3.3. Алгоритм диагностики нефрогенной гипертонии.

Системная АГ имеет различное происхождение. Среди всех её форм выделяют ГБ и СГ или вторичные гипертонии. Их дифференциальная диагностика имеет принципиальное значение, так как некоторые из них могут быть излечены. Необходимость чёткого разграничения ГБ и СГ требует всестороннего обследования больных с применением новейших методов диагностики, которые позволяют не только установить точный диагноз, но и судить о механизме возникновения, стабилизации АГ у каждого больного.

Таким образом, становится возможным дифференцированный подход и назначение лекарственной гипотензивной терапии, правильное решение вопроса о целесообразности хирургического лечения и более достоверное прогнозирование исхода болезни.

Трудность диагностики в значительной мере могут быть преодолены с помощью разработанной нами схемы поэтапного обследования больных, которая позволяет:

1. Провести дифференциальную диагностику ГБ и симптоматических АГ (в частности НГ) и степень участия почек в этом процессе.

2. Изучить отдельные формы НГ.

3. Выяснить тяжесть поражения, функциональное состояние обеих почек и степень компенсации.

Многоступенчатая схема обследования предусматривает тщательное изучение анамнеза, клинического обследования больных и интерпретация результатов обследования, начиная с простых методов, с последовательным включением более сложных. Такой методологический подход с использованием алгоритмов даёт наиболее надёжные результаты и позволяет избежать излишней травматизации больных.

Диагностическая работа с использованием алгоритмов отличается высокой эффективностью при минимальных затратах времени и усилий. А при рациональной организации мышления врача диагностика болезней – это в принципе решение однотипных задач, классы и типы которых различаются между собой поражённым органом и содержанием ведущего синдрома.

Диагностический алгоритм – это точное общепонятное предписание о последовательном выполнении обследований для установления диагноза каждого из всех заболеваний, проявляющихся данным ведущим синдромом. Это слово произошло от имени древнего самаркандского математика Абу-Абдаллы Мухамеда ибн аль Хорезми ал-Маджуси, который разработал новый метод математических вычислений и написал оригинальный учебник "Арифметика индусскими цифрами". Латинский перевод и распространение этого учебника в Европе произвели сильное впечатление. Этот раздел математики стал называться "ал-хорезм". Через века это слово постепенно превратилось в "алгоритм".

Любой диагностический алгоритм имеет 4 важнейшие свойства.

1. Определённость – т.е. простота и однозначность его поэтапных операций.

2. Массовость – т.е. данный алгоритм должен быть применим ко всем болезням, проявляющимся данным ведущим синдромом.

3. Результативность – т.е. обязательное установление диагноза всех болезней, на который рассчитан данный алгоритм (при условии правильного выявления предусмотренных алгоритмом симптомов).

4. Дискретность – т.е. расчленение диагностического мышления на простейшие мыслительные операции, расположенные в оптимальной последовательности.

Главная трудность в диагностике ГБ состоит в том, что её диагноз часто устанавливается путём исключения вторичных гипертензий, а процесс дифференциальной диагностики в виду скрытого и замаскированного течения многих СГ продолжается практически всё время наблюдения за больным. Диагноз ГБ ставят при отсутствии чётких симптомов какого-либо заболевания, которое могло бы послужить причиной СГ у данного больного. Существует ряд признаков, наличие которых требует тщательного для выявления или исключения СГ:

• возраст больного моложе 20 и старше 60 лет;

• остро возникшее и стойкое повышение АД;

• очень высокое АД;

• злокачественное течение АГ;

• указание на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение АГ в период беременности;

• наличие в период обнаружения АГ даже минимальных изменений в осадке мочи и незначительной протеинурии.

Таким образом, первый этап включает в себя традиционное исследование больного. Он начинается с выяснения анамнеза и уточнения жалоб. Проведение суточного мониторинга измерения АД, пульса, аускультация сердечных тонов, перкуторное определение границ сердца ЭКГ, ФКГ позволяют установить наличие гипертензионного синдрома. При подозрении у больного нефрогенной гипертонии необходимо проведение лабораторных и инструментальных методов и переходят ко второму этапу обследования.

На втором этапе обследования диагностируют наличие мочевого синдрома, а также участие почек в развитии и поддержании АГ.

Выраженные изменения в моче – альбуминурия, эритроцитрурия, пиурия, появление клеток Штернгеймера-Мельбина – делают вероятным почечное происхождение гипертензии. Для уточнения диагноза мочу лучше исследовать с подсчётом форменных элементов осадка по Аддису-Каковскому, Нечипоренко или Амбурже. В известной степени диагнозу способствует бак. посев мочи.

На этом же этапе делают параллельно УЗИ исследование (почек, надпочечников, мочевого пузыря), а также ОАК и проводят биохимические исследования, включающие определение мочевины, мочевой кислоты, холестерина, триглицеридов, общего белка, белковых фракций и сахара.

