6 курс / Кардиология / Руководство_по_амбулаторно_поликлинической_кардиологии

88 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Измерение АД в кабинете врача

Приборы для измерения АД врачом

Ртутный сфигмоманометр остаётся эталонным прибором для измерения АД по Короткову и его продолжают использовать в ряде стран, несмотря на токсичность ртути. Анероидный сфигмоманометр, широко распространённый в России, обеспечивает необходимую точность измерения АД только в случае регулярной (не реже 1 раза в 6 мес) проверки и калибровки. Альтернатива ртутным и анероидным сфигмоманометрам — профессиональные автоматические приборы для измерения АД, обеспечивающие высокую точность измерения, хранение данных и исключающие ошибки в измерении, связанные с врачом (например, тенденцию к округлению цифр). Ограничивает применение профессиональных автоматических приборов их высокая стоимость.

Правила измерения АД

■Дайте пациенту спокойно посидеть в течение нескольких минут.

■Используйте сертифицированные приборы.

■Проводите по меньшей мере 2 измерения с интервалом 1–2 мин.

■Используйте стандартную манжету (12–13 на 35 см), при необходимости — манжету большого диаметра.

■Поместите манжету на уровне сердца.

■Спускайте воздух из манжеты медленно (2 мм рт.ст. в секунду).

■У пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом измеряйте так-

же АД в положении стоя.

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД имеет ряд преимуществ перед традиционным измерением, когда его проводит врач: даёт информацию о профиле АД вне медицинского учреждения в течение суток, позволяет оценить влияние повседневной активности больного на АД, а также выявить пациентов с недостаточным снижением АД ночью.

Когда следует проводить суточное мониторирование АД?

Определённые показания:

■подозрение на «гипертонию белого халата»;

■подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ;

■подозрение на ночную АГ;

■определение степени ночного снижения АД;

■рефрактерная АГ;

■АГ при беременности.

Возможные показания:

■пожилой возраст;

■подбор антигипертензивной терапии;

■сахарный диабет 1 типа;

■оценка симптомов ортостатической гипотонии.

Кому проводить повторное суточное мониторирование АД?

■У пациентов с «гипертонией белого халата» желательно подтверждение диагноза через 3–6 мес с помощью повторного суточного мониторирования АД.

■При доказанной «гипертонии белого халата» и низком риске суточное мониторирование АД следует проводить каждые 2 года.

Артериальная гипертензия ■ 89

■ Частота суточного мониторирования АД для контроля антигипертензивной терапии зависит от тяжести АГ и ответа на лечение.

Домашнее измерение АД

Домашнее измерение (или самостоятельное измерение пациентом) АД даёт дополнительную информацию врачу и может улучшить приверженность к лечению у пациентов с АГ. Домашнее измерение АД нужно проводить с помощью точных приборов (желательно автоматических), врач должен объяснить пациенту процедуру самостоятельного измерения АД и осуществлять регулярный контроль.

Правила домашнего измерения АД.

■Измерение АД следует проводить после нескольких минут отдыха.

■Предпочтительно использование приборов с манжетой на плечо (а не на запястье).

■Желательно использовать прибор, запоминающий результаты измерений.

■В начале лечения или в процессе установления диагноза АГ необходимо проводить два измерения утром и два вечером каждый день в течение недели.

■При длительном наблюдении измерения АД нужно проводить в течение недели 1 раз в 3 мес.

Нормы АД отличаются при разных методах измерения (табл. 33).

Таблица 33. Референтные показатели для разных методов измерения АД

Что такое «гипертония белого халата» (изолированная офисная гипертония)?

■При измерении в кабинете врача АД стойко повышено (≥140 и 90 мм рт.ст.).

■Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее

АД в пределах нормы (среднесуточное <125 и 80 мм рт.ст, домашнее <135 и 85 мм рт.ст.).

У пациентов с «гипертонией белого халата» сердечно-сосудистый риск ниже, чем у больных со стойким повышением АД по данным суточного или домашнего измерения. Однако необходимо динамическое наблюдение этой группы пациентов.

Что такое амбулаторная (скрытая) гипертония?

■При измерении в кабинете врача АД в пределах нормы.

■Амбулаторное (по данным суточного мониторирования) или домашнее АД стойко повышено.

Сбор анамнеза

■Выяснить длительность и степень повышения АД в прошлом.

■Факторы риска:

наличие АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета у близких родственников;

курение;

90■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

уровень физической активности;

особенности рациона питания.

■Симптомы поражения органов-мишеней:

головной мозг и глаза: головная боль, головокружения, нарушения зрения, нарушения чувствительности и движений;

сердце: сердцебиение, боль в груди, одышка, отёки нижних конечностей;

почки: жажда, полиурия, гематурия;

периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

■Предшествующая антигипертензивная терапия (препараты, дозы, эффективность).

Физикальное исследование

■Признаки поражения органов-мишеней (головной мозг, сетчатка, сердце, периферические артерии):

головной мозг: шумы при аускультации сонных артерий, нарушения чувствительности и движений;

сердце: локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, желудочковый галоп, хрипы в лёгких, отёки;

периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, кожные ишемические нарушения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные тесты.

