6 курс / Кардиология / Руководство_по_амбулаторно_поликлинической_кардиологии

68 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Таблица 24. Шкала Борга

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы ядерной кардиологии

■Оценка кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции — перфузионная сцинтиграфия миокарда.

■Оценка кровоснабжения и сократительной способности миокарда — синхронизированная томосцинтиграфия с перфузионными агентами.

■Оценка сократительной способности миокарда — радионуклидная вентрикулография по первому прохождению, равновесная вентрикулография, томовентрикулография.

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии ■ 69

■Оценка метаболизма миокарда — позитронная эмиссионная томография, томосцинтиграфия с мечеными жирными кислотами.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — метод, предназначенный для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда. Метод основан на способности вводимого внутривенно радиофармпрепарата (РФП) распределяться в неповреждённых кардиомиоцитах пропорционально коронарному кровотоку. Области нарушенного кровоснабжения визуализируются, как области сниженной концентрации РФП, или дефекты перфузии.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

■планарная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

■однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда. РФП, применяющиеся при проведении перфузионной сцинтиграфии

миокарда (табл. 25).

Таблица 25. Основные перфузионные агенты

Показания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда

Диагностика коронарной болезни сердца (включая дифференциальную диагностику болевого синдрома в грудной клетке) — чувствительность метода составляет 84%, специфичность – 77%.

■Наличие коронарной болезни сердца:

промежуточная или высокая претестовая вероятность наличия ИБС

упациентов с исходными изменениями на ЭКГ, препятствующими интерпретации результатов нагрузочной пробы;

промежуточная или высокая претестовая вероятность наличия ИБС

упациентов женского пола, неспособных достичь субмаксимальной ЧСС или страдающих сахарным диабетом;

промежуточная претестовая вероятность наличия ИБС у пациентов с впервые выявленной сердечной недостаточностью.

■Локализация поражения (бассейн коронарной артерии).

■Распространённость поражения (количество бассейнов коронарных артерий).

■Оценка гемодинамического влияния стенотического поражения на региональную перфузию.

■Оценка жизнеспособности миокарда:

дифференцирование между ишемическими и рубцовыми изменениями;

прогнозирование эффекта в отношении улучшения сократительной функции после реваскуляризации.

■Оценка и стратификация риска и определение прогноза:

после инфаркта миокарда;

70■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

перед большими внесердечными хирургическими вмешательствами у больных с высоким риском развития коронарных осложнений;

оценка риска у лиц без клинических проявлений ИБС, имеющих умеренный и высокий риск развития ИБС и относящихся к профессиям высокого риска (например, пилоты).

■Оценка раннего и долговременного эффекта лечения:

реваскуляризации у больных с рецидивом клинической симптоматики;

медикаментозной терапии;

диеты и мероприятий по изменению образа жизни.

■Диагностированная или подозреваемая застойная сердечная недостаточность:

дифференциальная диагностика между ишемической и неишемической кардиомиопатией;

оценка функции левого желудочка (исходно и в динамике) при необходимости назначения препаратов, заведомо обладающих кардиотоксическим действием (например, доксорубицин).

Противопоказания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда

Противопоказаниями к проведению собственно радиоизотопного исследования служит беременность и кормление грудью. Остальные противопоказания зависят от протокола исследования и включают стандартные противопоказания к проведению нагрузочных проб. Не следует забывать, что при проведении перфузионной сцинтиграфии существуют технические ограничения по весу пациента (в зависимости от фирмы-производителя гамма-камеры верхний предел массы тела колеблется от 120 до 180 кг).

Методика проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда

Взависимости от задач исследования перфузионную сцинтиграфию миокарда выполняют по различным протоколам в один или два дня:

■ покой — нагрузка; ■ нагрузка — покой;

■ нагрузка — перераспределение; ■ покой — перераспределение; ■ повторное введение.

Взависимости от задач исследования и возможностей пациента, прово-

дят пробу либо с физической нагрузкой, либо с фармакологической. Проба с физической нагрузкой.

■Субмаксимальная (достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений).

■До появления симптомов ухудшения коронарного кровоснабжения.

■Максимальная.

Проба с фармакологической нагрузкой.