Однако следует подчеркнуть, что нередко поражения почек, являющиеся причиной СГ, многие годы протекают латентно и сопровождаются лишь минимальными изменениями в моче, а единственным ведущим симптомом является артериальная гипертензия. А некоторые поражения почек, протекающие с СГ, например, гипоплазия почек, мочевым синдромом вовсе не проявляются. Поэтому возникает практическая необходимость в использовании высокочувствительных методов поражения почечной паренхимы. Тем более, что широко используемые в клинике показатели ОАМ, ОАК, биохимические исследования крови становятся патологическими только при поражении 60-70% нефронов. Поэтому уже на первом этапе, в качестве скринирующих, высокоинформативных, чувствительных и малоинвазивных методов мы предлагаем определять у этих больных активность органоспецифических ферментов почечной ткани в моче.

Третьим этапом специального исследования являются функциональные исследования почек – суммарные и раздельные.

Суммарные исследования функций почек в сочетании с одновременным определением различных парциальных функций, а также резервных возможностей почки по пробе Зимницкого, Реберга, ФПР могут быть использованы при верификации двусторонних поражениях почек. Это связано с различиями в локализации и последовательности повреждения отдельных частей нефрона при этих заболеваниях. Важное диагностическое значение может иметь и выявление у больных с НГ признаков ХПН, т.е. нарушение экскреторной функции почек с задержкой азотистых шлаков.

Значительные нарушения функции почек делают маловероятным одностороннее почечное поражение как причину гипертензии, поскольку вторая, непоражённая почка обычно полностью или почти полностью компенсирует функцию поражённой.

Диагноз нефрогенной гипертонии облегчается использованием в клинической практике методов раздельного исследования функции двух почек. Эти методы дают возможность выявлять нарушения в поражённой или преимущественно поражённой почки, которые часто маскируются усилением функции контрлатеральной почки.

При этом особенно большое значение имеют радиоизотопные методы исследования (ренография, сканирование). Наиболее надёжным параметром ренограмм, отражающим изменение работы почек при ХП, является замедление и ассиметрия выделения гиппурана.

Ценную информацию о величине, форме и функции каждой почки даёт сканирование и УЗИ.

Большую роль в диагностике поражения почек при СГ играет в/в урография, особенно при частых серийных снимках, начиная с первых минут после введения контраста. Этот метод даёт возможность судить о функции двух почек раздельно на основании анализа времени появления и синхронности контрастирования нефрограммы. В/венная урография в ряде случаев является методом окончательной диагностики при СГ, обусловленной ХП или аномалиями развития почек, опухолями. Она позволяет получить ценные сведения для предварительной диагностики реноваскулярной гипертонии. При этом имеют значение 2 признака – уменьшение размеров почек, запаздывание контрастирования почек на ранних сроках исследования и повышенное контрастирование в поздние сроки на поражённой стороне. Различная степень уменьшения контрастирования наблюдается и при двухстороннем равномерным поражением почек, в частности при хроническом гломерулонефрите, однако ассиметрии контрастирования при этом не отмечается.

Четвёртый этап позволяет проводить не только топическую диагностику поражения частей нефрона, но и определять тяжесть, глубину повреждения нефротелия, а также адаптационные реакции нефрона при почечной гипертонии. В ряде случаев это помогает сформировать показания к активной терапии и целенаправленному применению фармакологических препаратов. Так, дифференциально-диагностическими критериями поражениями клубочков являются – повышение экскреции альбумина, холинэстеразы, снижение выделения мочевой кислоты и клиренса креатинина. При поражении проксимальных канальцев – наблюдается гиперэнзимурия ГГТ, ЩФ, нарушение транспорта глюкозы, натрия, ионизированного кальция и фосфора, а при поражении дистальных канальцев – активация ЛДГ, нарушение секреции калия и мочевины. Изменение показателей натрийуреза отражает адаптационную реакцию почек на развивающуюся гипертензию и соответствует стадиям патогенеза НГ.

Пятый заключительный этап включает в себя ряд инструментальных, сложных методов, которые следует применять для верификации форм нефрогенной гипертонии, в частности диагностики вазоренальной гипертонии. Это – КТ, ретроградная пиелография, трансфеморальная ангиография, пункционная биопсия.

При подозрении на реноваскулярную гипертензию следует применять трансфеморальную ангиографию, которая является окончательным методом в диагностике этой гипертонии. Он даёт возможность чётко видеть брюшной отдел аорты и отходящие от неё ветви, в частности почечные артерии. Внешняя аортография позволяет не только выявить место стеноза почечной артерии, её протяжённость и степень, наличие пре- и постстенотического расширения, но и определить разницу в размерах почек. По времени появления и исчезновения вазограммы и нефрограммы при аортографии хорошо выявляется ассиметрия функции и характер патологического процесса, вызвавшего стенозирование.

Большое значение имеет для дифференциальной диагностики паренхиматозной формы НГ биопсия почек, которая нередко имеет решающее значение при двусторонних симметричных поражениях, таких как хронический гломерулонефрит, амилоидов, диабетический гломерулосклероз.

Следует подчеркнуть, что уточнить диагноз нередко удаётся уже на первых этапах исследования. Однако при латентных формах поражения почек и почечных артерий, а также эндокринных гипертензиях нередко приходится прибегать к одному из методов третьего этапа, выбирая их в соответствии с данными предварительного исследования.