Констриктивный перикардит

Этиология

Чаще всего констриктивный перикардит — исход острого идиопатического, вирусного, туберкулезного, лучевого пери­кардита, осложнение операции на открытом сердце или след­ствие закрытой травмы грудной клетки (например после удара о руль)

Патофизио­логия

Острый экссудативный перикардит  организация и рассасы­вание выпота  образование фиброзных спаек  кальциноз и утолщение листков перикарда  облитерация полости пери­карда. Сращение перикарда, часто асимметричное, бывает вы­звано наличием свежего или организованного кровяного сгу­стка после открытых операций на сердце.

Независимо от причины констриктивного перикардита меха­низм гемодинамических нарушений единый: слипание листков перикарда препятствует диастолическому наполнению сердца, в результате чего повышается венозное давление и уменьшает­ся ударный объем.

В раннюю диастолу происходит быстрое наполнение желудоч­ков, что проявляется крутым Y-спадом на кривой давления в правом предсердии. Затем, как только внутрисердечный объем достигает предела, наполнение желудочков резко прекращает­ся (перикардиальный щелчок при аускультации, «диастоличе­ское западение и плато» на кривой давления в желудочках)

Клиническая картина

Поначалу нетяжелые, но прогрессирующие симптомы низкого сердечного выброса (слабость, тахикардия, некоторое сниже­ние АД) и правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки)

Диагностика

физикаль­ное иссле­дование

рентгено­графия гру­дной клетки

ЭКГ

КТ или МРТ

Усиление пульсации шейных вен, выраженный Х- спад и Y- спад на югулярной флебограмме, перикардиальный щелчок при аускультации, гепатоспленомегалия, асцит, отеки. Пери­кардиальный щелчок выслушивается примерно через 0,1 с по­сле аортального компонента II тона (напоминая щелчок от­крытия митрального клапана при митральном стенозе); он вы­зван резким прекращением наполнения желудочков.

Симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе).

Парадоксальный пульс не выражен: АДc на вдохе не снижается более чем на 10 мм рт. ст.

При хроническом констриктивном перикардите — кальциноз перикарда

Низкий вольтаж, иногда — мерцательная аритмия

Более информативны, чем ЭхоКГ. Неизмененный перикард свидетельствует против констриктивного перикардита

катетериза­ция сердца

Разница между средним давлением в правом предсердии, диа­столическим давлением в ПЖ и ЛЖ и давлением заклинивания легочной артерии (измеренное перед волной А) не превышает 5 мм рт. ст.

Крутой Х- спад и Y-спад на кривой давления в правом пред­сердии.

«Диастолическое западение и плато» на кривой давления в желудочках.

Давление в правом предсердии не снижается на вдохе.

Ударный объем обычно снижен; сердечный выброс остается почти нормальным за счет компенсаторной тахикардии.

При низкой преднагрузке типичные симптомы констриктив­ного перикардита могут отсутствовать; изменения носят скры­тый характер и становятся явными только после быстрого в/в введения инфузионных растворов (1 л 0,9% NaCl за 5—10 мин)

Дифференци­альный диаг­ноз

Проводится с рестриктивной кардиомиопатией, инфарктом ПЖ, синдромом верхней полой вены, нефротическим синдро­мом, трикуспидальной недостаточностью, миксомой предсер­дий.

Труднее всего отличить констриктивный перикардит от ре­стриктивной кардиомиопатии. В пользу констриктивного пе­рикардита свидетельствуют: отношение между систолическим и диастолическим давлением в ПЖ < 3. разница между конеч­но-диастолическим давлением в ЛЖ и ПЖ < 5 мм рт. ст., бы­строе раннее диастолическое наполнение желудочков, утол­щенный перикард, нормальные результаты биопсии миокарда

Лечение

Нетяжелые проявления констриктивного перикардита подда­ются длительному лечению диуретиками. Однако во многих случаях состояние ухудшается, что требует перикардэкто­мии.

После перикардэктомии у 90% наступает улучшение, у 50% — излечение. Операционная летальность — 10%), синдром низко­го сердечного выброса развивается у 15—30%.

Риск перикардэктомии повышен при тяжелом общем состоя­нии больного, вовлечении миокарда, снижении диуреза. В свя­зи с этим перикардэктомию выполняют на относительно ран­них стадиях болезни