■Вазодилататоры:

аденозин;

дипиридамол.

■Ино-, хронотропные агенты:

добутамин;

добутамин+атропин.

Определение дальнейшей тактики ведения пациентов в зависимости от результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда представлено в табл. 26.

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии ■ 71

Таблица 26. Определение тактики ведения пациента на основании результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И ЭЛЕКТРОННО-ЛУЧЕВАЯ ТОМОГРАФИЯ

Мультспиральная компьютерная томография (МСКТ) и электронно-лу- чевая томография (ЭЛТ) в кардиологической практике применяются для неинвазивной визуализации коронарных артерий.

Области применения МСКТ и ЭЛТ.

■Диагностика коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки кальциноза стенки коронарных артерий.

■Неинвазивная коронароангиография.

■Неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты).

■Оценка анатомии и функции камер сердца при врождённых и приобретённых заболеваниях сердца.

■Компьютерная томография-ангиография (КТ-ангиография) аорты, лёгочной артерии, периферических артерий и вен.

■Неинвазивная оценка коронарного атеросклероза.

Методы быстрой компьютерной томографии (МСКТ и ЭЛТ) при условии синхронизации с ЭКГ позволяют выявлять и количественно оценивать наличие кальция в стенках коронарных артерий и, тем самым, оценивать наличие и тяжесть коронарного атеросклероза.

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ КОРОНАРНОГО КАЛЬЦИНОЗА

Определение степени кальциноза коронарных артерий показано тем пациентам, у которых результаты данного исследования могут оказать влияние на дальнейшую тактику их ведения.

■Скрининговое обследование лиц из группы умеренного риска с отсутствием клинических проявлений ИБС (мужчины в возрасте 35–65 лет и

72 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

женщины в возрасте 45–70 лет) с целью раннего выявления коронарного атеросклероза.

■Обследование пациентов до 65 лет с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

■Обследование пациентов до 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов.

■Обследование пациентов до 65 лет с наличием традиционных факторов риска при отсутствии установленного диагноза ИБС.

■Обследование пациентов с отягощённым семейным анамнезом по наличию ранних осложнений коронарного атеросклероза.

■Обследование пациентов с кардиомиопатией неясной этиологии (дифференциальный диагноз между ишемической и неишемической кардиомиопатией).

Нецелесообразно проводить исследование коронарного кальция у пациентов молодого возраста без отягощённой наследственности или наличия множественных факторов риска (кальцификацию коронарных артерий в молодом возрасте встречают редко, поэтому отсутствие кальциноза не может исключить наличие коронарной болезни), у пациентов преклонного возраста (результаты исследования редко влияют на тактику лечения) и у лиц с подтверждённым диагнозом ИБС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МСКТ И ЭЛТ

Абсолютных противопоказаний к проведению исследования нет. Относительные противопоказания включают в себя:

■беременность;

■наличие факторов, делающих по какой-либо причине невозможным сохранение неподвижности во время исследования и задержку дыхания в течение 15–30 с;

■избыточная масса тела, превышающая максимально допустимую нагрузку на стол томографа для данной модели.

При проведении контрастной КТ-ангиографии дополнительными противопоказаниями служат:

■гиперчувствительность к контрастному препарату;

■почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 1,5 мг/дл);

■застойная сердечная недостаточность;

■анамнестические указания на тромбоэмболические осложнения;

■множественная миелома;

■гипертиреоз;

■феохромоцитома;

■фибрилляция предсердий.

Эффективная доза при проведении ЭЛТ составляет 1,0–1,3 мЗв (при КТангиографии 1,5–2,0 мЗв), при проведении МСКТ 1,5–6,2 мЗв (при КТангиографии 6,7–13,0 мЗв).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программное обеспечение томографа позволяет определять как площадь, так и плотность кальцифицированных участков стенки коронарной артерии. Согласно стандартизованной количественной системе измерений коронарного кальциноза, основанной на коэффициенте рентгеновского

Методы диагностики в амбулаторной кардиологии ■ 73

поглощения и площади кальцинатов, количество коронарного кальция выражается в безразмерных единицах индекса обызвествления (кальцификации) коронарных артерий (кальциевый индекс, индекс Агатстона, КИ).

