- •1 Артериальная гипертония
- •Диагностика Общие сведения
- •Тактика в зависимости от ад при первичном обследовании
- •План обследования
- •Общие сведения
- •1 Этап: изменение образа жизни
- •Лечение гипертонической болезни вне криза
- •Состояния, требующие снижения ад в течение нескольких часов
- •Состояния, требующие снижения ад в пределах часа
- •Общие сведения
- •Паренхиматозные заболевания почек
- •Первичный альдостеронизм
- •Синдром Кушинга
- •Феохромоцитома
- •Коарктация аорты
- •Акромегалия
- •Первичный гиперпаратиреоз
- •Лекарственная гипертония
Первичный гиперпаратиреоз
Распространенность |
< 0,1—0,2% всех случаев АГ |
Этиология |
Одиночная аденома (70%), гиперплазия всех четырех паращитовидных желез (10%; обычно носит семейный характер и является одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза типа I и II), рак (< 5%) |
Клиническая картина |
Заболевание часто бессимптомное. В 10—20% случаев его обнаруживают случайно — после биохимического скринингового исследования. Первым проявлением часто служит гиперкальциемия после начала терапии диуретиками. Прочие симптомы варьируют и могут включать утомляемость, слабость, почечные нарушения (полиурия, никтурия, мочекаменная болезнь; 50% случаев), слабость проксимальных групп мышц и неспецифические суставные проявления |
Диагностика |
Повышение уровня кальция и паратгормона в сыворотке. В норме гиперкальциемия приводит к снижению уровня паратгормона |
Лечение |
Метод выбора — паратиреоидэктомия. Хотя после операции АГ может сохраниться, образование почечных камней прекращается, и наступает реминерализация костей у больных с нарушенным костным метаболизмом. Нередко встречается послеоперационная гипокальциемия, для неотложного устранения которой в/в вводят препараты кальция, а затем назначают длительный прием витамина D и препаратов кальция внутрь. Единого мнения о том, как лечить пожилых и больных с незначительным повышением уровня кальция в сыворотке (оперативное или консервативное лечение) нет. Если избрано консервативное лечение, то тиазидные диуретики противопоказаны (возможно еще большее повышение уровня кальция в сыворотке) |
Лекарственная гипертония
Кортикостероиды |
Лечение: диуретики со спиронолактоном или без него |
Лакрица |
Содержится в некоторых сортах жевательного табака. Лечение: диуретики со спиронолактоном или без него |
Симпатомиметики |
Содержатся в анорексантах и некоторых препаратах, употребляемых наркоманами. Лечение: лабеталол |
НСПВС |
Механизм: подавление синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Лечение: перейти на прием парацетамола или повысить дозу гипотензивных средств |
Алкоголь |
До 10% всех случаев АГ у молодых мужчин вызвано алкоголем |
Пероральные контрацептивы |
В 5% случаев у женщин, использующих пероральные контрацептивы в течение 5 лет, развивается АГ. Обычно она проявляется небольшим постоянным подъемом AДс (на 5 мм рт. ст.) и АДд (на 2 мм рт. ст.), и через 3 мес после отмены контрацептивов АД нормализуется. Всем женщинам, употребляющим пероральные контрацептивы, через 3—6 мес после начала приема измеряют АД, и при его повышении рекомендуют иные способы контрацепции. Если необходимо медикаментозное лечение, эффективно сочетание диуретика со спиронолактоном |
Кокаин |
Стимулирует высвобождение и тормозит обратный захват норадреналина нервными окончаниями. Кроме АГ наблюдаются аритмии, судорожные припадки, ИМ, инсульты (обычно — в пределах 1 ч после употребления кокаина). Лечение: гипотензивное — фентоламин; антиаритмическое — -адреноблокаторы |
Циклоспорин |
Лечение: лабеталол или центральные -адреностимуляторы. Не назначать препараты, повышающие уровень циклоспорина, в том числе — дилтиазем, никардипин и верапамил |
Клинические испытания (стр.48-49)
Название |
Описание |
Результаты |
Монотерапия при АГ у мужчин (N. Engl. J. Med.1993; 328:914) |
Число больных — 1292. Мужчины с АДд от 95 до 109 мм рт. ст. Рандомизация: гипотензивный препарат одной из шести основных групп (диуретики, -адреноблокаторы, -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, центральные -адреностимуляторы) либо плацебо |
В целом наиболее эффективными были антагонисты кальция. Подтверждена разница в реакции на лечение между молодыми и пожилыми, неграми и представителями иных рас |
SHEP: Систолическая АГ у пожилых (J.A.M.A. 1991:265:3225)
|
Число больных — 4736. Больные с систолической АГ (средний уровень АД — 170/77 мм рт. ст.). Рандомизация: хлорталидон(15 г)либо плацебо
|
При пятилетнем наблюдении медикаментозное лечение снижало частоту летальных и не летальных инсультов на 36%, а смертность от ИБС — на 27%, не влияя при этом на общую смертность |
STOP: Шведское исследование АГ у пожилых (Lancet 1991;338:1281)
|
Число больных — 1627. Больные обоего пола, возраст —70—84 года; AДс 180—230 мм рт. ст. и АДд > 90 мм рт. ст. или АД > 120 мм рт. ст. независимо от АДс. Рандомизация: диуретик, -адреноблокатор либо плацебо |
Активное медикаментозное лечение снижало частоту летальных и нелетальных инсультов, но не сердечно-сосудистых осложнений в целом
|
TOMHS: Лече ние легких форм АГ (J.A.M.A. 1993; 270:713)
|
Число больных — 901. Средний уровень АД —140/91 мм рт. ст. Рандомизация: гипотензивный препарат одной из пяти основных групп (диуретики, -адреноблокаторы, -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция) в небольших дозах либо плацебо. Всем — рекомендации по изменению образа жизни. Срок наблюдения: 48 мес
|
Изменение образа жизни приводило к снижению АД в среднем на 9 мм рт. ст. У больных, дополнительно получавших медикаментозное лечение, АД снижалось еще на 5—7 мм рт. ст., при этом различия в эффективности разных препаратов были минимальными. В группе с медикаментозным лечением прослеживалась тенденция к снижению летальности и частоты нелетальных сердечно-сосудистых осложнений (5,1% против 7,3%). Показана эффективность и безопасность лечения легких форм АГ путем изменения образа жизни в сочетании с медикаментозным лечением |