6 курс / Кардиология / Экг книга 1

Сердечная недостаточность ■ 339

Как пользоваться таблицей.

В каждой категории разрешается использовать не более 4 критериев, так, чтобы суммарный балл в каждой категории не превышал 12.

Диагноз СН:

■определённый: 8–12 баллов;

■возможный: 5–7 баллов;

■маловероятный: ≤ 4 балла.

Как исследовать набухшие шейные вены?

Рис. 32. Для исследования набухших шейных вен измеряют точку максимальной пульсации ярёмных вен. Для этого пациент лежит в постели с приподнятым изголовьем (под углом 45°). Находят точку максимальной пульсации ярёмных вен. От угла грудины проводят воображаемую параллельную линию до точки максимальной пульсации. Высота пульсации более 4–5 см считается превышающей норму.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиография

Всем пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее важными для объективизации ХСН служат признаки рубцового поражения миокарда, блокады левой ножки пучка Гиса при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ. Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН.

Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печёночных ферментов и общий анализ мочи.

Определение уровня натрийуретических пептидов

Уровень натрийуретических пептидов служит биохимическим маркёром сердечной дисфункции (ХСН). Используют для исключения диагноза СН.

340 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Учреждениям первичной медицинской помощи определение содержания натрийуретических пептидов следует рассматривать как первый диагностический шаг при подозрении на СН, и только при обнаружении повышенного их содержания (для мозгового натрийуретического пептида >100 пкг/мл; для N-МНП >100 пкг/мл у мужчин и >150 пкг/мл у женщин) пациент должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца.

Эхокардиография

Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН.

ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу — уточнить сам факт дисфункции и её характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Важнейшим гемодинамическим показателем служит фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), отражающая сократительную способность сердца. Нормальный уровень ФВЛЖ >45%. Определение ФВЛЖ дифференцирует пациентов с систолической дисфункцией (т.е. с ФВЛЖ <45%) от тех, у кого систолическая функция сохранна, т.е. от больных с диастолической ХСН.

Критерии диагностики диастолической СН:

■симптомы и признаки СН;

■нормальная или незначительно нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВЛЖ ≥45–50%);

■выявление нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости.

Рентгенография грудной клетки

Всем пациентам с ХСН показано проведение рентгенографии органов

грудной клетки. Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%) и венозному лёгочному застою. Кардиомегалия — свидетельство вовлечённости сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамики может быть использовано для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца

МРТ сердца — наиболее точный и воспроизводимый метод визуализации. Учитывая высокую стоимость и малую доступность, МРТ проводят при недостаточно полной информативности других визуализирующих методов.

Оценка функции внешнего дыхания

Данный тест полезен для исключения лёгочной патологии.

Нагрузочные тесты

Нагрузочный тест проводят с целью оценки функционального статуса пациента, оценки степени риска, а не для диагностики ХСН. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН. У больных с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста: 6-минутной ходьбы, велоэргометрии, тредмила, в том числе с анализом газового состава крови. В рутинной практике при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса пациентов можно использовать тест

Сердечная недостаточность ■ 341

ходьбы в течение 6 мин. Пациент должен непрерывно идти в течение 6 мин, осуществляя движение между двумя точками, расположенными на известном расстоянии. Пациент может останавливаться по своему желанию. Расстояние, пройденное пациентом за 6 мин, хорошо коррелирует с другими показателями работоспособности.

Таблица 76. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)

Другие исследования

Другие исследования (холтеровское мониторирование, определение нейрогормонального профиля, радиоизотопное исследование) не занимают важного места в диагностике ХСН.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует выявлять возможные заболевания со сходной симптоматикой.

■На основании клинической картины определяют необходимость дальнейшего обследования для выявления лёгочных, сосудистых и инфекционных заболеваний.

■Анемия, почечная недостаточность, нарушения ритма, сепсис могут быть причинами одышки; кроме того, они могут утяжелять течение ХСН.

■При подозрении на патологию лёгких необходимы рентгенография ор-

ганов грудной клетки, оценка ФВД и нагрузочный тест с анализом газового состава крови.

Необходим целенаправленный поиск причины ХСН.

■ИБС (инфаркт миокарда, тяжёлый коронарный атеросклероз, дисфункция или разрыв сосочковых мышц) — анамнестические указания на перенесённый инфаркт миокарда, наличие признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие факторов риска развития ИБС.

■Дилатационная кардиомиопатия — сердечная недостаточность у больных, чаще молодого возраста, без факторов риска или клинических проявлений ИБС.

■АГ — плохо контролируемая АГ, выявление IV тона сердца при аускультации, гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ.

■Клапанные пороки сердца (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, недостаточность трёхстворчатого клапана, недостаточность клапана лёгочной артерии).

Митральная недостаточность — систолический шум на верхушке сердца, одышка при физической нагрузке, мерцательная аритмия.

342■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Стеноз устья аорты — одышка при физической нагрузке, шум изгна-

ния на основании сердца, проводящийся на сонные артерии, синкопальные состояния, стенокардия.

■Инфекционный эндокардит — лихорадка, наличие факторов риска, положительная гемокультура.

