Тампонада сердца
Этиология |
Острый идиопатический, вирусный, опухолевый, послеоперационный, уремический или посттравматический (тупая или проникающая травма грудной клетки) экссудативный перикардит |
Патофизиология |
Накопление выпота повышение давления в полости перикарда сдавление камер сердца уменьшение диастолического наполнения, повышение венозного давления, снижение ударного объема. Сердечный выброс (ударный объем х ЧСС) относительно долго остается почти нормальным за счет компенсаторной тахикардии |
Клиническая картина острая тампонада
хроническая тампонада |
Может развиться и при небольшом объеме жидкости в полости перикарда. При осмотре — набухание шейных вен, тахикардия, тахипноэ, возбуждение, спутанность сознания, глухие сердечные тоны. На ранних стадиях АДс может превышать 100 мм рт. ст., конечности остаются теплыми, диурез нормальный. Затем снижается АД, нарушается перфузия внутренних органов и развивается шок. Появление артериальной гипотонии свидетельствует об истощении сердечного резерва и требует немедленного вмешательства |
Симптомы выражены в меньшей степени и не требуют столь быстрого вмешательства, как при острой тампонаде. В число проявлений входит одышка, снижение веса, слабость, анорексия |
|
Диагностика физикальное исследование
ЭКГ
ЭхоКГ
катетеризация сердца |
Набухание шейных вен. Выраженный Х- спад, отсутствие Y-спада на югулярной флебограмме. Выраженный парадоксальный пульс: на вдохе АДс снижается на 12—15 мм рт. ст. и более, что обусловлено расширением правых отделов сердца на вдохе, выбуханием межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшением наполнения ЛЖ и падением сердечного выброса. Парадоксальный пульс не может служить патогномоничным признаком тампонады; этот симптом наблюдается также при ХОЗЛ, ТЭЛА, инфаркте ПЖ, реже — при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии. Более того, при тампонаде сердца может не быть парадоксального пульса, если имеется дефект межпредсердной перегородки, выраженная аортальная недостаточность или проводится ИВЛ |
При большом объеме жидкости в полости перикарда — низкая амплитуда комплекса QRS. Альтернация комплекса QRS наблюдается не только при тампонаде, но и при напряженном пневмотораксе, после ИМ, при тяжелой дилатационной кардиомиопатии, констриктивном перикардите, тогда как полная электрическая альтернация (зубец Р, комплекс QRS, зубец Т) — почти патогномоничный признак тампонады |
|
Жидкость в полости перикарда, диастолическое спадение нижней полой вены, правого предсердия и ПЖ (если нет его гипертрофии). Существенно, что эти изменения могут появляться относительно рано, еще до гемодинамических нарушений, и сами по себе не служат показанием для перикардио-центеза |
|
Происходит выравнивание давлений: в полости перикарда, среднего давления в правом предсердии, диастолического давления в ПЖ и ЛЖ, ДЗЛА. В отличие от констриктивного перикардита отчетливо проявляется феномен парадоксального пульса, на кривой давления в желудочках нет «диастолического западения и плато», на кривой давления в правом предсердии — отсутствующий или пологий Y-спад и крутой Х-спад, нет симптома Куссмауля (подъема давления в правом предсердии на вдохе). При постановке диагноза тампонады нужно ориентироваться как на клинические данные, так и на гемодинамические показатели (по данным ЭхоКГ и катетеризации сердца) |
|
Лечение |
Неотложный перикардиоцентез. Во время подготовки к пери-кардиоцентезу для временной стабилизации гемодинамики вводят в/в струйно 300—500 мл 0,9% NaCl в течение 30— 60 мин (для возмещения объема) и инотропные средства (изо-преналин, 2—20 мкг/мин, или добутамин, 5—20 мкг/кг/мин). При рецидивах: • если долговременный прогноз неблагоприятный — паллиативная субксифоидальная перикардиотомия (часто у таких больных выпот накапливается повторно); • если долговременный прогноз благоприятный — перикардэктомия, особенно когда экссудативный перикардит сочетается с констриктивным или имеются участки ограниченного накопления выпота. Операционная летальность — 10—15% |