- •20 Заболевания сосудов легких
- •Распространенность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Основные синдромы
- •Клиническая картина
- •Дифференциальный диагноз
- •Течение
- •Газы артериальной крови
- •Рентгенография грудной клетки
- •Вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких
- •Ангиопульмонография
- •Диагностическая тактика
- •Тактика ведения
- •Профилактика
- •Нетромботические эмболии легочной артерии
- •Легочная гипертензия
- •Хирургическое лечение
- •Клинические испытания
Хирургическое лечение
Операция |
Показания |
Примечания |
Эмболэктомия |
Хроническая ЛГ с выраженными клиническими проявлениями |
Проводится при локализации тромба проксимальнее долевой бифуркации. Антикоагулянтную терапию и тромболизис не проводят. Операция сопряжена с высоким риском и должна производиться в специализированном учреждении |
Трансплантация легкого |
Неэффективность медикаментозного лечения |
В большинстве случаев для снижения ДЛА достаточно трансплантации одного легкого. Трансплантация обоих легких обеспечивает большее снижение ЛСС и больший функциональный резерв в случае острого отторжения, однако эта операция технически сложнее. Прогноз: двухлетняя выживаемость — 60%. Через 4 года у 50% развивается облитерирующий бронхиолит (проявление хронической реакции отторжения) |
Трансплантация комплекса сердце—легкие |
Тяжелые проявления ЛГ с сопутствующим врожденным пороком сердца или дисфункцией ЛЖ |
Из-за нехватки доноров выполняется редко |
Клинические испытания
Первичная легочная гипертензия
Название |
Описание |
Результаты |
Примечания |
Аденозин при ЛГ (J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19:1060)
|
Число больных — 15. Больным с ЛГ вводили аденозин в/в в виде инфузии с начальной скоростью 50 мкг/кг/мин и повышением ее каждые 2 мин до максимально эффективной
|
Снижение ЛСС в среднем на 37%. Реакция ЛСС на аденозин напоминала таковую на нифедипин. Аденозин снижал ЛСС также в 6 случаях, когда нифедипин был неэффективен
|
Благодаря очень Непродол-жительному, но мощному сосудорасширяющему действию однократное введение аденозина безопасно и эффективно. Аденозин назначают в виде инфузий; для длительной терапии он не годится |
Антагонисты кальция в высоких дозах при первичной ЛГ (N. Engl. J. Med.1992; 327:76)
|
Число больных — 64. Больных с первичной ЛГ лечили большими доза ми антагонистов кальция (нифедипин 240 мг/сут, дилтиазем 720 мг/сут). Срок наблюдения — 5 лет; сравнивали выжива-емость при наличии чувствительности к антагонистам кальция (1-я группа) и в ее от сутствие (2-я группа) |
При наличии чувствитель-ности к антагонистам кальция 5-летняя выживаемость — 95%, в ее отсутствие—36%. В 1-й группе — улучшение функционального класса и обратное развитие гипертрофии ПЖ
|
Чувствительность к антагонистам кальция отмечалась лишь в 26% случаев. Подбор дозы проводить очень осторожно
|
Антикоагулянты при первичной ЛГ (N. Engl. J. Med.1992; 327:76)
|
Нерандомизированное испытание варфарина при первичной ЛГ на фоне больших доз антагонистов кальция. Учитывалась сопутствующая терапия
|
В группе больных с отсутствием эффекта от антагонистов кальция при ем варфарина привел к значительному увеличению выживаемости (в течение 1 года — 91% против 52%; в течение 3 лет — 63% против 31%) |
Антикоагулянты эффективны при ЛГ различного происхождения
|
Простагландин I2 при первичной ЛГ (Ann. Int. Med. 1990; 112:485)
|
Число больных — 24. Больные с первичной ЛГ, не поддающейся те рапии вазодилататорами для приема внутрь. Дли тельность рандомизированного испытания — 8 нед, нерандомизированного — до 18 мес |
