6.4 Асистолия
Угрожающая жизни аритмия. Асистолия — полное отсутствие электрической активности желудочков сердца. (Рис. 14) Может сохраняться некоторая деятельность предсердий, но импульсы предсердий не доходят до желудочков. Часто является исходом ЖТ, ФЖ, других желудочковых нарушений ритма, осложнениями ИМ. При отсутствии электрической активности желудочков их сокращений не происходит. Результатом является остановка кровообращения. Подтверждается ЭКГ, как минимум, в 2-х отведениях.
Рис.14 Асистолия.
Важно отличить асистолию от мелковалновой фибрилляции желудочков. Если имеются подозрения на мелковолновую ФЖ необходимо действовать, как указано в алгоритме при ТЖ/ФЖ (см. приложение 1).
6.5 Электомеханическая диссоциация
См. стр. 19 пункт С и приложение 1.
Глава 7 Нарушения проводимости
7.1 Атриовентрикулярная блокада 1 степени
АВ – блокада это частичное или полное нарушение проводимости на пути движения импульса от предсердий к желудочкам. Клинически важно различать блокады
по устойчивости:
а) транзиторные,
б) интермиттирующие,
в) фиксированные; по тяжести: I, II,III степень
по топографии.
Атриовентрикулярная блокада I степени. В зависимости от длительности интервала РQ блокада может быть легкой, умеренной или выраженной. Считается, что эта аритмия обычно не имеет клинического значения.(Рис.15) Значимость данного нарушения проводимости в том, что возможно дальнейшее прогрессирование блокады, вплоть до AV-блокады III степени (особенно при сочетании с блокадами ножек пучка Гиса).
Наиболее частые причины возникновения AV-блокад – лекарственные воздействия: например пропранолола, сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов IА и некоторых препаратов IV класса, ИБС, например, по данным разных авторов при ОИМ в области нижней стенки ЛЖ блокада Mobitz I, встречается в 3-6 % случаев. Кроме воспалительные, дистрофические и метаболические поражения миокарда, вагусные влияния, “спортивное сердце”.
Клиническая симптоматика может отсутствовать и неотложная терапия показана при прогрессирующей блокаде или при появлении жалоб у больного на фоне бадикардии и снижения сердечного выброса.
ЭКГ критерии
R-R и P-P правильные
Интервал РQ синусового ритма более 0,20 сек., но постоянной длительности. (Длительность интервала РQ 0,21—0,24 с указывает на легкую АВ-блокаду I степени; 0,25-0,29 с — на умеренно выраженную АВ-блокаду I степени; 0,3 с и более — на выраженную АВ-блокаду I степени. Обычно интервал РQ не превышает 0,35 с.)
Форма и длительность комплекса QRS чаще не изменена.
Рис. 15 Атриовентрикулярная блокада I степени. Интервал PQ более 0,20 сек. ЭКГ 25 мм/сек. 10 mv.
Принципы терапии
Часто при устранении причины блокады, блокада исчезает.
ЭКГ наблюдение на предмет прогрессирования блокады.
При брадикардии, сопровождающейся клинической симптоматикой, вводят внутривенно 0,5-1 мг атропина.
7.2 Атриовентрикулярная блокада II степени
Mobitz I (Периодика Самойлова-Венкебаха)
Характеризуется постепенным замедлением атриовентрикулярной проводимости до выпадения комплекса QRS.(Рис.16) После нескольких сокращений импульс возникает в период абсолютной рефрактерности, когда ткани не могут провести его. Следующий импульс проводится, затем цикл повторяется вновь.
Течение чаще бессимптомное, прогноз благоприятный, если блокада не прогрессирует.
Рис.16. Атриовентрикулярная блокада II степени Mobitz I
Mobitz II
Характеризуется периодическим выпадением выпадением желудочкового комплекса без предварительного замедления атриовентрикулярного проведе-
ния. (Рис.16) Больные с данным нарушением ритма имеют высокий риск прогрессирования нарушений проводимости, вплоть до полной AV-блокады. Может возникать при ОИМ передней стенки ЛЖ. Практически всегда возникает на фоне органического поражения сердца.
Рис.17 AV-блокада Mобитц II.
Тактика ведения больных с AV- блокадой II степени.
ЭКГ мониторирование
ЭФИ при далеко зашедшей блокаде с широкими комплексами QRS или при узких комплексах при ЧСС менее 40 в 1 мин. и если ритм не учащается при физической нагрузке или под воздействием атропина.
Принципы терапии
Фармакологические:
Изопротеренол 0,5-1,0 мл 0,05% р-ра в/в струйно.
Атропин 1-3 мг в/в струйно.
Нефармакологические:
Временная ЭКС
Вживление постоянного ЭКС показано больным с выраженной симптоматикой, развившейся на фоне брадикардии: слабость, головокружения. Абсолютные показания для имплантации постоянного ЭКС – синкопальные состояния, ЗСН обусловленные блокадой.