5.2 Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Принято различать однофокусные предсердные, реципрокные атриовентрикулярные, постоянно возвратные и хаотические предсердные тахикардии.
Наиболее частыми причинами возникновения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий являются: интоксикация сердечными гликозидами, синдром WPW, тиреотоксикоз, электролитные и метаболические заболевания, хронические бронхолегочные заболевания (характерно для хаотической наджелудочковой тахикардии).
Клинически пароксизмы могут протекать с нарушением и без нарушения гемодинамики.
Прогностически неблагоприятной считается хаотическая тахикардия
Рис.8 Наджелудочковая тахикардия 50 мм/сек 10 мv
О
днофокусные
предсердные, реципрокные атриовентрикулярные
тахикардии
ЭКГ критерии
Интервалы R-R и Р-Р правильные.
Частота сокращения предсердий 150-250. Частота желудочковых сокращений 150-250 в мин., если атриовентрикулярное соединение проводит все импульсы, формируется наджелудочковая тахикардия с блокадой проведения 2:1, 3:1 и т.д.
При однофокусной тахикардии Р положительный или двухфазный и предшествует комплексу QRS. При реципрокной атриовентрикулярной тахикардии зубец Р располагается в зависимости от очередности сокращения предсердий и желудочков. При их одновременном сокращении зубец Р отсутствует (точнее – наслаивается на желудочковый комплекс), если возбуждение предсердий следует за возбуждением желудочков – Р располагается за комплексом QRS, если Р отрицателен и располагается перед комплексом QRS, значит, возбуждение предсердий опережает возбуждение желудочков.
Интервал РQ укорочен, менее 0,12 сек. (при предсердной тахикардии с AV-блокадой РQ может быть более 0,20 сек.
Постоянная возвратная пароксизмальная тахикардия (форма Gallavardin)
ЭКГ критерии
На ЭКГ регистрируются короткие пробежки тахикардии, которые разделяются несколькими синусовыми комплексами.
Многоочаговая (хаотическая) предсердная тахикардия
ЭКГ критерии
Характерный признак для этой формы тахикардии – наличие зубцов Р различной формы и амплитуды, но следующие друг за другом через равные промежутки времени. В остальном см. критерии однофокусной ПТ.
Принципы терапии
Подходы к терапии определяют следующие факторы:
Состояние гемодинамики (прогрессирование сердечной недостаточности) и наличие болевого синдрома.
Вид тахикардии (НЖТ или ЖТ).
Причина возникновения аритмии.
При нестабильной гемодинамике проводится экстренная кардиоверсия. При стабильной гемодинамике, до лекарственной терапии применят ваготропные пробы. При неэффективности – фармакотерапия. Препаратами первой линии являются аденозин, сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем. Алгоритмы оказания неотложной помощи при НЖТ отражены в приложении 1.
Иногда в практике врача возникает ситуация, когда на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими комплексами и затруднительно определить желудочковая или наджелудочковая аритмия имеет место. Дифференциальной диагностике ЖТ и НЖТ помогают в/в введение аденозина и чреспищеводная ЭКГ. Если затруднения не разрешимы, тахикардию с широкими комплексами QRS лечат как ЖТ (вводится лидокаин 1-1,5 мг/кг в/в струйно, при неэффективности 0,5-0,75 мг в/в струйно быстро каждые 5 минут (насыщающая доза до 3 мг/кг).
Пароксизм тахикардии с широкими комплексами QRS, на фоне синдрома WPW, требует особых лечебных подходов. Дилтиазем, верапамил, дигоксин замедляют AV-проведение, но могут ускорить проведение по дополнительным путям, поэтому применение препаратов этой группы во время пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, может вызвать ФЖ и поэтому противопоказаны. В подобном случае препаратами выбора при сохранной гемодинамике являются препараты IA и IC классов, например:
прокаинамид 30-50 мг/мин общая доза до 17 мг/кг под контролем АД.
Препаратами второго ряда являются:
Нибентан в/в стр. 0,125 мг/кг медленно на 20 мл физ. р-ра, при необходимости повторить через 15 минут
Амиодарон 5 мг/кг инфузия в течение 60 минут.
Пропафенон 2 мг/кг в/в медленно за 10 мин, по необходимости инфузию продолжить в дозировке 0,007 мг/кг/мин до восстановления синусового ритма, инфузию противопоказано продолжать более 2 часов.
ЭФИ с последующей катетерной деструкцией (эффективно в 95% случаев).
ЭИТ.
Применение кардиоверсии при хаотической НЖТ неэффективно.
Предуреждение пароксизмов НЖТ.
Пропафенон 10 мг/кг/сутки per os в три приема
Соталол 3-5 мг/кг/сутки per os в два приема
Амиодорон 20 мг/кг/неделя per os в один прием