6 курс / Кардиология / Экг книга 1

348 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Таблица 80. Схема перевода больных с ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные бета-адреноблокаторы

Антагонисты альдостерона (спиронолактон)

Основные положения по применению антагонистов альдостерона в лечении ХСН.

■Антагонисты альдостерона назначают дополнительно к иАПФ и БАБ пациентам с ХСН III–IV ФК.

■Для постоянного приёма рекомендуемая доза спиронолактона при ХСН — 25 мг/сут.

Рекомендации по назначению и контролю терапии антагонистами альдостерона.

■Показаны только пациентам с III–IV ФК ХСН.

■Начинать лечение, только если уровень калия сыворотки <5,0 ммоль/л и креатинина <250 ммоль/л.

■Рекомендуемая дозировка спиронолактона для длительного приёма — 25 мг/сут.

■Контроль уровней калия сыворотки и креатинина крови каждые 4– 6 нед.

■Если после начала лечения уровень калия сыворотки превышает 5,0– 5,5 ммоль/л, доза спиронолактона должна быть снижена на 50%, а при уровне калия сыворотки >5,5 ммоль/л терапия спиронолактоном должна быть прекращена.

■Если через месяц терапии симптомы СН всё ещё выражены — увеличить дозу спиронолактона до 50 мг/сут (при условии нормокалиемии). После увеличения дозы спиронолактона — контроль уровней калия сыворотки и креатинина через 1 нед.

Диуретики

Основные положения по применению диуретиков в лечении ХСН.

■Лечение диуретиками начинают лишь при клинических признаках застоя (IIA стадия, II ФК по NYHA). Впрок мочегонными не лечат.

Сердечная недостаточность ■ 349

■Лечение диуретиками начинают с применения слабейшего из эффективных у данного пациента препаратов.

■Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гидрохлоротиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид).

■Всегда комбинировать диуретики с иАПФ.

■При скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин не использовать тиазидные диуретики.

Таблица 81. Дозы диуретиков при ХСН

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН:

■I ФК — не лечить мочегонными;

■II ФК (без застоя) — не лечить мочегонными;

■II ФК (застой) — тиазидные диуретики; только при их неэффективности назначить петлевые диуретики;

■III ФК (декомпенсация ) — петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут;

■III ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы);

■IV ФК — петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых ди-

уретиков фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона.

Сердечные гликозиды

Основные положения по применению сердечных гликозидов в лечении ХСН.

■Сердечные гликозиды показаны при мерцательной аритмии и симптомной СН безотносительно степени дисфункции сердца.

■Сердечные гликозиды не улучшают прогноз, но способствуют снижению количества госпитализаций среди пациентов с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ с синусовым ритмом.

■Основной препарат из группы сердечных гликозидов для лечения ХСН — дигоксин.

■Доза дигоксина для лечения ХСН не должна превышать 0,25 мг/сут.

■Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН являются низкая ФВЛЖ (<25%), кардиомегалия, неишемическая этиология СН.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину-II (АРА-II)

Основные положения по применению АРА-II в лечении ХСН.

■АРА-II и иАПФ обладают одинаковой эффективностью по снижению смертности и заболеваемости при ХСН.

■АРА-II должны быть использованы как альтернатива иАПФ при непереносимости последних.

350 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

■Тройная комбинация (иАПФ + БАБ + АРА-II) не является оптимальной. Только при непереносимости БАБ следует переходить на комбинацию иАПФ + АРА-II. При хорошей переносимости иАПФ + БАБ в качестве 3-го нейрогормонального модулятора следует использовать спиронолактон.

Таблица 82. Доступные АРА-II и рекомендуемые дозы

* Эффективность влияния на смертность и заболеваемость доказана в крупных клинических испытаниях.

Рекомендации по безопасному применению АРА-II аналогичны рекомендациям по безопасному применению иАПФ (см. выше).

Дополнительные средства в лечении СН

Антитромботические средства (антикоагулянты)

Основные положения по применению антитромботических средств в лечении ХСН.