■Семейная дилатационная кардиомиопатия — указание на застойную сердечную недостаточность или случаи внезапной смерти у родственников первой степени родства.

■Токсическая кардиомиопатия (воздействие алкоголя, антрациклинов, лучевой терапии, кокаина, катехоламинов).

■Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит).

■Гранулематозные заболевания (гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит).

■Эндокринные и метаболические расстройства (гипертиреоз, гипотиреоз, акромегалия, уремия, феохромоцитома, СД, недостаточность тиамина, карнитина, селена, квашиоркор, карциноид, ожирение).

■Гигантоклеточный миокардит — рефрактерные к лечению нарушения сердечного ритма с прогрессирующей дисфункцией левого желудочка. Для подтверждения диагноза может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, прогноз неблагоприятен. Пациента следует направить в центры, где возможна пересадка сердца или имплантация аппаратов вспомогательного кровообращения.

■Кардиомиопатия беременных — клиническая картина сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, развившаяся в течение 6 мес беременности.

■Нейромышечные заболевания (мышечная дистрофия Беккера, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрайха, мышечная дистрофия Дюшенна).

■Реакция отторжения сердечного трансплантата — анамнестические указания на пересадку сердца, несоблюдение рекомендаций по приёму ЛС, одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма.

■Гипертрофическая кардиомиопатия.

■Рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, болезнь Фабри, болезнь Гоше, эндоми-

окардиальный фиброз, гиперэозинофильный синдром).

Другие патологические состояния, имеющие сходную картину с ХСН или усугубляющие её течение.

■Бронхиальная астма.

■ТЭЛА.

■Мерцательная аритмия.

■Наджелудочковые нарушения ритма.

■ХОБЛ.

■Септический шок.

■Пневмония.

■Интерстициальные болезни лёгких.

■Синдром ночного апноэ.

■Почечная недостаточность.

■Анемия.

Сердечная недостаточность ■ 343

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

На консультацию к специалисту-кардиологу следует направлять следующих больных:

■причина СН неизвестна;

■систолическое АД <100 мм рт.ст.;

■содержание креатинина крови >150 ммоль/л;

■содержание натрия сыворотки <135 ммоль/л;

■содержание калия сыворотки >6,0 ммоль/л;

■тяжёлая СН;

■клапанные пороки сердца как причина СН.

При подозрении на первичную лёгочную патологию и при сложностях в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов обследования необходима консультация пульмонолога.

Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

■Предотвращение развития симптомной ХСН (на этапе бессимптомной дисфункции сердца).

■Устранение симптомов ХСН.

■Замедление прогрессирования болезни.

■Улучшение качества жизни.

■Уменьшение количества госпитализаций.

■Улучшение прогноза.

Пути достижения поставленных целей лечения:

■диета;

■режим физической активности;

■психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН;

■медикаментозная терапия;

■электрофизиологические методы лечения;

■хирургические, механические методы лечения.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при неэффективности лечения в амбулаторных условиях:

■пациентам с IV функциональным классом ХСН, выраженной утомляемостью и снижением работоспособности, а также при неэффективности диуретиков, применяемых с целью снижения объёма циркулирующей крови и устранения задержки жидкости;

■при планировании парентерального введения диуретиков, вазодилататоров или ЛС с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики, требующим катетеризации лёгочной артерии;

■у пациентов с очень низким сердечным выбросом, которым необходимо проведение терапии положительными инотропными препаратами.

Госпитализация необходима при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма или аритмий, ухудшающих течение ХСН.

■Нарушения ритма: устойчивая желудочковая тахикардия, пароксизмы желудочковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением состояния

344 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

больного, синкопальные состояния, внезапная сердечная смерть, наджелудочковые нарушения ритма, ухудшающие течение ХСН.

■Пациентов с жизнеугрожающими аритмиями госпитализируют для проведения электрофизиологического исследования с целью решения вопроса о необходимости установки имплантируемого кардиовертерадефибриллятора или назначения антиаритмической терапии.

■У больных с ХСН и жизнеугрожающими нарушениями ритма до имплантации кардиовертера-дефибриллятора антиаритмическую терапию следует ограничить назначением амиодарона или соталола.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диета больных с ХСН

■Ограничение приёма поваренной соли, причём тем больше, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:

I ФК — не употреблять солёной пищи (до 3 г соли);

II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г соли);

III ФК — плюс продукты со сниженным содержанием соли и приготовление без соли (<1 г соли).

■Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном состоянии, требующем внутривенного введения мочегонных. В обычных ситуациях объём жидкости не рекомендуют увеличивать более 2 л в сутки.

■Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Алкоголь

Алкоголь строго запрещён для больных с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение приёма алкоголя имеет вид обычных рекомендаций. Следует ограничивать применение больших объёмов (например, пива).

Режим физической активности

Покой не показан любым больным с ХСН. Физическую реабилитацию рекомендуют всем пациентам с I–IV ФК ХСН. Требование к проведению физической реабилитации — стабильное течение ХСН.