■Биохимический анализ крови (глюкоза натощак, общий холестерин и холестерин ЛВП; триглицериды; креатинин, мочевая кислота и калий сыворотки).

■Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит).

■Анализ мочи (тест-полоска и исследование осадка).

■ЭКГ.

Рекомендуемые дополнительные тесты.

■Эхокардиография.

■Ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий.

■Глюкоза плазмы после еды (если уровень глюкозы натощак превышает 6,1 ммоль/л).

■С-реактивный белок (высокочувствительный).

■Микроальбуминурия (особенно важно при диабете).

■Количественная оценка протеинурии (при положительном качественном тесте).

■Исследование глазного дна (при тяжёлой АГ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую АГ). Чтобы заподозрить вторичную АГ, врач должен ориентироваться на данные анамнеза и физикального исследования. При подозрении на вторичную АГ пациента необходимо направить в специализированное учреждение, где будет проведён дальнейший дифференциально-диагностический поиск.

Артериальная гипертензия ■ 91

■Данные анамнеза, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) АГ:

случаи поликистоза почек у близких родственников;

болезни почек, инфекции мочевыводящих путей, гематурия, злоупотребление анальгетиками (болезни паренхимы почек);

приём препаратов: оральные контрацептивы, карбеноксолон, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюкокортикоиды, НПВП, эпоэтин альфа, циклоспорин;

приступы потливости, головной боли, тревожности, сердцебиений (феохромоцитома);

приступы мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

■Признаки, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) АГ:

внешний вид, характерный для синдрома Кушинга;

кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);

пальпируемые увеличенные почки (поликистоз);

шум в проекции почечных артерий (реноваскулярная АГ);

сердечный шум или шум в прекардиальной области (болезни аорты или коарктация аорты);

сниженный и замедленный пульс на бедренных артериях и низкое АД при измерении на ногах (коарктация аорты).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показания для направления в кардиологический диспансер или консуль- тативно-диагностический центр.

■Подозрение на вторичную (симптоматическую) АГ:

любые указания в анамнезе или физикальные признаки, позволяющие предположить вторичный характер АГ;

молодой возраст (появление АГ до 20 лет, необходимость медикаментозной терапии в возрасте до 30 лет);

повышение креатинина сыворотки, протеинурия или гематурия;

внезапное начало или ухудшение течения АГ.

■Трудности антигипертензивной терапии:

непереносимость нескольких лекарственных препаратов;

наличие противопоказаний к назначению нескольких классов препаратов;

плохая приверженность к лечению.

■Особые ситуации:

АГ при беременности;

подозрение на «гипертонию белого халата».

Лечение

Решение о назначении антигипертензивной терапии необходимо принимать на основании двух критериев:

■уровня общего сердечно-сосудистого риска;

■уровня систолического и диастолического АД.

Показания к назначению медикаментозной терапии представлены в табл. 34; алгоритмы действий при высоком нормальном АД, АГ 1–2 степени и АГ 3 степени представлены на рис. 6.

94 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

■Максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска.

■Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения, дислипидемии, диабета и др.) и лечение ассоциированных клинических состояний в дополнение к терапии повышенного АД.

■Снижение как систолического, так и диастолического АД до 140 и 90 мм рт.ст. и ниже при хорошей переносимости.

■У больных диабетом целевые уровни АД — 130 и 80 мм рт.ст.

■Достижение уровня систолического АД ниже 140 мм рт.ст. может быть затруднительным у пожилых пациентов.

Терапия, направленная на снижение АД, уменьшает:

■сердечно-сосудистую и общую смертность;

■частоту инсульта;

■частоту коронарных событий.

Эти преимущества доказаны у больных систоло-диастолической АГ и у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ.

Следующие классы антигипертензивных препаратов продемонстрировали положительное влияние на прогноз в плацебо-контролируемых исследованиях:

■диуретики;

■β-блокаторы;

■антагонисты кальция;

■ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);

■блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы АГ.

■Частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

■гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;

■гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;

■осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отёк лёгких.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Модификация образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни необходимо рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным и высоким нормальным АД (см. табл. 30) с дополнительными факторами риска, а также больным, требующим медикаментозной терапии.

Цель мероприятий по изменению образа жизни — снижение АД и контроль других факторов риска.

Следующие мероприятия по изменению образа жизни снижают сердеч- но-сосудистый риск:

■отказ от курения;

■снижение веса;

96 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии

Рис. 8. Комбинации антигипертензивных препаратов. Сплошные линии — рациональные комбинации, пунктирные — нежелательные комбинации. В рамках — классы препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз.

стоимость терапии (но не в ущерб индивидуальной эффективности и переносимости);

ПОМ, клинически значимые сердечно-сосудистые или почечные заболевания или диабет;

предпочтения пациента.

■Назначайте длительно действующие препараты или лекарственные формы, обеспечивающие антигипертензивную эффективность в течение 24 ч при приёме 1 раз в день.

■Врач должен назначать препарат конкретному пациенту, принимая во внимание все факторы и учитывая предпочтения пациента. Специфические показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов представлены в табл. 35.

■Переносимость лечения служит весьма важным фактором приверженности к лечению. Необходимо каждый раз спрашивать пациента о побочных эффектах терапии и при необходимости изменять назначения.

Таблица 35. Показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных препаратов