■Непрямые антикоагулянты (варфарин, аценокумарол) следует назначать всем пациентам с ХСН и мерцательной аритмией.

■Независимо от основного сердечного ритма непрямые антикоагулянты должны получать все пациенты с ХСН, перенёсшие тромбоэмболические осложнения и/или с наличием мобильного (флотирующего) тромба в полости ЛЖ.

■Непрямые антикоагулянты не могут быть заменены антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин) для уменьшения риска тромбоэмболических осложнений.

■Для вторичной профилактики после перенесённого инфаркта миокарда следует использовать либо ацетилсалициловую кислоту, либо непрямые антикоагулянты (но не вместе).

■Следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты больным с частыми повторными госпитализациями по поводу ухудшения ХСН.

■Терапия непрямыми антикоагулянтами должна проводиться под тщательным контролем (1 раз в месяц) международного нормализованного отноше-

ния (МНО). Безопасным/эффективным диапазоном МНО является 2–3.

Вспомогательные средства в лечении СН

Вазодилататоры

Основные положения по применению вазодилататоров в лечении ХСН.

■Нитраты разрешено назначать при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно от нитропрепаратов.

■Блокаторы кальциевых каналов (дигидроперидинового ряда — амлодипин или фелодипин) разрешают использовать в следующих клини-

352 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

■Кардиомиопластика. На сегодняшний день не может быть рекомендована для лечения ХСН.

■Пересадка сердца. Пациентов с ХСН и низким пиковым потреблением кислорода (менее 14 мл/мин на 1 кг массы тела или менее 50% процентов от возрастного максимума) на максимальной медикаментозной

терапии направляют на обследование для включения в программу пересадки сердца.

Противопоказания для трансплантации сердца

■Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками.

■Отсутствие должного понимания со стороны пациента.

■Хроническое неконтролируемое психическое заболевание.

■Злокачественные новообразования.

■Системные заболевания с поражением многих органов.

■Неконтролируемая инфекция.

■Тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина <50 мл/мин; креатинин >250 ммоль/л).

■Высокая лёгочная гипертония (6–8 ЕД по Вуду; систолическое лёгочное артериальное давление >60 мм рт.ст.).

■Недавно перенесённое тромбоэмболическое осложнение.

■Незаживающая пептическая язва.

■Значительное нарушение функции печени.

■Наличие другого заболевания с плохим прогнозом.

Электрофизиологические методы лечения

Электрофизиологические методы лечения сводятся к трём процедурам.

■Имплантация обычных кардиостимуляторов — при наличии синоатриальных и атриовентрикулярных блокад высокой степени.

■Имплантация трёхкамерных кардиостимуляторов (ресинхронизирующая терапия) показана при наличии следующих критериев:

низкая ФВЛЖ (<35%);

признаки диссинхронии сокращения желудочков (блокада левой ножки пучка Гиса с QRS >120 мс);

рефрактерная к оптимальной медикаментозной терапии СН (NYHA III–IV).

■Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора показана при наличии следующих критериев:

перенесённая остановка кровообращения в анамнезе;

перенесённая гемодинамически нестабильная желудочковая тахикардия;

больным после 40 дней от перенесённого инфаркта миокарда, имеющих признаки СН на фоне ФВЛЖ <30–35% и находящихся на оптимальной медикаментозной терапии;

пациентам, имеющим показания к имплантации трёхкамерного кардиостимулятора (ресинхронизатора), целесообразна постановка комбинированного (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор + ресинхронизатор) устройства.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Следует информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела в ходе лечения сердечной недостаточности. Пациент ежедневно

Сердечная недостаточность ■ 353

должен взвешиваться и записывать массу тела. При увеличении массы тела более чем на 2 кг за 1–3 дня пациенту следует связаться с врачом. Необходимо привлекать членов семьи и медицинских работников, включая медицинских сестёр, физиотерапевтов, диетологов, к поощрению усилий пациента по контролю массы тела.