Физическая реабилитация противопоказана при:

■активном миокардите;

■клапанных стенозах;

■цианотичных врождённых пороках;

■нарушениях ритма высоких градаций;

■приступах стенокардии у больных с низкой ФВЛЖ.

Режим. Общие рекомендации

■Вакцинация. Нет доказательств пользы. Целесообразно использование вакцин против гриппа и гепатита В.

■Путешествия. Не рекомендовано пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение следует отдавать авиаперелётам.

■Курение. Строго и абсолютно однозначно не рекомендовано всем пациентам с ХСН.

Сердечная недостаточность ■ 345

■ Сексуальная активность. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил) не противопоказано, за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами.

Психологическая реабилитация

Основная задача врача — обучить больного и его ближайших родственников приёмам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярно контактировать с лечащим врачом для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории: основные (A), дополнительные (B) и вспомогательные (C) (табл. 77).

Таблица 77. Препараты для лечения ХСН

1 Эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает. 2 Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения.

3 Влияние на прогноз неизвестно; применение диктуется клиникой.

Основные препараты для медикаментозного лечения

Ингибиторы АПФ

Основные положения по применению ингибиторов АПФ (иАПФ) в лечении ХСН:

■иАПФ показаны всем больным с ХСН (любой этиологии и стадии процесса, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ);

■иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН;

■иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохранной систолической функцией сердца;

■неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведёт к сознательному повышению риска смерти больных с ХСН;

■абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отёк), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

346 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

В табл. 78 показаны дозы восьми наиболее исследованных в лечении и профилактике ХСН иАПФ, применяемых в России.

Таблица 78. Дозировки иАПФ для лечения ХСН (мг × кратность приёма)

Рекомендации по безопасному началу лечения ХСН иАПФ:

■оценить необходимость применения диуретиков и вазодилататоров и их дозировок;

■не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения; отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ;

■начинать терапию вечером, когда пациент пребывает в горизонтальном положении, чтобы минимизировать риск гипотонии;

■начинать с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней;

■при существенном ухудшении функции почек снизить дозу вдвое, а при отсутствии улучшения отменить иАПФ;

■избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения, особенно у пациентов с высоким уровнем калия (>5,2 ммоль/л); однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению иАПФ с высокими дозами спиронолактона в период декомпенсации и сочетанию иАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН;

■избегать назначения НПВП;

■контролировать АД и содержание электролитов крови через 1–2 нед после каждого увеличения дозы.

β-Адреноблокаторы (БАБ)

Основные положения по применению БАБ в лечении ХСН:

■БАБ нужно применять у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний, обычных для этой группы лекарств.

■БАБ нужно применять только «сверху» (т.е. дополнительно к иАПФ).

■БАБ в дополнение к иАПФ нужно применять у всех пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ после перенесённого инфаркта миокарда.

■БАБ нужно применять только у больных, у которых достигнута стабилизация состояния (отсутствуют признаки застоя, нет необходимости во внутривенной терапии).

Сердечная недостаточность ■ 347

■Для лечения ХСН БАБ рекомендованы только 4 препарата: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат (с замедленным высвобождением) и небиволол.

■Лечение БАБ при ХСН нужно начинать с 1/8 терапевтической дозы. Дозы увеличивают медленно (не чаще 1 раза в 2 нед) до достижения оптимальной (табл. 79).

■При ухудшении СН, развитии гипотонии или брадикардии во время титрации следует придерживаться следующего алгоритма:

тщательный мониторинг состояния (признаков СН, гемодинамики);

при ухудшении СН в первую очередь увеличить дозу диуретиков и иАПФ; при необходимости временно снизить дозу БАБ;

при гипотонии в первую очередь снизить дозу вазодилататоров; при необходимости временно снизить дозу БАБ;

при брадикардии снизить дозу или отменить препараты, урежающие ЧСС; при необходимости снизить дозу БАБ или отменить последние при наличии явных показаний;

всегда рассматривать возможность повторного назначения БАБ или увеличения их доз после стабилизации состояния.

■При необходимости инотропной поддержки во время декомпенсации кровообращения у пациентов, находящихся на постоянной терапии БАБ, препарат выбора — сенситизатор кальция левосимендан, так как его гемодинамический эффект не зависит от степени бета-блокады.

■Противопоказания к назначению БАБ при ХСН — бронхиальная астма и/или тяжёлая ХОБЛ и симптомная брадикардия или гипотония.

Таблица 79. Дозы бета-адреноблокаторов для лечения ХСН

Часть пациентов может находиться на лечении нерекомендованными БАБ (чаще всего атенололом или метопрололом тартратом короткого действия). В табл. 80 представлена схема перевода на рекомендуемые БАБ.

Следующая категория больных с ХСН при лечении БАБ нуждается в особом наблюдении специалиста-кардиолога:

■тяжёлая ХСН (III–IV ФК);

■СН неизвестной этиологии;

■наличие относительных противопоказаний: брадикардия, гипотония, плохая переносимость низких доз БАБ, сопутствующая ХОБЛ;

■сведения об отмене БАБ в прошлом из-за побочных реакций или обострения СН.