Стойкое снижение ЛСС на 8 ед, ДЛА — на 10 мм рт. ст.; по предварительным данным — повышение выживаемости
|
Метод выбора при ЛГ, не поддающейся терапии препаратами для приема внутрь. Для в/в инфузий требуется установка постоянного катетера |
Вторичная легочная гипертензия
Название |
Описание |
Результаты |
Примечания |
||
Нифедипин при Вторичной ЛГ (Am. J. Cardiol. 1993; 71:1475)
|
Число больных — 30. Больным с ЛГ, вызван ной коллагенозом либо циррозом печени, назначали нифедипин в максимально эффективной дозе |
Снижение ЛСС более чем на 30% — лишь в 5 случаях. Снижение ДЛА более чем на 33% — в 1 случае. В половине случаев лечение принесло вред |
Антагонисты кальция при вторичной ЛГ обычно неэффективны и даже вредны. Лечение требует тщательного наблюдения за больными |
||
Снижение ДЛА после хирургической коррекции ми трального порока (Am. J. Сагdiol. 1972: 30:820) |
Число больных — 27. Больные с митральным стенозом и систолическим ДЛА > 100 мм рт. ст. Спустя 2 года после операции проводили катете ризацию сердца у 15 больных (8 больных к этому времени погибли) |
Снижение систолического ДЛА в среднем со 115 мм рт.ст. до 50 мм рт. ст.
|
ЛГ — не противопоказание для хирургической коррекции митрального порока
|
||
ДЛА после баллонной пальвуло- пластики по поводу тяжело-го митрального стеноза (Am. Heart J. 1993; 125:1110) |
Число больных — 100. Больным с тяжелым митральным стенозом проводили баллонную валь- вулопластику; у 23 больных систолическое ДЛА было выше 50 мм рт. ст.
|
Сразу после вальвуло-пластики систолическое ДЛА снижалось в среднем с 68 мм рт. ст. до 46 мм рт. ст.
|
ДЛА не должно влиять на выбор между протезированием клапана и баллонной вальвуло-пластикой
|
||
Эмболэктомия при Л Г, вызванной тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии (Ann. Intern. Med. 1987; 107:560) |
Число больных — 42. Больные с тяжелой ЛГ на фоне хронической ТЭЛА
|
Сразу после операции ЛСС снижалось в среднем на 60%. 7 больных погибли. У остальных за время наблюдения (28 мес) произошло улучшение функционального класса
|
Эмболэктомию следует производить только в специализированных центрах из-за сложности самой операции и после операционного ведения
|
||
Трансплантация легкого при ЛГ (Circulation 1991; 84:2275)
|
Число больных — 17. Нерандомизированное проспективное исследование гемодинамики после трансплантации легкого, выполненной по поводу ЛГ
|
Снижение систоличес-кого ДЛА в среднем с 92 мм рт. ст. до 29 мм рт. ст. (средняя длительность наблюдения — 13 нед). Во всех случаях — улучшение функционального класса до 1—11 |
Трансплантацию легкого следует рассматривать как один из методов лечения ЛГ. Каждый донор обеспечивает двух реципиентов
|
||
Предсердная септостомия в терминальной стадии легочного сердца (Cathet. Cardiovasc. Diagn.1991; 24:166) |
Число больных — 14. Нерандомизированная ретроспективная оценка эффективности предсердной септостомии при ЛГ, не поддающейся медика ментозному лечению
|
5 больных погибли. В некоторых случаях наблюдалось резкое улучшение
|
Метод требует дальнейшего изучения. Показания к септостомии четко не сформулированы
|
Ингаляция кислорода в лечении ЛГ при ХОЗЛ (Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 131:493)
|
Число больных— 16. Длительное лечение кислородом при ЛГ, вызванной ХОЗЛ. Длительность наблюдения — 3 года
|
Снижение ДЛА у 12 больных, в среднем на 2 мм рт. ст. в год. Нормализации ДЛА достичь не удавалось
|
Ингаляция кислорода — единственное средство, эффективность которого при легочном сердце доказана. Вазодилататоры при ХОЗЛ применять не следует, так как, подавляя гипоксическую вазоконстрикцию легочных артериол, они ухудшают газообмен |