- •Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента st на экг.
- •1 Введение 4
- •2 Диагноз 6
- •3 Методы лечения 11
- •4 Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом. 20
- •5 Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st 28
- •6 Приложение 34
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45
- •Список сокращений
- •1Введение
- •1.1.1Некоторые определения 4
- •Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента st. Нестабильная стенокардия с повышенными уровнями сердечных тропонинов.
- •2Диагноз
- •2.1Клинические проявления
- •2.2Физикальное обследование
- •2.4Биохимические маркеры повреждения миокарда
- •2.5Оценка риска
- •2.5.1Факторы риска.
- •2.5.1.1Клинические данные
- •2.5.1.2Электрокардиограмма.
- •2.5.1.3Маркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины)
- •2.5.1.4Эхокардиография
- •2.5.1.5Нагрузочные тесты перед выпиской
- •2.5.1.6Коронарография
- •3Методы лечения
- •3.1Антиишемические препараты
- •3.1.1Бета блокаторы
- •3.1.2Нитраты
- •3.1.3Антагонисты кальция.
- •3.2Антитромботические препараты. Антитромбины.
- •3.2.1Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
- •3.2.1.1Длительное введения нмг у больных с признаками повышенного риска осложнений.
- •3.2.2Прямые ингибиторы тромбина
- •3.2.3Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами.
- •3.3Антитромботические препараты. Антитромбоцитарные средства. .
- •3.3.1Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
- •3.3.1.1Доза аспирина
- •3.3.1.2Резистентность» к аспирину.
- •3.3.2Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины.
- •3.3.3Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов.
- •3.3.3.1Антагонисты гп iIb/iiIa тромбоцитов и нмг.
- •3.4Непрямые антикоагулянты при окс.
- •3.5Фибринолитическое (тромболитическое) лечение.
- •3.6Коронарная реваскуляризация.
- •3.6.1Коронароангиография
- •3.6.2Чрезкожные коронарные вмешательства. Стенты.
- •3.6.2.1Антитромботическая терапия после чкв.
- •3.6.3Коронарное шунтирование (кш).
- •3.6.4Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам.
- •3.6.4.1Сравнение эффективности инвазивного и медикаментозного лечения.
- •4Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
- •4.1Первичная оценка больного.
- •4.2Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
- •4.3Больные с подозрением на острый коронарный синдром бпst.
- •4.3.1Применение гепарина
- •4.3.1.1Нефракционированный гепарин
- •4.3.1.2Низкомолекулярные гепарины
- •4.3.2Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов).
- •4А). В учреждениях, отвечающих соответствующим требованиям (примерные см. Приложение) коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности 18
- •4.3.3Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
- •4.4Ведение больных после стабилизации состояния.
- •5Примерная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st
- •5.1Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •5.2Врач скорой помощи
- •5.3Приемный покой больницы
- •5.3.1Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
- •5.3.2Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •5.4Блок интенсивной терапии (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение).
- •5.4.1Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чкв
- •5.5Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.
- •6Приложение
- •7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
- •Антитромботические средства
- •Антиишемические средства
- •Маркеры некроза миокарда.
- •Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных оксбпst (Cистема timi).
- •Применение антитромботических средств при выполнении чкв у больных, получающих нмг
- •Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чкв30.
- •7Состав Комитета экспертов внок
7 Состав Комитета экспертов внок 45 Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества24
...
Класс III
Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности. Стенокардия появляется ходьбе по ровной местности уже через 1-2 квартала и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной, обычной для человека скоростью.
Класс IV
Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт). Стенокардия может возникать и в покое.
Антитромботические средства
Антитромбины
Нефракционированный гепарин
Гепарина раствор для инъекций 5 000 ЕД/мл (Россия)
Вводится под контролем определения активированного частичного тромбопластинового времени желательно по протоколу, представленному на таблице 2 в течение 2-5 суток. При других контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории - стремиться удлинить показатель в 1,5 - 2,5 раза, определяя его с теми же (как на табл. 2) временными интервалами. Примерная схема коррекции скорости введения НФГ в этом случае представлена на таблице 3. См. также 4.3.1.1.