Таблица 27. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от выраженности коронарного кальциноза

Пациентам с КИ выше 400 рекомендуют проведение дальнейшего обследования (нагрузочное тестирование) для стратификации риска и определения тактики лечения.

КОРОНАРНАЯ КТ-АНГИОГРАФИЯ

Коронарную КТ-ангиографию используют для уточнения показаний к проведению инвазивной коронарной ангиографии у пациентов с низкой вероятностью хирургического вмешательства на коронарных сосудах и для неинвазивной оценки проходимости шунтов после операции коронарного шунтирования.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний ■ 75

■пациенты без клинических проявлений, но имеющие высокий суммар-

ный риск ССЗ атеросклеротического генеза (риск смертельного исхода от ССЗ в течение 10 лет ≥5%);

■пациенты с сахарным диабетом обоих типов.

К указанной группе относят также лиц с одним из двух перечисленных ниже факторов риска:

■уровень общего холестерина ≥8,0 ммоль/л или холестерина ЛПНП ≥6,0 ммоль/л;

■АД ≥180/110 мм рт.ст.

При этих состояниях опасность развития ССЗ повышается, независимо от других факторов риска.

Воценке сердечно-сосудистого риска нуждаются также близкие родственники больных с сердечно-сосудистой патологией, развившейся в молодом возрасте, и всех представителей группы высокого риска.

Оценка суммарного риска у лиц, не имеющих симптомов сердечно-сосудис- тых заболеваний

С целью оценки суммарного риска ССЗ у человека, не имеющего соответствующей симптоматики, предложено несколько моделей. В России рекомендуют использовать шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), разработанную экспертами Европейского общества кардиологов (см. форзац). Шкала позволяет оценить вероятность смерти от ССЗ в течение 10 лет. В ней учитывают следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин (инструкция по использованию

шкалы — см. форзац). К категории высокого риска относят пациентов, имеющих общий риск ≥5%.

Дополнительные методы выявления пациентов высокого риска

Вдополнение к оценке суммарного риска по шкале SCORE у пациентов, не имеющих соответствующей симптоматики, применяют ряд инструментальных методик регистрации факторов, определяющих неблагоприятный прогноз. ЭКГ и эхокардиография позволяют выявить гипертрофию левого желудочка. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, которую измеряют с помощью ультразвука, позволяет оценить степень тяжести атеросклеротического поражения артерий. Кальциноз коронарных артерий, выявляемый при мультиспиральной или электронно-лучевой компьютерной томографии (см. раздел Диагностика), также относят к показателям выраженности атеросклероза.

Тактика снижения сердечно-сосудистого риска

Эффективные меры по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни одинаково необходимы как лицам, входящим в группу высокого риска, но без клиники ССЗ, так и больным с ССЗ. Чтобы повысить эффективность этих мероприятий, необходимо следовать определённым рекомендациям.

■ Будьте союзниками с пациентом в достижении поставленных целей. ■ Добивайтесь выполнения рекомендаций по изменению стиля жизни.

■ Пациент должен осознавать взаимосвязь между стилем жизни и забо-

леванием.

■Помогите пациенту преодолеть барьеры, мешающие устранению факторов риска.

■Разработайте индивидуальный план по изменению стиля жизни.

76■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

■Используйте различные подходы для формирования мотивации у пациента изменить стиль жизни.

■Контролируйте процесс устранения факторов риска, регулярно контактируя с пациентом.

■При необходимости привлекайте других специалистов.

Отказ от курения

Всем курильщикам необходим отказ от этой зависимости. Помощь пациенту должна включать следующие элементы:

■постоянно проводите работу по выявлению курильщиков;

■определите степень зависимости человека от курения и его желания бросить курить;

■настоятельно рекомендуйте всем курильщикам бросить курить;

■тактика отказа от курения может включать поведенческие методики, терапию препаратами, содержащими никотин, и другими лекарственными средствами;

■составьте для пациента расписание последующих визитов к врачу.

Изменение рациона питания

Диетические рекомендации должны стать составной частью общей про-

граммы по снижению сердечно-сосудистого риска. Консультация диетолога показана больным с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом и гиперхолестеринемией.

