Вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких
Показана во всех случаях при подозрении на ТЭЛД. Для ТЭЛА типично снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции. Подобные находки не требуют подтверждения ангиопульмонографией. Однако более чем в 50% случаев ТЭЛА вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия малоинформативна. Ценность метода снижается при бронхиальной астме, ХОЗЛ, опухолях легких, а так же при предшествовавшей ТЭЛА: в этих случаях даже типичные для ТЭЛА находки требуют ангиографического подтверждения. В 41% случаев диагноз ТЭЛА подтверждается данными анамнеза и физикального исследования, в остальных случаях требуется дальнейшее обследование, как правило, с проведени ем ангиопульмонографии. Если результаты вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии нормальные, то вероятность ТЭЛА очень низка.
Результаты проспективного изучения методов диагностики ТЭЛА в испытании PIOPED (J.A.M.A. 1990; 263:2753):
Вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии |
Клиническая вероятность ТЭЛА, % |
|||
80—100 |
20—79 |
0—19 |
Всего |
|
Высокая |
96 |
88 |
56 |
87 |
Средняя |
66 |
28 |
16 |
30 |
Низкая |
40 |
16 |
4 |
14 |
Отсутствует |
6 |
2 |
0 |
4 |
Всего |
68 |
30 |
9 |
28 |
Пример: если вероятность ТЭЛА по клиническим данным оценивается в 80—100%, а по данным сцинтиграфии — высокая, то при ангиопульмонографии диагноз подтверждается в 96% случаев
Ангиопульмонография
Эталонный метод диагностики ТЭЛА.
Критерии достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба.
Критерии вероятного диагноза: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста
Показания: средняя либо неопределенная вероятность ТЭЛА по данным вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии легких + клиника ТЭЛА. Ангиопульмонографию и антикоагулянтную терапию можно не проводить, если вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии низкая, имеется достаточный функциональный резерв сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а по данным неинвазивных исследований в динамике нет признаков проксимального тромбоза глубоких вен. В этом случае прогноз благоприятный (Circulation 1993: 88:1-515).
Ангиопульмонография также показана для дифференциальной диагностики истинного рецидива ТЭЛА (из-за неэффективности лечения) и эмболии вследствие фрагментации локального тромба (коррекции лечения не требуется).
Риск осложнений от ангиопульмонографии очень низок, особенно если исследование проводят селективно (не вводят контраст в ствол легочной артерии) и используют неионные рентгеноконтрастные препараты
Диагностическая тактика
а Если подозревают острое легочное сердце или планируют тромболизис, показана также ЭхоКГ.
0 Иногда (при низкой вероятности ТЭЛА по данным сцинтиграфии и высокой — по клиническим данным) проводят неинвазивные исследования глубоких вен ног в динамике. Если при этом не обнаруживают признаков проксимального тромбоза, то ангиопульмонография и лечение ТЭЛА не показаны.
в При раке легких или предшествующих ТЭЛА показана анг иопуль-монография.
Медикаментозное лечение
Гепарин |
5000—10 000 ед в/в струйно, затем - постоянная инфузия 10—15 ед/кг/мин. Для достижения эффекта часто требуются более высокие, чем обычно, дозы. так как клиренс гепарина сразу после ТЭЛА повышен. Следить за параметрами свертывания (Arch. Intern. Med. 1988; 148:1321). ЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено увеличение ЧТВ в 1,5— 2 раза выше исходного уровня. После этого ЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если ЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного. в/в струйно вводят 2000—5000 ед гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. Если ЧТВ более чем в 2—3 раза выше исходного, скорость инфузии уменьшают на 25% |
Непрямые антикоагулянты |
Лечение варфарином начинают в 1—2-е сутки ТЭЛА: 10,0 мг/сут внутрь в течение 2—4 сут. Затем поддерживают MHO на уровне 2,0—3,0. В течение по меньшей мере 5 сут прием варфарина сочетают с гепарином, так как варфарин вначале снижает уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Для того чтобы снизилась активность всех витамин К-зависимых факторов свертывания и наступило состояние гипокоагуляции, требуется 3—5 сут приема варфарина. Важно помнить, что иногда по MHO нельзя в полной мере судить об эффективности антикоагулянтной терапии: повышение MHO в начале приема варфарина обусловлено снижением активности фактора VII (t1/2— 6 ч), при этом активность фактора II (Т1/2 — 60 ч) остается нормальной. При лечении Кумадином колебания ПВ могут быть меньшими, чем при лечении иными производными варфарина (Arch. Intern. Med. 1988; 148:806). Даже если факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА устранены, прием антикоагулянтов продолжают в течение 3—6 мес (иногда — до 1 года). Если же факторы риска тромбоза сохраняются либо после отмены варфарина развивается ТЭЛА, то антикоагулянтную терапию проводят пожизненно |
Тромболизис схемы
особенности применения
|
Стрептокиназа: в/в 250 000 ME в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут. Урокиназа: 4400 МЕ/кг в течение 10 мин, затем — 4400 МЕ/кг/ч в течение 12—24 ч. Алтеплаза: в/в инфузия 100 мг в течение 2 ч |
Тромболитики вводят в периферическую вену; эффективность та же, что и при введении непосредственно в легочную артерию (Circulation 1988: 77:353) ПВ, ЧТВ, ТВ, уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина определяют перед началом лечения и 4 ч спустя. Если лабораторные признаки растворения тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают в 2 раза. В отличие от ИМ при ТЭЛД гепарин вместе с тромболитиками не вводят. Если же ЧТВ в момент прекращения инфузии тромболитика превышает исходное значение менее чем в 2 раза, начинают в/в инфузию гепарина с последующим переходом на прием варфарина (см. выше) |
|