Лабораторные показатели, необходимые для применения гепаринов при ОКС
Таблица 4. Лабораторные показатели, и точки, в которых они должны определяться
|
Поступление |
Ежедневно |
При ухудшении состояния ( АД, кровотечении, боли в грудной клетке с ST на ЭКГ) |
Гемоглобин |
+ |
+ |
+ |
Гематокрит |
+ |
+ |
+ |
АЧТВ$ |
+# |
+* |
+ (если применяется НФГ) |
Число тромбоцитов |
+ |
+ |
- |
Креатинин |
+** |
- |
- |
Примечания. * - определение АЧТВ минимум 1 раз в сутки или чаще (согласно номограмме); **- обязательно в случае планируемого использования НМГ; $ - не обязательно при применении НМГ; # - исходное АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения результата !), обязательно через 6 часов после начала введения гепарина.
Методика определения АЧТВ
Принцип метода:
В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после добавления хлорида кальция.
В качестве активатора контактной фазы могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или микрочастицы окиси кремния.
В качестве фосфолипидов (частичного тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий в основном из кефалина.
Необходимое оборудование:
- Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.
- Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть заменен водяной баней)
Необходимые реактивы:
Раствор цитрата натрия, раствор хлорида кальция для коагулологических тестов, раствор тромбопластина.
Краткое изложение метода:
Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него) аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение 9:1) и ценртифугируется около 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему * цитратной плазмы больного добавляется определенный объем* раствора тканевого тромбопластина. К смеси после непродолжительной инкубации** при температуре около 37О добавляется хлорид кальция (также предопредленный* объем). Время, прошедшее от добавления хлорида кальция до образования сгустка является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической регистрации изменения вязкости плазмы.
*Соотношение объемов как и **время инкубации как правило описаны в инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактива, содержащего тромбопластин для определения АЧТВ.
Результат должен быть получен врачом в пределах 60 минут после взятия крови.
Низкомолекулярные гепарины
Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST.
Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут25. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. В некоторых случаях возможно более длительное применение.
Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.
Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях
Излагается по Материалам 6-й Согласительной конференции по антитромботической терапии Американской Коллегии специалистов по заболеваниям грудной клетки [ ] 26. Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован внутривенным введением протамина. Считается, что 1 мг протамина связывает 100 ед. гепарина. Соответственно, после внутривенного введения 5000 ед. НФГ требуется ввести 50 мг протамина. При инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в предшествующие несколько часов, так как период полувыведения НФГ равен примерно 60 минутам. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1250 ЕД/час, требуется примерно 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации гепарина целесообразно использовать определение АЧТВ. Протамин следует вводить медленно (за 1-3 мин), так как он может вызывать гипотензию и брадикардию.
Протамин нейтрализует антитромбиновую активность НМГ, но мало влияет на их действие на фактор Xa (не полностью устраняет анти Xa активность). Клиническое значение этого факта признается неясным и следует учитывать что рекомендации по лечению передозировки НМГ не базируются на данных каких либо клинических исследований.
Если потребность в нейтрализации НМГ возникает в пределах 8 часов после его введения, то вводят 1 мг на 100 анти Ха единиц (для эноксапарина 1 мг = примерно 100 единиц НМГ). Если кровотечение продолжается, то следует добавить 0.5 мг протамина на 100 анти Ха единиц НМГ. После 8 часов требуются меньшие дозы (количества) протамина.
Антитромбоцитарные средства
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разжевать, поддерживающая доза в период госпитализации 75-325, для длительного применения 75 – (150) 160 мг мг 1 раз в сут.
Каких либо доказательств того, что так называемые кишечно-растворимые формы обладают какими либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет.
Тиенопридины
Тиклопидин.
Таблетки, 250 мг 2 раза в сут. Для ускорения наступления действия сначала может быть применена однократная нагрузочная доза в 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдение за числом тромбоцитов и лейкоцитов. В отсутствие клопидогреля используется при непереносимости аспирина или (совместно с аспирином) в связи с ЧКВ (имплантацией стентов).
Клопидогрель.
Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг 1 раз в сут. В первые сутки дается «нагрузочная» доза – 300 мг27. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его применения по любой причине. Кроме того, применяется в комбинации с аспирином, как для длительного лечения, так и кратковременно (1 месяц в связи с ЧКВ со стентированием).