1.8. Лечение микозов кожи и ногтей
На современном этапе развития микологии существует несколько подходов к лечению микозов кожи и ногтей [3, 22, 31, 44, 45, 61, 62, 63, 67]. Выбор метода лечения зависит от степени распространенности патологического процесса, его локализации и наличия сопутствующих заболеваний. В лечении ограниченных микозов кожи используют антимикотики широкого спектра действия для наружного применения [6, 18, 68, 69]. В настоящее время выпускают различные формы средств для наружного применения: кремы, присыпки, мази, растворы, лаки и гели [157, 158, 162]. Однако для лечения распространенных форм микозов кожи, онихомикоза и микоза волосистой части головы используют системную терапию пероральными антимикотиками или комбинированный метод лечения (сочетание наружной и системной терапии) [72, 77, 99].
Для системной терапии онихомикоза используют следующие группы антимикотиков: азолы (итраконазол, флуконазол) и аллиламины (тербинафин).
Тербинафин
Тербинафин – антимикотическое средство, относящееся к классу аллиламинов. Препарат был синтезирован в 80-х годах. Тербинафин обладает фунгицидным и фунгистатическим действием. Механизм действия аллиламинов связан с ингибированием скваленэпоксидазы в клеточной мембране гриба. За счет этого подавляется синтез эргостерина (фунгистатический эффект) и происходит
внутриклеточное накопление сквалена, в результате чего разрушается мембрана и грибковая клетка гибнет (фунгицидный эффект).
Аллиламины обладают высокой липофильностью. После приема внутрь тербинафин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Пища в незначительной степени снижает всасывание. Практически полностью (на 99%) связывается с белками плазмы. Биодоступность 40 – 80% из-за эффекта первого прохождения через печень. Максимальная концентрация после приема 250 мг составляет 0,97 мкг/мл и достигается через 2 часа. Хорошо проникает в кожу, диффундирует через дерму и накапливается в липофильном роговом слое, секретируется сальными и частично потовыми железами, в связи с чем создаются высокие концентрации в волосяных фолликулах, роговом слое эпидермиса, волосах и ногтевых пластинах. На 2-й день приема суточной дозы концентрация в роговом слое возрастает в 10 раз, на 12-й – в 70 раз. Тербинафин появляется в дистальных частях ногтя через 3
– 18 (в среднем 7,8) недель от начала приема препарата. Фунгицидные концентрации в коже и ногтевых пластинах достигаются в течение первых нескольких недель и сохраняются на уровне 0,19 – 0,28 мкг/г (превышающем МПК для дерматофитов) до 6 – 9 месяцев после окончания лечения, но в дистальной части ногтя – только в течение 1 – 2 месяцев после отмены. Метаболизируется в печени, выводится почками. Период полувыведения из плазмы составляет 11 – 18 часов – увеличивается при почечной и печеночной недостаточности [17, 63].
Аллиламины обладают широким спектром противогрибковой активности. К тербинафину чувствительны дерматомицеты, M. furfur, некоторые Candida, Aspergillus spp., C. neoformans, S. schenckii и возбудители хромомикоза. In vitro активен в отношении многих плесневых грибов и ряда простейших. Однако, клиническое значение имеет только действие аллиламинов на дерматомицеты.
Препарат назначают ежедневно в дозе 250 мг (1 таблетка) непрерывным курсом. По данным различных авторов длительность терапии при онихомикозе в среднем составляет – 12 – 16 недель.
Клинические исследования эффективности применения тербинафина при
онихомикозе начались еще в конце 80-х годов. Сначала были проведены открытые исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности препарата. В ряде других исследований определяли оптимальные дозы и длительность курса терапии. В дальнейшем проводили сравнительные исследования эффективности с другими антимикотическими препаратами [102,
144, 152, 160].
ских
странах.
Установлено,
что
частота
микологического
излечения
и
клинического
излечения,
клиническая
эффективность
в
группе
пациентов,
получающих
тербинафин
были
достоверно
выше,
чем
в
группах
больных,
принимающих
итраконазол
[108].
Van der Schroeff J.G. и соавторами было проведено рандомизированное исследование эффективности тербинафина в зависимости от срока его приема. Пациенты получали препарат в течение 6, 12 и 24 недель. Было установлено, что чем длиннее срок приема тербинафина, тем выше процент излеченности (67%,
82% и 85% соответственно) [161].
Крупных исследований эффективности тербинафина в лечении микозов кожи и ногтей у пациентов с ВИЧ-инфекцией не проводилось. Ряд зарубежных исследователей сообщают об эффективности и безопасности тербинафина в терапии дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных, однако группы пациентов были малочисленны, в России же не было ни одного подобного исследования [106, 142].