Предупреждение пароксизмов желудочковой тахикардии

А. Фармакологическое

1. Бета-блокаторы per os:

• Метопролол SR 50-200 мг/сутки

• Карведилол 25 мг каждые 12 часов, пациентам с сердечной недостаточностью, необходимо титровать дозировку начиная с 3,125 мг.

• Надолол 20-80 мг/сутки

2. Амиодарон per os, насыщающая доза 10 мг/кг/сутки 7 дней. Поддерживающая доза 30 или 20 мг/кг/ в неделю в зависимости от клинического эффекта, побочного действия.

3. Cоталол per os 3-5 мг/кг/сутки (в два приема).

Подбор антиаритмической терапии может проводится с использованием электрофизиологического исследования или холтеровского мониторирования. Сравнительная ценность ЭФИ и холтеровского мониторирования для этих целей сопоставима (исследование ESVEM 1993г).

В. Нефармакологическое. Имплантация дефибриллятора-кардиовертера показана в случае неэффективности лекарственной терапии, когда пароксизмы сопровождаются тяжелыми расстройствами гемодинамики, синкопальными состояниями, остановками сердца, а также, если у больного имеется угнетение функции ЛЖ различного генеза.

6.2 “Хаотическая” полиморфная желудочковая тахикардия

“torsade de pointes”

Относится к угрожающим жизни аритмиям. Двунап­равленная веретенообразная желудочковая тахикардия (рис.12) (ДВЖТ) характеризуется полиморфными желудочковыми комплексами (полярность комплекса QRS выглядит спиралью, закрученной вокруг изоэлектрической линии) и удлинен­ным интервалом QТ_с. Высокий риск возникновения данной аритмии наблюдается при любых состояниях или заболеваниях сопровождающихся удлинением интервала QT_с.

Клинически проявляется быстрым нарушением гемодинамики, вплоть до остановки кровообращения.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R разные, предсердный ритм не определяется.

2. ЧСС не определяется. Частота сокращений желу­дочков составляет 150-250 в 1 мин.

3. Комплекс QRS деформирован и уширен с изменением поляр­ности, что проявляется серией комплексов, обращенных вниз, сменяющейся комплексами, обращенными вверх, и наоборот.

4. Интервал QТ удлинен

Рис. 12 Полиморфная желудочковая тахикардия “torsade de pointes” начало пароксизма.

Принципы терапии

А. Гемодинамически нестабильным больным проводится экстренная кардиоверсия или ЭКС.

В. При относительно сохранной гемодинамике применяются в/в:

• Сульфат магния 1-2 гр. в/в струйно

• Изопротеренол (алупент) 0,5-1,0 мл- 0,05% р-ра в/в струйно

• Лидокаин 1-1.5 мг/кг в/в струйно

При неэффективности фармакотерапии применяют

• ЭИТ

• ЭКС (временная или постоянная с имплантацией постоянного кардиостимулятора-кардиовертера)

Небходимо отметить, что по данным разных авторов, при различных видах пароксизмальной ЖТ эффективность плацебо при купировании пароксизмов ЖТ достигает 25-30%.

6.3 Фибрилляция желудочков

Относится к угрожающим жизни аритмиям. Характеризуется бы­строй дезорганизованной деполяризацией желудочков. (Рис.13) В результате неэффективной работы сердечный выброс подает практически до нуля. При отсутствии терапии или ее неэффективности исход фибрилляции желудочков - остановка сердца.

ЭКГ критерии

1. Регистрируются волны фибрилляции неправильной формы с острыми вершинами

2. ЧСС от 200 до 500 в минуту

3. Продолжительность волн фибрилляции от 0,04 сек до 0,16 сек, амплитуда различная.

4. Электрокардиографически различают мелковолновую амплитуда < 0,5 mv и крупноволновую ФЖ 0,5>mv. (Рис.13)

По некоторым данным купировать крупноволновую ФЖ легче, чем мелковолновую.

Рис. 13 Фибрилляция желудочков.

Пациенты перенесшие ЖТ или ФЖ имеют высокий риск повторных пароксизмов и внезапной смерти.