- •Гоу впо Кировская государственная медицинская академия
- •Минздравсоцразвития России
- •Семиотика и синдромология
- •В кардиологии
- •Оглавление
- •Глава 1.Расспрос больного………………………………………………………..5
- •Глава 2. Данные объективных методов исследования………………………....8
- •Глава 3. Основные синдромы в кардиологии………………………………….46
- •Глава 4. Анализ электрокардиограммы………………………………………..103 4.1 Характеристика нормальной экг…………………………………...103
- •Предисловие
- •Глава 1 расспрос больного
- •1.1 Жалобы кардиологических больных
- •1.2 Особенности анамнеза при заболеваниях сердца
- •Глава 2 данные объективных методов исследования
- •2.1. Общий осмотр
- •2.2. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
- •2.3. Перкуссия
- •Восходящая дуга аорты Правое предсердие нисходящая дуга аорты Легочной ствол Ушко левого предсердия Левый желудочек Правый желудочек
- •1.Передняя срединная линия
- •2.Парастернальная линия
- •3.Срединноключичная линия
- •1.Передняя срединная линия
- •2.Парастернальная линия
- •3.Срединноключичная линия
- •1.Передняя срединная линия
- •2.Парастернальная линия
- •3.Срединноключичная линия
- •Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца
- •2.4. Аускультация сердца
- •I. Правила проведения аускультации сердца
- •II. Механизм возникновения тонов сердца
- •III. Изменение тонов сердца
- •1. Примеры изменения громкости основных тонов
- •Механизм возникновения шумов сердца
- •Отличие невинных (функциональных) шумов от органических
- •2.6. Аускультация сосудов
- •Глава 3 основные синдромы в кардиологии
- •3.1. Синдром поражения миокарда
- •Синдром кардиомегалии
- •Синдром левожелудочковой недостаточности
- •Синдром острой недостаточности левого желудочка
- •Синдром хронической недостаточности левого желудочка
- •Синдром левопредсердной недостаточности
- •Синдром правожелудочковой недостаточности
- •Синдром тотальной сердечной недостаточности
- •3.2. Заболевания с ведущим синдромом поражения миокарда
- •3.3. Синдром поражения эндокарда (sd клапанных поражений)
- •3.4. Заболевания с ведущим синдромом поражения эндокарда
- •Синдром поражения миокарда.
- •Синдром поражения эндокарда.
- •3.5. Синдром поражения перикарда
- •3.6. Синдром артериальной гипертензии
- •1.Синдром артериальной гипертензии.
- •3.7. Синдром коронарной недостаточности
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Стабильная (4 функкциональных класса )
- •Синдром острой коронарной недостаточности
- •Стенокардия покоя: приступы длительностью более 20 минут.
- •Синдром поражения миокарда
- •Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
- •Локализация инфаркта миокарда
- •Стадии инфаркта миокарда
- •3.8. Синдром сосудистой недостаточности
- •Глава 4 анализ электрокардиограммы
- •4.1. Характеристика нормальной экг
- •4.2. Порядок анализа экг
- •4.3. Электрокардиограммы при патологии
- •4.3.1. Нарушения ритма и проводимости
- •Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
- •Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма
- •Нарушения ритма, при которых наличие очагов патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла
- •4.3.3. Экг диагностика ибс
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны решения ситуационных задач
- •Рекомендуемая литература Основная литература
Эталоны решения ситуационных задач
Задача 1
Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание острое, так как сердечный анамнез короткий.
Основные симптомы и их патогенез:
1. Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина. Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли.
2. Снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия 98 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей.
3. Изменения на ЭКГ. В III и avF отведениях регистрируется признаки некроза миокарда - патологический зубец Q, повреждения - элевация сегмента ST и ишемии - отрицательный зубец T.
Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:
1. Sd острой коронарной недостаточности:
Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина
2. Sd поражения миокарда:
1) Sd сердечной недостаточности:
АД 80/50 мм рт. ст.,
ЧСС 98 в мин,
бледность кожных покровов,
холодный пот.
3. Sd ЭКГ – изменений.
В III и aVF отведениях регистрируются:
патологический зубец Q,
элевация сегмента ST,
(-) зубец T.
Изменения на ЭГК указывают на острую стадию нижнего Q инфаркта миокарда.
Sd клинико-анамнестический:
Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.
II. Предварительный диагноз.
Ds: ИБС: Острый нижний инфаркт миокарда с Q от …(дата ИМ).
Кillip IV. Кардиогенный шок от …(дата шока).
III. План обследования и ожидаемые результаты.
ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови:
Появление в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов: тропонин Т и I, миоглобин, КФК, КФК–МВ, АST, АЛТ, ЛДГ, ЛДГ-1.
Появление «биохимических признаков воспаления»: повышение содержания в крови фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, 2-глобулина, -глобулина, С-реактивного протеина.
ЭКГ – диагностика ИМ (см. выше).
ЭХО-КГ: снижение локальной сократимости нижней стенки ЛЖ.
IV. Лечение:
Режим I (постельный).
Стол № 10.
Медикаментозное лечение:
Обезболивание – в/в морфин
Лечение кардиогенного шока:
Кислород через носовой катетер.
Доступ в центральную вену.
Ноги поднять на 15.
Допамин в/в.
