	214
Тромбоцитопении .............................................	214
Тромбозы у новорожденных детей...................	214
ПРИЛОЖЕНИЕ........................................................	216
БИБЛИОГРАФИЯ ...................................................	223

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 2323

Соседние файлы в папке Клинические и лабораторные анализы

#
24.03.20242.88 Mб0Лабораторная_диагностика_Котловский_Ю_В_ред_.pdf
#
24.03.2024619.06 Кб0Лабораторная_диагностика_менингококковой_инфекции_и_гнойных_бактериальных.pdf
#
24.03.202452.08 Mб0Лабораторная_диагностика_мужского_бесплодия_Долгов_В_В_,_Луговская.pdf
#
24.03.202412.43 Mб0Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_В_В_Долгов,_П_В_Свирин.pdf
#
24.03.202412.44 Mб0Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_Долгов.pdf
#
24.03.202412.26 Mб0Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_Долгов_В_В_,_Свирин.pdf
#
24.03.2024449.11 Кб1Лабораторная_диагностика_нарушений_фосфорно_кальциевого_обмена_в.pdf
#
24.03.2024790.53 Кб0Лабораторная_диагностика_новообразований_опухолеассоциированные.ppt
#
24.03.2024362.34 Кб0Лабораторная_диагностика_сифилиса_Марданлы_С_Г_,_Дмитриев_Г_А_.pdf
#
24.03.20246.25 Mб3Лабораторная_диагностика_туберкулеза_Ерохин_В_В_ред_.pdf
#
24.03.202428.13 Mб1Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_заболеваний.pdf