Общие рекомендации по диете:

■пища должна быть разнообразной, потребление энергии должно быть скорректировано для поддержания идеальной массы тела;

■увеличить потребление следующих продуктов: овощей и фруктов, продуктов из цельного зерна (включая хлеб), молочных продуктов с пониженным содержанием жира, рыбы и постного мяса;

■жирная рыба и омега-3 жирные кислоты обладают особенно выраженными защитными свойствами;

■общее потребление жира не должно превышать 30% от общей калорийности; потребление насыщенных жиров не должно превышать 1/3 от общего количества жиров. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут;

■при соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными

и полиненасыщенными жирами, содержащимися в овощах и морепродуктах.

Увеличение физической активности

Всем пациентам, которые страдают ССЗ, и представителям группы высокого риска рекомендуют увеличение физической активности под контролем врача. Целевой уровень нагрузок — не менее получаса физических упражнений каждый или почти каждый день. Благоприятным, но менее выраженным, эффектом обладает и меньшая нагрузка.

Физическая нагрузка здорового человека должна приносить ему приятные эмоции и ощущения, органично вписываться в привычный стиль жизни (30–45 мин 4–5 раз в неделю при ЧСС 60–75% от максимальной). Больным, страдающим ССЗ, подбирают физическую нагрузку с учётом результатов нагрузочной пробы.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний ■ 77

Небольшой избыток массы тела и ожирение

Пациентам с ожирением (индекс массы тела [отношение массы тела к росту в квадрате, м/м2] ≥30 кг/м2), лицам с небольшим избытком массы тела (индекс массы тела ≥25 кг/м2, но <30 кг/м2), а также страдающим абдоминальным ожирением (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) настоятельно рекомендуют похудеть. Успех в борьбе с лишним весом во многом зависит от степени мотивации самого человека.

Воздействие на другие факторы риска у лиц, не страдающих ССЗ, но относящихся к группе высокого риска

Артериальная гипертензия (см. также раздел Артериальная гипертензия)

Решение вопроса о начале антигипертензивной терапии нужно основывать не только на результатах измерения АД, но и на оценке суммарного риска ССЗ, а также учитывать возможное поражение органов-ми- шеней. Медикаментозную терапию назначают без промедления, когда систолическое АД составляет 180 мм рт.ст. или более, а диастолическое — 110 мм рт.ст. или более. В данном случае оценку суммарного риска ССЗ во внимание не принимают.

Тактика ведения бессимптомных пациентов, имеющих повышенное АД, представлена на рис. 4.

В большинстве случаев пациенты с систолическим АД <140 мм рт.ст. и/или диастолическим АД <90 мм рт.ст. не нуждаются в назначении антигипертензивной терапии. В то же время у пациентов, имеющих высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, и страдающих сахарным диабетом при снижении АД <140 и 90 мм рт.ст. достигается дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Тактика ведения пациентов с АГ подробно представлена в разделе Артериальная гипертензия.

Дислипидемия

Общий холестерин плазмы должен быть ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), холестерин ЛПНП должен быть ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). У пациентов с диабетом нужно стремиться к более низким уровням общего холестерина (<4,5 ммоль/л, или 175 мг/дл) и холестерина ЛПНП (<2,5 ммоль/л, или 100 мг/дл).

Для триглицеридов и холестерина ЛПВП не разработаны целевые уровни, но эти показатели применяют как маркеры сердечно-сосудистого риска. При уровне холестерина ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин, а также уровне триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) риск сердечно-сосудистой патологии повышается.

У лиц с высоким риском ССЗ в отсутствие симптоматики, у которых исходные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП приближаются соответственно к 5,0 и 3,0 ммоль/л, дальнейшее снижение риска достигается назначением гиполипидемических препаратов в средних дозах. Цель состоит в достижении уровня общего холестерина <4,5 ммоль/л и холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л.

Тактика ведения пациентов с дислипидемией без клинических проявлений ССЗ представлена на рис. 5.

Первоначально определяют суммарный риск ССЗ. Если риск наступления смертельного исхода от ССЗ в течение 10 лет не превышает 5%,