Необходимо убеждать пациентов придерживаться низкосолевой диеты и ограничивать приём жидкости. Потребление поваренной соли нужно снизить до 3 г/сут. Кроме того, нужно удостовериться, что пациент полностью понимает все детали его режима медикаментозной терапии. Пациент должен:

■знать, как и когда принимать лекарства;

■иметь понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу

ичастоту приёма каждого препарата;

■знать наиболее частые побочные эффекты принимаемых препаратов и

понимать необходимость обращения к врачу в случае их появления. Следует рекомендовать членам семей больных с сердечной недостаточ-

ностью обучиться навыкам сердечно-лёгочной реанимации.

Дальнейшее ведение

Необходимо регулярно оценивать функциональный класс ХСН и наличие задержки жидкости. Во время каждого посещения следует:

■оценивать и регистрировать в медицинской документации наличие признаков задержки жидкости;

■определять и регистрировать функциональный статус пациента в соответствии с классификацией ХСН;

■определять и регистрировать массу тела пациента.

Контрольные посещения нужно использовать в том числе для обучения пациента. На консультацию к кардиологу больного нужно направить в том случае, если, несмотря на адекватную терапию, наблюдают ухудшение функционального состояния больного или сохраняются признаки задержки жидкости, вопреки ограничению при употреблении поваренной соли и приёме жидкости и неукоснительному соблюдению больным предписанной лекарственной терапии.

Следует проводить перечисленные ниже лабораторные исследования не реже 1 раза в год (или чаще, в зависимости от клинических показаний).

■Содержание электролитов и концентрацию дигоксина в сыворотке крови не реже 1 раза в год, а также после изменений в терапии.

■Состояние функций почек (включая содержание мочевины и креати-

нина) не реже 1 раза в год.

Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента при назначении препаратов с выраженными побочными эффектами. Контролируют следующие показатели.

■Международное нормализованное отношение при применении непрямых антикоагулянтов (варфарин).

■Функции печени при применении статинов.

Необходимо осуществлять контроль за применением препаратов, которые могут ухудшить течение ХСН или противопоказаны при этом состоянии.

■ Больным следует избегать приёма НПВП и ингибиторов ЦОГ-2.

354 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

■У больных, у которых начата терапия препаратами из группы тиазолидиндионов (пиоглитазон), возможно появление признаков задержки жидкости.

■Следует избегать назначения метформина больным со склонностью

кбыстрому возникновению отёков или с почечной недостаточностью.

Прогноз

Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 30%. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН не превышает 50%. Риск внезапной смерти больных с ХСН выше, чем в популяции в целом, в 5 раз.

Инвазивные вмешательства на коронарных артериях: показания... ■ 355

Инвазивные вмешательства на коронарных артериях:

показания, противопоказания, предварительное обследование, подготовка больного

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ангиографическое исследование коронарных артерий активно применяют в кардиологической практике. В последнее десятилетие метод стал средством рутинной диагностики в комплексном обследовании больных ишемической болезнью сердца. Тем не менее, в практической работе часто возникают вопросы о показаниях и сроках проведения коронарографии (КАГ) в различных клинических ситуациях.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Коронарография — инвазивное диагностическое исследование, проводимое для оценки состояния коронарных артерий и коронарного кровотока, выявления патологических изменений артерий, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов. При ангиографическом исследовании в коронарные артерии селективно вводят рентгеноконтрастное вещество и производят многопроекционную съёмку. Исследование производят в типовой лаборатории, оснащённой современными ангиографическими установками, где есть необходимое оборудование и другие условия для борьбы с большими и малыми осложнениями (при постоянном мониторировании ЭКГ и АД). Исследование проводят традиционным бедренным доступом, а в последние годы широко применяют лучевой доступ. Современные тонкие катетеры, использование лучевого доступа и возможность ранней активизации пациента позволяют проводить КАГ амбулаторно.