Восстановление коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования: тромболитическая терапия – в/в стрептокиназа, антиагреганты – per os аспирин, антикоагулянты – в/в гепарин.
При нормализации АД – per os нитраты (моночинкве, кардикет), -блокаторы (метопролол, карведилол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл, лизиноприл).
Статины – правастатин, аторвастатин.
Метаболическая кардиоцитопротекция – триметазидин (предуктал).
Задача 2
Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание хроническое, так как болен с детства.
Основные жалобы больного и их патогенез:
1.Одышка при незначительной физической нагрузке указывает на сердечную недостаточность и связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена в частности молочной кислоты, которая, соединяясь с катионами бикарбанатов, вытесняет двуокись углерода, раздражающую дыхательный центр, что приводит к учащению и углублению дыхания.
2.Кашель с прожилками крови появляется в результате повышения давления в легочных сосудах. Кровохарканье в результате выраженной венозной легочной гипертензии (нарушение целостности капиллярных стенок с поступлением эритроцитов в дыхательные пути)
3. Сердцебиение обусловлено повышенной возбудимостью симпато-адреналовой системы вследствие снижения сократительной способности миокарда.
Дополнительные жалобы: слабость, повышение температуры тела являются признаками воспалительного процесса.
Симптомы, полученные при объективном обследовании и их патогенез.
Гиперемия щек с синюшным оттенком, акроцианоз ЧД 28 в 1мин - связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена в связи с перегрузкой сердца давлением и застою крови в венозной системе.
В нижних отделах легких – влажные мелкопузырчатые хрипы. Это обусловлено застойными явлениями в малом круге (повышенное давление в капилярах приводит к пропотеванию жидкой части крови в альвеолы)
Пульсация слева от грудины (сердечный толчок) обусловлен дилатацией правого желудочка.
При пальпации верхушечный толчок не определяется, так как левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком
В фазу выдоха выявляется диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье». Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие.
Пульс неритмичный, 88 ударов в мин, на левой лучевой артерии величина пульсовой волны меньше чем на правой. ЧСС 96 уд. в мин. Неритмичность пульса и разность ЧСС и пульсовых ударов на лучевой артерии указывает на фибрилляцию предсердий как следствие дилатации левого предсердия; неравномерное наполнение возникает вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.
Относительная тупость сердца увеличена вверх за счет выбухания ушка левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого предсердия (последнее обычно наблюдается при высокой легочной гипертензии и выраженной гипертрофией правого желудочка).
Первый тон усилен так как левый желудочек не наполняется в достаточной мере кровью и сокращается довольно быстро; появление тона открытия митрального клапана (щелчок открытия) связан с резким движением створок митрального клапана вначале диастолы сердца. Протодиастолический шум возникает вследствие движения крови через суженное отверстие в результате градиента давления в левом предсердии – левом желудочке; Акцент второго тона на легочной артерии связан с повышением давления в легочной системе.
Анализы крови указывают на активность процесса.
Имеющие симптомы можно сгруппировать в синдромы:
Ведущий синдром – синдром поражения эндокарда.
хлопающий первый тон и тон открытия митрального клапана верхушке сердца;
диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца.
Синдром поражения миокарда.
1.Синдром кардиомегалии.
Границы сердца: правая смещена на 2 см кнаружи от правого края грудины; левая – на 1.5см кнутри от среднеключичной линии; верхняя – на уровне 2 ребра по окологрудинной линии.
неравномерное наполнение пульса на лучевой артерии
2.Синдром сердечной недостаточности.
Одышка при небольшой физической нагрузке;
кашель с прожилками крови;
сердцебиение;
акроцианоз;
ЧД 24 в мин.;
в легких в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы
акцент второго тона на легочной артерии.
3.Синдром нарушения ритма:
неритмичное сердцебиение
ЧСС96, пульс 88 уд. В 1 минуту.
Синдром интоксикационно-воспалительный.
температура тела (субфебрильная)
умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ
увеличение сиаловых кислот, СРБ, фибриногена
Синдром клинико-анамнестический.
Больна с детства.
Предварительный диагноз: Ревматизм активная фаза, возвратный ревмокардит, стеноз митрального клапана, фибрилляция предсердий перманентная форма. ХСН IIA, IV ФК.
Ревматизм ставится на основании одного большого признака (эндокардит) и двух маленьких (ревматическая лихорадка в анамнезе и наличие острофазовых реакций крови) при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А (АСЛ-О 1:400).
Активная фаза на основании интоксикационно-воспалительного синдрома и прогрессирования недостаточности кровообращения.
Стеноз митрального клапана на основании главных признаков синдрома поражения эндокарда (аускультативные данные).
Фибрилляция предсердий перманентная форма – на основании неритмичного сердцебиения и разности пульсовых ударов и ЧСС.
ХСН IIА, IV ФК на основании синдрома сердечной недостаточности
Для уточнения диагноза необходимо провести:
ЭХО-КС, ЭКГ, рентгенографию легких, УЗИ печени.
План лечения:
1. режим постельный
2. диета 10
3. хирургическая корреляция порока
антибиотики пенициллинового ряда (этиологическое)
нестероидные противовоспалительные препараты
(патогенетическое)
5. сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, мочегонные препараты для устранения сердечной недостаточности (симптоматическое лечение).