Амбулаторная КАГ повышает эффективность эксплуатации оборудования, почти вдвое удешевляет процедуру и даёт возможность выполнять диагностическую коронарографию на более ранних этапах обследования больного. Если в клинике число однососудистых поражений диагностируют в 15–20% случаев, то при амбулаторной КАГ однососудистое поражение выявляют у 30–40% больных.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из самых распространённых заболеваний среди социально активной группы населения. Как правило,

356 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

адекватное лечение ИБС требует точной диагностики с помощью коронарной ангиографии и выполнения процедур эндоваскулярной реваскуляризации для облегчения симптомов ишемии миокарда и увеличения продолжительности жизни.

Полученные в результате ангиографического исследования данные позволяют наиболее объективно определить тактику ведения больного и своевременно выбрать оптимальный метод лечения: консервативная терапия или операция реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная ангиопластика и стентирование коронарных артерий и аортокоронарных шунтов или аортокоронарное шунтирование).

Рентгеноконтрастную коронарографию в большинстве случаев проводят

втрёх клинических ситуациях:

■для выявления поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удаётся установить по данным неинвазивных тестов;

■для определения возможности реваскуляризации миокарда (эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтирования) у больных с ИБС;

■для оценки отдалённых результатов операции реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения (прогрессирования/регресса

коронарного атеросклероза).

Информация, получаемая при коронарографии:

■тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий;

■наличие, локализация, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

■признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвлённость, кальциноз и др.);

■спазм коронарной артерии;

■миокардиальный мостик;

■оценка коллатерального кровотока;

■аномальная анатомия коронарных артерий.

Факторами, определяющими показания для проведения коронарографии, в большинстве случаев являются клинические проявления ИБС и объективные признаки ишемии миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИОГРАФИИ ПО СРОКАМ ПРОВЕДЕНИЯ

По срокам выполнения КАГ условно можно разделить на:

■экстренную;

■неотложную;

■плановую.

Экстренную коронарографию (в течение 6 ч) выполняют в случае нестабильной стенокардии высокого и умеренного риска, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.

Острый коронарный синдром (острый ИМ; ИМ с подъёмом сегмента ST; ИМ без подъёма сегмента ST; ИМ, диагностируемый по уровню ферментов; ИМ, диагностируемый по уровню биомаркёров; ИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ; нестабильная стенокардия) — показание для выполнения коронарографии и, при необходимости, эндоваскулярной реваскуляризации в экстренном порядке.

Инвазивные вмешательства на коронарных артериях: показания... ■ 357

Сроки проведения коронарографии при инфаркте миокарда в острейшей стадии

■Подозрение на инфаркт миокарда с подъёмом ST:

в течение 12 ч от начала симптомов или свыше 12 ч (при сохранении боли) с целью выполнения чрескожной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) в качестве альтернативы тромболитической терапии;

в течение 36 ч после начала заболевания при развитии кардиогенного шока, длительность которого не превышает 18 ч.

■Подозрение на инфаркт миокарда без подъёма ST:

продолжающаяся или рецидивирующая ангинальная боль, спонтанная или провоцируемая, независимо от изменений на ЭКГ;

наличие шока, выраженных застойных явлений в лёгких, сохраняющаяся гипотония.

Неотложную коронарографию (в течение 6–12 ч) производят:

■при ухудшении состояния больного, находящегося в стационаре из-за прогрессирования стенокардии напряжения;

■при присоединении приступов стенокардии покоя;

■при отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии;

■при ухудшении состояния больного после проведённой эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования (наличие ангинального синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов и др.).

Плановую коронарографию проводят в следующих случаях

■Объективные признаки ишемии миокарда:

преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ;

положительный результат нагрузочной пробы (велоэргометрия или тредмил, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда).

■Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии.

■Ранняя постинфарктная стенокардия.

■Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования.

■Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть.

■Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста.

■Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др.).

■Социальные показания при минимально выраженных и нечётких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (лётчики, водители), боевыми дежурствами.

■У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием.